ביהמ"ש: הכללית תממן תרופה מחוץ לסל

בדיוק ביום בו הוכרז על סל התרופות, נתקבלה החלטה תקדימית בבית המשפט, המחייבת את שירותי בריאות כללית לספק באופן מיידי תרופה שאינה נמצאת בסל התרופות לחולה סרטן מוח.

אילן טיירו, בן 42 תושב גבעת שמואל, נשוי ואב לשלושה ילדים, אובחן לפני כשנה כחולה בסרטן המוח מסוג "גליובלסטומה מולטיפורמה". טיירו טופל בתרופה הרשומה בסל התרופות: "טמודל", אך האפקטיביות שלה נכשלה והגידול הסרטני חזר.

בית המשפט קבע כי בשיקול הדעת של ועדת החריגים של הקופה ובהתנהלותה היו פגמים מהותיים, ודחה את טענת הקופה לפיה התרופה אינה מצילת חיים, וכך אישר לחולה סרטן לקבל את התרופה באופן מיידי.

הרופאים המליצו על טיפול משולב ב"אווסטין" ו"סי.פי.טי 11", שהינן תרופות הרשומות בסל הבריאות לסרטן המעי הגס - טיפול שהביא לתוצאות מרשימות, אך היות שתרופות אלה אינן רשומות בסל לסוג זה של סרטן, סירבה הקופה לממן אותן.

למידע נוסף בנושא היכנסו לפורומים:
פורום זכויות רפואיות
פורום סרטן (אונקולוגיה)
פורום מחלות המעי הגס
פורום סרטן השד
פורום זכויות נשים לאחר לידה

טיפול תרופתי זה, שעלותו 35,000 שקלים לחודש, מומן מתרומות, ומשאזלו התרומות פנה טיירו לועדת החריגים של שירותי בריאות כללית, אולם פנייתו נדחתה בטענה שהטיפול הינו "ניסיוני" ו"אינו מציל חיים".

טיירו לא ויתר, ופנה אל עמותת קרן דולב לצדק רפואי, המייצגת בחינם חולים שזכויותיהם לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי נפגעו, ובאמצעות עו"ד גלעד רוגל, היועץ המשפטי של העמותה, הוגשה תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב.

בתביעה טען טיירו כי לפי התקנון של ועדת החריגים יש לו זכות לקבל את התרופה, וכי ועדת החריגים לא נימקה את סירובה השרירותי. כמו כן טען טיירו כי ההליך בפני הוועדה היה פגום מהותית, עקב שלילת זכותו להיות מיוצג בפניה על ידי עורך דין.

התביעה נתקבלה שלשום (ב'), ונפסק כי היו פגמים מהותיים בשיקול הדעת של ועדת החריגים ובהתנהלותה. בית הדין פסק באופן תקדימי כי יש לחולה זכות להיות מיוצג על ידי עורך דין בפני ועדת החריגים, וכי פגיעה בזכות זו פוסלת את ההליך.

בית הדין דחה את טענת הקופה, לפיה התרופה אינה מצילת חיים, וקבע כי הארכת חיים היא טיעון מספק לאישורה. בנוסף פסק כי משהוכחה יעילותה של התרופה, ומשלא הוכחו על ידי הקופה השלכות רוחב תקציביות למתן התרופה, הרי שיש לאשר אותה ולספקה מיידית.

לכתבות נוספות בנושא:
המדריך הבסיסי לזכויות שלך כחולה
"הכללית מסרבת לממן לי תרופות"
כשליש ממבוטחי הבריאות אינם מבוטחים
הר"י מקימה ועדת סל תרופות חלופית
"הפכתי לנכה בגלל רשלנות רפואית"

"יש בפסק הדין בשורה רצינית ומדובר בתקדים מוחלט בכמה מישורים", טוען עו"ד רוגל. "הפעם האחרונה שחולה כלשהו הצליח לזכות בתביעה נגד קופת חולים, היתה לפני חמש שנים, ומאז כל הניסיונות כשלו.

לראשונה בישראל, חולה דורש להיות מיוצג על ידי עורך דין בפני ועדת החריגים - הרבה אנשים אינם יודעים את זכויותיהם, בעיקר אלו הרפואיות.

בעמותה שלנו אנו עוזרים לאנשים לדעת את זכויותיהם ודואגים לשקיפות של כל התהליך. זו גם הפעם הראשונה שהגיע לבית המשפט נושא תרופת האווסטין והשימוש בה".

בנושא ועדת החריגים מציין רוגל, כי זכות הייצוג על ידי עורך דין היא מאד עקרונית בפסק הדין ומעבר לכך, מדובר בתופעה הרלוונטית לאלפי חולים בארץ. "ועדות החריגים עוסקות בנושאים שונים, ולא רק רפואיים, וזה לא נכון לא לאפשר ייצוג משפטי לחולים.

יש ועדות חריגים שאינן מוכנות להתיר אפילו לחולה להופיע בפניהן, הכללית לפחות איפשרה לטיירי להופיע בפניה, שזה גם טוב, אך הם לא איפשרו לי להופיע בפניהם ולייצג אותו. לעו"ד יש מה לתרום לתקינות התהליך ולהופעה בפני הועדה, יש כללים להתנהלות הליך תקין מול ועדות חריגים".

לסיום מציין רוגל כי זהו מסר מאד חשוב לקופות החולים. "גם אם הכללית תערער לבית המשפט, לא עולה על הדעת ששופט יאפשר לאדם חולה לא לקבל תרופה, בית המשפט הפגין אומץ לב שיפוטי יוצא דופן ואני מקוה שהתרופה תעבוד ותועיל להרבה זמן".

תגובת הכללית: "הכללית מכבדת ולומדת את החלטת ביה"ד לעבודה. עם זאת, נראה כי ההחלטה שגוייה הן בתפיסות היסוד שלה והן בתאור העובדות הרלוונטיות ולפיכך בכוונתנו להגיש ערעור לביה"ד הארצי לעבודה".

לאתר של עמותת קרן דולב לצדק משפטי

* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר