פיצוי מוגדל על אי הפעלת הביטוח - או - מהו "מועד קרות מקרה הביטוח"

דני שלום,
במידה ומדובר בפוליסה פרטית (לא קבוצתית) שנרכשה לפני מועד כניסת התקנות לתוקף,
אזי התקנות אינן חלות עליה כלל ואין חשיבות למועד קרות מקרה הביטוח.

לרשותך תמיד

תודה רבה על תשובתך המהירה!

האמת שזו פוליסה קבוצתית דרך מקום העבודה. לא ציינתי כי לא ידעתי שיש לזה משמעות. אשמח לעזרה לפי הנתון הזה.

הפוליסה שונתה ב1/6 בגלל ההוראה וקיבלנו על זה מכתב. (באופן מוזר לחברה אין עדיין מסמך פוליסה מסודר לתת לנו לעיון).
בתיקון במכתב נאמר שהחל מ1/6 יבוטל הסעיף הנוגע לפיצוי כספי במקרה כזה.
השאלה היא האם לפי הניסוח בפוליסה שהתאריך הקובע הוא יום הקביעה בצורך לניתוח יש מקום שהכללים יהיו אלו של הפוליסה הישנה?

שוב תודה

במקרה כזה, יש לבדוק בתנאי הפוליסה את הגדרת מקרה הביטוח של ניתוח.
אם מקרה הביטוח מוגדר כ"צורך בניתוח" והצורך אירע במהלך תקופת הביטוח הקודמת, יש לדרוש את הפיצוי מחברת הביטוח.
אולם אם מקרה הביטוח מוגדר כ"ביצוע הניתוח" והניתוח בוצע לאחר ה- 1/6, חברת הביטוח לא תוכל לפצות אותך. במקרה כזה, פיצוי מצד חברת הביטוח ייחשב כעבירה על תקנות הפיקוח

אני שמח שאת עונה לי. ממש תודה! העזרה המקצועית הזו חשובה ועוזרת.

אני מצרף את ההגדרה.
הקטע הוא שמצד אחד ההגדרה היא "ביצוע הניתוח" ומצד שני התאריך הקובע הוא לא "תאריך הניתוח" אלא תאריך הצורך. זה ממש מבלבל. אני לא מבין את המשמעות.

אתה בהחלט צודק,

יש כאן סתירה. אתה יכול להסב את תשומת לבה של חברת הביטוח לכך.
תציין בפני החברה שאם תפגשו בבית המשפט, אין צל של ספק שהשופט יפסוק לטובתך...
האם יש בפוליסה יועץ שיכול לסייע לך בתקשורת מול חברת הביטוח?

שלום,

בדקתי ויש יועץ. ניסיתי להתקשר וכל פעם מגיע למוקד שיודע רק לתת לי את המספר של מוקד התביעות בחברת הביטוח...

בינתיים חברת הביטוח הודיע שהתביעה מאושרת (כיסוי ההוצאות בלבד) וללא מרכיב הפיצוי הנוסף.

האם יש משמעות האם אנחנו מערערים על ההחלטה לפני קבלת התשלום או אחריה?

ושוב תודה

אין לכך משמעות, כל עוד אתה לא חותם לחברת הביטוח על כתב סילוק ומוותר על זכותך לתביעת הפיצוי או כל תשלום נוסף

חברת הביטוח מתעקשת שאני לא מבין את הפוליסה נכון. שהתאריך הקובע מצוין כתאריך ההפניה לניתוח רק כדי שמישהו לא יבוא עם הפניה מלפני כניסתו לניתוח וידרוש פיצוי.

אני מתלבט האם לערר, לתבוע בתביעות קטנות או לוותר?
(את התשלום על הניתוח עצמו הם מסכימים לשלם)

ושוב תודה

למעשה אחרי כל הסיפור וההשתתפות של הקופה מסתבר שהויכוח הוא אולי עקרוני אבל מסתכם בכ-1000 שח בלבד.

אני מציעה שתפעל כי שאתה מרגיש.

הרי אתה תובע את חברת הביטוח על מקרה הביטוח, ביצוע הניתוח בתאריך שהוא לאחר שינוי התקנות.
מועד קרות מקרה הביטוח הוא התאריך בו הרופא החליט שיש צורך לבצע ניתוח, חב' הביטוח מציינת כי כל עוד בתק' הביטוח הוחלט לבצע ניתוח - אתה רשאי לתבוע את החברה (המשפט הוא להבהרה כי אם הבעיה הרפואית התגלתה לפני שהחל הביטוח - מקרה הביטוח לא יכוסה).

(עובד מס' שנים בחברות הביטוח, לפני כשנתיים בהראל ואני מכיר את הפוליסה שברשותך.)