ביטוח בריאות: הכיסויים שכדאי להכיר

אין לדעת מתי בחיים תפגוש אתכם סיטואציה רפואית מורכבת, כזו שהייתם רוצים שהטיפול בה יהיה יעיל ומהיר מזה שתוכלו לקבל במערכת הבריאות הציבורית. ביטוח בריאות פרטי בא לתת מענה לצרכים הללו, כמו גם להשתתף בתשלום על טיפולים מסוימים, לספק מימון לתרופות שאינן בסל הבריאות ועוד.

קופות החולים השונות מציעות שירותי בריאות משלימים (שב"ן – שירותי בריאות נוספים), אותן ניתן לרכוש והן מכסות או משתתפות בעלויות ניתוחים, שירותים אמבולטוריים, תרופות ועוד. האופציה של ביטוח פרטי גם למי שיש לו ביטוח משלים של קופת החולים היא אפשרית ואף מומלצת, בעיקר בשל הכיסויים הנרחבים שמעניק הביטוח הפרטי, ובמאמר זה נפרט על הבולטים שבהם, בהתייחס לשלוש קבוצות גיל בולטות: ילדים, מבוגרים וקשישים.

כיסויים המתאימים לילדים

אתם רוצים בשבילם את הטוב ביותר, משקיעים בהם את מיטב המשאבים שלכם ודואגים שהם יהיו בריאים ומאושרים – מכאן שזה מובן מאליו שתרצו עבורם גם כיסוי ביטוחי מקיף הרלוונטי לגילם וטיפול רפואי טוב ומהיר בעת הצורך.
ביטוח פרטי לילדים יכול לחסוך לכם הוצאות כבדות במיוחד במקרים רפואיים מסוימים, וישתתף או יכסה עלויות טיפולים הקשורות לנושאים התפתחותיים, בעיות רגשיות, טיפולים אלטרנטיביים ואף בעיות הקשורות לעודף משקל.

דוגמאות לטיפולים אותם מכסה ביטוח פרטי לילדים:

1. התפתחות הילד – ריפוי בעיסוק, טיפול על ידי קלינאית תקשורת, טיפול בתנועה, טיפול באמנות, הוראה מתקנת, שחייה טיפולית, רכיבה טיפולית או טיפול באמצעות בעלי חיים. רוב בעיות ההתפתחות הללו מאובחנות קודם כל על ידי הרופא המטפל ונוירולוג.
2. אבחון תוך מספר ימים של הפרעות קשב
3. אבחון תוך מספר ימים של לקויות למידה
4. ייעוץ וטיפול בבעיות הרטבה
5. אבחון וטיפול בבעיות שינה
6. ביקור במרפאות חירום
7. הדרכות הורים
8. שירות רפואה משלימה, לרבות דיקור וחדרי מלח
9. בדיקות שמיעה ובדיקות ראייה

חשוב לציין כי ילדים מעל גיל 3 הלומדים בגן זכאים לביטוח תאונות אישיות לתלמידים. הביטוח מכסה נזקים מתאונות, בין שהתרחשו בין כתלי המוסד החינוכי ובין שלא, בכל ימות השנה ובכל שעה. התלמידים זכאים לפיצוי כספי על מקרים המפורטים בפוליסה, אך חשוב לדעת שישנם מקרים שלא כלולים בה כמו פגיעות מתאונות דרכים. ישנם הורים שיסתפקו בביטוח ילדים או בביטוח המשלים של קופת החולים, אך כאמור, הם לא יכסו את כל עלויות הטיפולים של כל הנזקים והפגיעות שעלולים להיגרם לילדים שלהם.

כיסויים המתאימים למבוגרים

אם אתם לא שייכים לקבוצת הגיל השלישי ומתלבטים האם לרכוש ביטוח בריאות פרטי עבורכם, כדאי שתכירו את הכיסויים שיכולים להיות רלוונטיים עבורכם. ישנן חבילות רבות והרחבות לפוליסות, איתן תוכלו "לשחק" ולהתאים לפי הצרכים האישיים שלכם.

כיסויים בולטים הרלוונטיים למבוגרים:

1. רופא עד הבית - שירות של רופא המגיע עד הבית תוך מספר שעות מהרגע שפתחתם פנייה
2. זמינות גבוהה לבדיקות אבחון – בדיקות כמו MRI או CT וכן בדיקות אחרות, מבלי לחכות שבועות ארוכים לתור פנוי
3. כיסוי לבדיקות לקראת או בתקופת ההריון – סקירות עובר, חוות דעת רפואיות, השתתפות בטיפולי IVF ועוד
4. החזר הוצאות ניתוח – כיסוי להוצאות ניתוח פרטי בארץ וכן התייעצות עם רופא מומחה באותו הנושא
5. כיסוי השתלות - השתתפות מלאה בעלויות השתלות מסוימות, טיפולים שנעשים בחו"ל, קצבה חודשית לאחר ההשתלה ועוד
6. טיפולים אלטרנטיביים – כיסוי לטיפולים מעולמות הרפואה המשלימה כמו דיקור, נטורופתיה, שיאצו, רפלקסולוגיה ועוד

כיסויים המתאימים לגיל השלישי

הגיל השלישי מתאפיין בבעיות רפואיות שונות, מי יותר ומי פחות, כפועל יוצא של "עייפות החומר", כלומר – הזדקנות. בדומה לכיסויים בפוליסות הביטוח הפרטי של גילאים צעירים יותר, גם בני הגיל השלישי ייהנו מהתייעצויות עם רופאים מומחים, רופא עד הבית, זמינות גבוהה לבדיקות ועוד.

חשוב לדעת כי גובה התשלום על ביטוחי הבריאות נקבע תוך התחשבות במצבו הבריאותי והגיל של המבוטח, לכן ביטוח בריאות לקשישים יעלה יותר, גם אם מדובר באדם בריא למדי.

כיסויים בולטים הרלוונטיים לקשישים:

1. כיסוי ביטוחי במקרה של מחלות קשות או מצבים רפואיים קשים – מחלות אלו רלוונטיות בעיקר בזקנה, אם כי לא רק, והן כוללות פרקינסון, התקף לב, שבץ מוחי, סרטן, תרדמת ועוד
2. השתתפות בעלויות ניתוחים פרטיים
3. כיסוי לתרופות שאינן בסל – במציאות בה לא כל התרופות, אפילו לא אלה המוגדרות כמצילות חיים, נכנסו לסל הבריאות, רבים מוצאים את עצמם מקוששים תרומות לתרופות יקרות. ביטוח פרטי יכול לכסות עלויות אלה.

ביטוח סיעודי לגיל השלישי

אחת מתוספות הביטוח העיקריות בגיל השלישי היא פוליסת הביטוח הסיעודי. מאחר שקשישים רבים זקוקים או יזדקקו בשלב מסוים לסיוע בתפקוד היומיומי (יש מי שייעזרו במטפל סיעודי או יעברו לגור במסגרות דיור ייעודיות), התאמה של שירותי הבריאות היא כדאית מאוד. ביטוח סיעודי ניתן לעשות דרך אחד משלושת המסלולים הקיימים: דרך קופות החולים, דרך הביטוח הלאומי ודרך חברות ביטוח פרטיות.

ביטוח סיעודי פרטי ידרוש מבני הגיל השלישי לשלם לחברת הביטוח מדי חודש עבור הפרמיה, תמורת השתתפות של חברת הביטוח בעלויות הטיפול בו ברגע שיהפוך להיות סיעודי. במקרה כזה, חברת הביטוח תישא בנטל הכלכלי של הטיפול בקשיש הסיעודי, שבמקרים רבים יידרש לטיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל הבריאות הציבורי.

האם נכון להסתפק בכיסויי הביטוח של קופות החולים?

כאמור, ניתן לבחור בכיסויים המשלימים אותן מציעות קופות החולים השונות בכל הקשור לביטוח הבריאות. פוליסות אלה יעלו פחות, וכן יספקו שירותי בריאות חשובים הכוללים בין השאר שירותי אשפוז, החזר על התייעצויות אצל רופא מומחה, בדיקות במהלך ההריון ואף השתתפות בעלויות תרופות שלא נמצאות בסל הבריאות.

אם כן, מדוע יש מי שבוחרים לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים? הסיבה נעוצה ביכולת הכלכלית וכן ברוב השירותים והכיסויים שמעניק הביטוח הפרטי. מי שיכול להרשות לעצמו, או שמצבו הבריאותי מצריך בדיקות וטיפולים רבים, יעדיף פוליסה שמעניקה זמינות גבוהה הרבה יותר מזו שקופות החולים, על שירותי הבריאות המשלימים שלהן, יוכלו להציע. נוסף על זמינות, ביטוחי הבריאות הפרטיים יבטיחו כיסויים עבור טיפולים יקרים או מורכבים יותר, בארץ ובחו"ל, ויממנו בדיקות רפואיות אותן קופות החולים לא מממנות, או מממנות באופן חלקי בלבד.

לסיכום, סיטואציות רפואיות מורכבות, מיוחדות או יקרות יכולות לפגוש אתכם בכל שלב בחיים, בין שבילדות המוקדמת ובין שבשלהי חייכם. קופות החולים ושירותי הבריאות הנוספים שהן מציעות יכולים לתת מענה למקרים רבים, אך אם אתם רוצים להיות בטוחים שיש לכם את הכיסוי המרבי לכל מקרה רפואי שלא יבוא, או שמצבכם הבריאותי מחייב אתכם לקבל טיפולים רפואיים, בדיקות וכדומה – מומלץ שתשקלו את האופציה הפרטית.

כמובן שגם לשיקול הכלכלי יש משקל בהחלטה על רכישת ביטוח בריאות פרטי, מאחר שפוליסות בחברות הביטוח הפרטיות יעלו לכם יותר. עם זאת, לעתים ההשקעה משתלמת, והבחירה בביטוח בריאות פרטי, בכל גיל, יכולה לעשות את ההבדל בטיפול הרפואי שתקבלו.



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר