שאלה

מאחר וקיים חוק שנקרא - חוק חוזה הביטוח שמגדיר בדיוק מצבים אלה (ראה מטה), אין חשיבות למה שאני או אתה חושבים כפרשנות, אלא אם כן הנושא מגיע לדיון בבית משפט ואז לשופטים ניתנת הזכות לשמוע פרשנות כזו או אחרת ולתת בהתאם את פסק דינם.
הרי לך סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח:
תוצאות של אי-גילוי
(א) ניתנה לשאלה בענין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה :

(1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה ;

(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

אחרי שעשיתי ביטוח סיעודי ודיווחתי בכנות על כל מה שנראה רלוונטי (למזלי - אין לי עדיין בעיות רפואיות), אני עכשיו דואגת מפני שלא דיווחתי על טיפול הורמונלי חליפי (גיל המעבר) - וזאת מפני שלא העליתי על דעתי שזה יחשב "תרופה". (האמת שהרופאה שלי היתה מופתעת כשבכל זאת ביקשתי מכתב לחברת הביטוח - אמרה שלא זוכרת שביקשו מכתב לחברת ביטוח על טיפול הורמונלי חליפי). איך עושים תהליך כזה? - זה "חיתום מחדש"? יפסיקו את הביטוח לתקופת הבדיקה? איך מתיחסות חברות הביטוח למצב כזה?

חברת הביטוח תבדוק לגופו של עניין את המסמכים שתמציאי להם ובהתאם תחליט האם לשנות את הסטאטוס הביטוחי שלך. במידה ואת כבר מבוטחת, החברה לא תפסיק את הביטוח עד גמר הבדיקה.

סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח חל על כל ענפי הביטוח בהם המבוטח חב בחובת גילוי כלפי המבטח טרם קבלתו לביטוח.

אני מניח שאכן אתה צודק ובכל מקרה השופט הוא זה שמפעיל שיקול דעת לצורך הכרעה בתביעה. יחד עם זאת, השאלה היא כיצד ניתן לטעון בכתב תביעה ולהסביר אי ציון עובדת קיומה של מחלה? איזה טיעון לדעתך יכול לתפוס את השופט בדרך שיקבל זאת ויטען שלא הייתה כאן חריגה מחובת הגילוי.

רק אציין עובדה חשובה - המחלה שבגינה חברת הביטוח טוענת לאי גילוי בעת חתימת חוזה ההתקשרות (1998), הייתה בדיעבד בגדר אבחנה שגויה. ולמעשה במהלך 2005 אבחנה זו בוטלה ומקרה הביטוח היה לאחר שהטעות באבחנה השגויה תוקנה.

ועוד ברשותך, האם כאשר המבטח מאשר שני מקרה ביטוח במהלך השנים, הוא יכול לאחר מכן לטעון לאי גילוי. כאשר מדובר באי גילוי של מחלה שאובחנה כאמור כשגויה.

לעניין סעיף 43, כיצד ניתן להסביר שהסעיף חל על כלל הביטוחים שעה שהוא מצוין תחת פרק ב' העוסק בביטוח חיים. בעיקר כאשר מצוין מפורשות שמקרה ביטוח חיים אינו כולל בין היתר מקרה מחלה וכו'.

תודה, שאול

את השאלה הנ"ל עליך להפנות למשפטן ולא אלי, וגם הוא לדעתי לא יוכל לתת לך תשובה כללית כפי שאתה מבקש, אלא יצטרך לקבל פרטים מדוייקים של מקרה ספציפי להתייחסותו, כי להערכתי לכל סוגיה עשויה להיות תשובה שונה.

למבטח קיימת זכות לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח בכל תביעה המוגשת. הוא לא חייב להשתמש בזכות זו בכל מקרה של תביעה ולנהוג על פי שיקוליו הוא מתי כן ומתי לא. לפיכך גם במצב ששני מקרי ביטוח קודמים שולמו למבוטח, אם במקרה תביעה שלישית החליט המבטח לבדוק ומצא שיש אי גילוי, זו זכותו והוא יכול להשתמש בה.