מה לבדוק בעת רכישת ביטוח בריאות פרטי?

תפיסת היסוד בעולם המערבי היא שבריאות היא אחת מזכויות היסוד הבסיסיות של האזרח ולכן המדינה אחראית לספק זאת. בשלושים השנים האחרונות מתמודד כל העולם המערבי יחד עם ישראל עם עלייה מתמדת בעלות שירותי הבריאות, שהיא גבוהה מהצמיחה הכלכלית במדינה מה שמקשה על המדינה לממן שירותי בריאות אלו. היחס בין היקף ורמת השירותים הציבוריים לבין היכולת לספק אותם נמצא בירידה מתמשכת. לפיכך, נבחנת כל הזמן שאלת היקף ועדכון סל הבריאות אותו צריכה המדינה לתת. די לנו לעקוב אחרי ההוצאה הלאומית לבריאות ולהיווכח, כי מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1995, חלה ירידה באחוז ההוצאה הממשלתית על בריאות ועלייה בהוצאה הפרטית.

סל הבריאות אינו נותן מענה מספק לצרכים מיוחדים

סל הבריאות הינו סל רחב וראוי אך אינו נותן מענה מספק לצרכים מיוחדים, כדוגמת מחלות קשות והזדקקות לתרופות יקרות שאינן כלולות בסל. במקרים אלו, גם הביטוח הרפואי המשלים בקופות החולים, אינו נותן מענה מספק, היכול לשפר באופן משמעותי את הסיכוי להציל את החיים בעת הצורך. כאן נכנס הצורך בביטוח בריאות פרטי.

למידע נוסף בנושא ביטוח בריאות ועוד, היכנסו לפורומים:
פורום ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי
פורום רשלנות רפואית
פורום זכויות רפואיות
פורום זכויות נשים בהריון, זכויות לאחר לידה
פורום תאונת עבודה, רפואה תעסוקתית

על ביטוח בריאות פרטי:

"ביטוח בריאות פרטי מקנה למבוטח הגנה בעת קטסטרופות רפואיות ויכולת מימון שירותים פרטיים, בזמינות גבוהה, בארץ ובחו"ל באמצעות חוזה ביטוח מחייב מבלי שלחברת הביטוח תהא יכולת לשנותו או לבטלו" מציינת רחל אידלסון, מנכ"ל קבוצת אסיא מדיקל - מרכזים רפואיים לכירורגיה. מדובר ביתרון משמעותי על רקע פריחת הרפואה הפרטית בשנים האחרונות, הכוללת מודלים חדשניים, כגון: מרפאות מומחים פרטיות העובדות כצוות על פי המודל האמריקאי של Group Practice. מודל זה מאפשר למבוטחים של ביטוח בריאות פרטי מערך שלם של ייעוץ וטיפול עם המומחים הבכירים ביותר בישראל מתחומים משלימים, העובדים כגוף אחד תחת קורת גג אחת וחוסכת למבוטח טרטור מרופא לרופא וציפייה מורטת עצבים לקבלת תמונה מלאה על מצבם הרפואי.

מה הערך המוסף של ביטוח פרטי, לעומת ביטוחי השב"ן בקופות?

אנשים המעוניינים בשירותים נוספים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה, יכולים לרכוש אותם בנפרד. אחת הדרכים העומדות לרכישת שירותים נוספים היא באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן), שמציעות קופות החולים. שירותים אלה ניתנים על פי אישורו של שר הבריאות, וכוללים שירותים רפואיים כגון: השתתפות ברכישת אביזרים שונים (מדרסים, משקפיים וכו'), בחירת מנתח, רפואה משלימה קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בדיקות הריון, ייעוץ דיאטני ועוד.

כיסויים אלה, מיטיבים את מצבו של החבר ביחס לזכויותיו בסל הבריאות, אך אין בהם מענה מספק לקטסטרופות רפואיות ו/או למצבים רפואיים בהם נדרשת זמינות באפשרויות בחירה של השירותים הרפואיים. כאן נכנסות חברות הביטוח, שמספקות רובד נוסף לסל הבסיסי ולשב"ן במסגרת ביטוח בריאות פרטי.

פרדי רוזנפלד, ראש חטיבת הבריאות בקבוצת הראל מציין כי ביטוח בריאות פרטי מספק למבוטח מימון לשירותי בריאות שונים ולקטסטרופות רפואיות. ביטוח בריאות פרטי מאפשר למבוטח לבחור מנתח ובית חולים בארץ ובחו"ל מתוך רשימות הסכמים נרחבות מאוד וללא השתתפות עצמית. הביטוח הפרטי מבטיח כיסוי רחב לתרופות שאינן בסל הבריאות וביצוע השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל תוך דאגה מתמדת לצורך של הלקוח בין אם מדובר על הטסתו לחו"ל או הבאת מומחים מרחבי העולם לארץ כשהתנאי היחיד לביצוע ההשתלה בחו"ל הוא הצורך בהשתלה.

"הכיסויים הניתנים במסגרת ביטוח בריאות פרטי הינם לעתים כיסויים מוספים, שאינם קיימים בקופת חולים, כגון ביטוח סיעודי, כיסויים חליפיים לאלו שבקופת חולים כגון בחירת מנתח, או כיסויים מרחיבים של הזכויות בקופת החולים", מציינת רחל אידלסון. "ביטוח בריאות פרטי נמכר הן כביטוח פרט - למבוטחים בודדים והן כביטוח קבוצתי, דרך מקום העבודה או לחברי ארגונים שונים. פעילות החברות נמצאת תחת פיקוחו של המפקח על הביטוח, במשרד האוצר ומוסדרת באמצעות חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים וחוק חוזה הביטוח, השומרים על זכויות המבוטח מתוך דאגה לאינטרס הציבורי והפרטי גם יחד".

כאשר עושים ביטוח בריאות פרטי, בשונה מביטוחים אחרים, חשוב לעשות זאת עם חברה שלא רק מממנת את הטיפול אלא עם חברה שיש לה את היכולת ללוות את המבוטח ומשפחתו לכל אורך הדרך במיוחד באירועי קטסטרופות, מציין פרדי רוזנפלד.
<@ --- IMG_2 --- @>

איך לעשות "שופינג" בתחום ביטוח בריאות פרטי?

בשוק יש מגוון רחב של פוליסות מסוגים שונים, עם היקף ביטוחים שונה. דבר זה מצריך השוואה ובחינה של התוכנית המבוקשת על מנת לאפשר למבוטח קנייה נכונה, בהתבסס על מדדים שונים, שיאפשרו לו להגיע להחלטה מושכלת ועל מנת לא למצוא את עצמו בפני שוקת שבורה ולגלות ברגע האמת לפני ניתוח, כי דווקא סעיף זה לא נכלל בביטוח הפרטי.

רחל אידלסון, מציינת את ההדגשים המרכזיים שיש לבדוק בעת רכישת ביטוח בריאות פרטי:

ניתוחים פרטיים.

בכיסוי זה יש לבדוק מה אורכה של תקופת ההכשרה, האם קיים כיסוי בגין הוצאות נלוות לביצוע ניתוח, מהי תקרת הכיסוי עבור ביצוע ניתוח בחו"ל ומהו גובה הכיסוי לאביזר מושתל. בנוסף יש לבדוק היטב מהו סוג הפיצוי בגין ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי או במסגרת השב"ן וכמובן את מערכת ההסכמים של החברה עם בתי חולים ורופאים מהשורה הראשונה.

למאמרים נוספים בנושא ביטוח בריאות:
ביטוח בריאות עולה לנו יותר מתמיד
ביטוח בריאות: כך תשיגו הנחה
כל הפרטים על ביטוח בריאות קולקטיבי
פוליסות ביטוח בריאות - איך עובדים עלינו
ביטוח בריאות, זה קטלני

השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.

בכיסוי זה יש לבדוק מהי הגדרת השתלה, מהם תנאי הזכאות בהגדרת טיפול מיוחד בחו"ל, מהי תקרת הכיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל, האם קיים פיצוי למועמד להשתלה, מהי התקרה להטסה רפואית, מהו גובה הפיצוי להשתלה ללא קבלות ומהי גובה הגמלה לאחר השתלה וכן מה לגבי ליווי של בן משפחה. ואולם, הדבר שהכי חשוב לבדוק הוא את ניסיונה של החברה בארגון ניתוחים והשתלות בחו"ל וכן את היקף קשריה של החברה עם בתי חולים ורופאים בחו"ל.

ביטוח תרופות.

בכיסוי זה יש לבדוק: מהי תקרת הכיסוי, מהו גובה השתתפות עצמית,והאם קיים הבדל אצל ספק הסכם, האם קיים כיסוי לתרופות אוף לייבל בגין סרטן בלבד או בגין כל מחלה, האם קיים כיסוי לתרופות יתום, האם קיים כיסוי לתרופה חלופית, האם קיים כיסוי לתרופות במהלך אשפוז וניתוח והאם ניתן פיצוי בגין תרופות הניתנות בשב"ן.

* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר