ביטוח בריאות פרטי

צחי שלום,

כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון פועל כך:
1. ניתוח באמצעות נותני שירות שבהסכם עם חברת הביטוח = כיסוי מלא לשכר המנתח, המרדים, ביה"ח.
2. ניתוח באמצעות נותני שירות שלא בהסכם עם חברת הביטוח = החזר כספי עד גובה עלות נותני שירות שבהסכם.
כך או כך, אין צורך להפעיל את תכנית השב"ן שברשותך (ביטוח משלים).

כיסוי משלים שב"ן פועל כך:
1. ניתוח באמצעות נותני שירות שבהסכם עם קופ"ח = השב"ן מעניק כיסוי מלא, בניכוי השתתפות עצמית + הביטוח הפרטי מכסה את היתרה עד גובה נותני שירות שבהסכם עם חברת הביטוח (במרבית המקרים, המבוטח מקבל משני הגופים גם יחד, כיסוי הוצאות מלא).
2. ניתוח באמצעות נותני שירות שאינם בהסכם עם קופ"ח = השב"ן מעניק החזר כספי עד גובה נותני שירות שבהסכם בניכוי ההשתתפות העצמית (בד"כ מדובר בסכום נמוך יחסית להוצאה בפועל) + הביטוח הפרטי מכסה את הייתרה עד גובה עלות נותני שירות שבהסכם עם חברת הביטוח (בחלק מהמקרים, המבוטח עלול להישאר עם חסרון כיס למרות שיש 2 גורמים שמהם הוא זכאי להחזר).

נושא נוסף - זמינות הרופאים.
משום שחברת הביטוח משלמת לרופאים סכום גדול יותר מזה המשולם להם ע"י השב"ן בגין אותו ניתוח, יש לפעמים תופעות של דיפרנציאציה בזמינות תורים.

לרשותך תמיד

לצערי לא בטוח שאני מבין.
בביטוח משלים לשב״ן
במקרה 1 בחרתי רופא של המשלים. את רושמת שהשב״ן נותן
החזר מלא בניכוי השתתפות והפרטי משלים . משלים אבל את מה?
השבן את רושמת נותן החזר מלא אז מה יש להשלים
חוץ מאת ההשתתפות.
האם הכוונה שיש ניתוחים שיעלו 100 שקל והשבן ייתן לי רק 50 ואז הפרטי
משלים?
האם הכוונה שיש ניתוחים שהשבן לא נותן בכלל ואז הכוונה שהפרטי נותן אותם כי הוא
משלים?

מקרה 2. אני מבין שהוא בא כי רשימת הרופאים של
קופח אולי מצומצמת ואני ארצה לקחת רופא אחר?
אבל גם אז נניח רופא אחר זה רופא שעובד עם הפרטי בביטוח מהשקל הראשון
אז השבן נותן את חלקו ( של רופא שלו) ואת רושמת שהפרטי נותן השלמה לרופא שלו
והרי לקחתי רופא שלו אז גם פה אקבל הכל . אם לקחתי רופא שלא שייך לפרטי אז גם
בשקל הראשון במקרה של רופא שלא בהסכם אני לא אקבל את הכל.
2) רשמת שיש עניין של זימון תור האם רשימת הרופאים בין השבן לפרטי לא משמעותית?

תודה רבה!

צחי שלום,

ניתוח המבוצע בבי"ח פרטי באמצעות השב"ן, כרוך בהשתתפות עצמית שנעה בין מאות לאלפי שקלים.
ביטוח פרטי במסלול משלים שב"ן, יחזיר למבוטח את סכום ההשתתפות העצמית.

דוגמה למקרה השני:
מבוטח שיש ברשותו שב"ן + ביטוח פרטי משלים שב"ן
רוצה לעבור ניתוח אצל ד"ר כהן שהוא אינו מנתח הסדר של קופ"ח.
עלות שכר מנתח - 10,000 ש"ח
במקרה כזה, השב"ן יחזיר למבוטח סכום השווה לעלות מנתח שבהסכם בניכוי השתתפות עצמית - לדוגמה - 3,000 ש"ח
וחברת הביטוח תחזיר לו את היתרה ולא יותר משכר מנתח הסכם - לדוגמה - 6,000 ש"ח.
למבוטח יישאר בסופו של יום חסרון כיס של 1,000 ש"ח.

מקווה שהצלחתי לעזור

עזרת מאוד.
מכוון שהעניין של שיפוי במסלול של הקופה ולקבל
פיצוי מהפרטי ( שקל ראשון) כבר לא קיים.

אז איך שאני מבין יש שני גופים להתעסק איתם
ויש מצבים שאני מוציא כסף מהכיס
כפי שתארת אבל אני חוסך בשוטף
סכומים משמעותיים ובסופו של דבר
כן מקבל ניתוח פרטי עם רופא שאני בוחר
כאשר העלות ברובה תוחזר לי אז
מה ההגיון להגיד כדאי תמיד לעשות מהשקל הראשון ?
כלומר אני מתכוון לומר האם כלל האצבע של לכשות
משלים לשבן לא הוא הנכון?
כל זה בהנחה ששאר הדברים זהים ( השתלות חוץ לארץ וכו)
ובזה שתמיד יש לי את האפשרות כן לחזור לשקל הראשון
?
תודה רבה
וסליחה על המשך החקירות

צחי שלום,

שאר הכיסויים בפוליסה זהים.

המעבר ממסלול ניתוחים מעל שב"ן למסלול ניתוחים מהשקל הראשון,
לרוב, יהיה כרוך במתן הצהרת בריאות וחיתום.

מאיה,

האם יש מצב שאצטרף למשלים שבן ובעת כניסת
המלצות הוועדה ( גרמן) המסלול יבוטל ואז הרובד הבא
יהיה חסום לפני אלא רק כרובד קבוצתי ?

תודה

צחי שלום,

איש אינו יודע בשלב זה מה יתממש מכל המלצות הוועדה.
כמו כן, לא סביר שמשרד האוצר יבטל מוצרי פרט קיימים.

לרשותך תמיד