החרגה מצה רפואי קיים

להלן תשובה:

מצב רפואי קודם הוא מערכת של נסיבות רפואיות, אשר אובחנו במבוטח עוד לפני המועד שבו הוא רכש את הביטוח. מצבים אלה יכולים לכלול גם מחלות, תאונות ועוד. כלומר, כל מה שאובחן במבוטח לפני שהוא הצטרף לביטוח באמצעות אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד (שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח), הוא בגדר מצב רפואי קודם. חברות הביטוח צריכות לדעת את מצבם האמיתי של המבוטחים, לפני שהם רוכשים את הביטוח.

מהו סייג בשל מצב רפואי קודם?

סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.

חשוב להדגיש כי במקרים מסוימים, כאשר המבוטח הודיע לחברת הביטוח על מצב רפואי קודם, ואילו חברת הביטוח לא סייגה במפורש את המצב הזה בדף פרטי הביטוח, יחול הביטוח בעת הצורך ללא סייגים וללא מגבלות כלשהן הקשורות למצב הקודם.


בברכה,
עו"ד אייל פייפר

לבנת שלום,
בכדי לענות לשאלתך, נדרשים לי מס' פרטים:
1. האם מדובר בפוליסה אישית או קבוצתית?
2. האם ההצטרפות לפוליסה הייתה כרוכה במתן הצהרת בריאות ובחיתום?
לרשותך תמיד.

שלום,
תודה רבה על התשובות.
מדובר בפוליסה קבוצתית, לא נדרשה הצהרת בריאות.
לגבי חתום אני לא יודעת מה זה.
המצב הרפואי היה שנים קודם, והניתוח הנדרש היה אחרי כמה שנים של ביטוח.
לבנת

לבנת לילה טוב,

המשמעות של הצהרת בריאות הינה מצב שבו המועמד לביטוח ממלא שאלון ובו הוא מצהיר על בעיות רפואיות מהם המבוטח סבל.

בהתאם למשמעות סייג למצב רפואי קודם, באם חברת הביטוח לא דאגה למלא שאלון רפואי, אזי כל בעייה רפואית שהייתה קיימת למבוטח טרם הצטרפתו לביטוח, תהיה מכוסה לאחר תקופת ההמתנה בהתאם לסייג.

לבנת שלום,
כשחברת ביטוח בוחרת לבטח קבוצה ללא הצהרות בריאות,
היא לוקחת על עצמה לבטח את כל הקבוצה כפי שהיא - את כל הבריאים ואת כל החולים שבקבוצה.
חריג מצב רפואי קודם, בא במטרה למנוע ניצול לרעה של הפוליסה
בכך שהוא מונע תביעות מיידיות בגין מחלות קיימות.
חריג מצב רפואי קודם - משמעו, שבמהלך שנת הביטוח הראשונה, המבוטח לא יהא זכאי לקבלת כיסוי ביטוחי בגין מחלות ומצבים רפואיים קיימים.
מחלות ומצבים רפואיים קיימים - פירושם - ליקויים בריאותיים שהיו קיימים ו/או אובחנו במבוטח במהלך החצי שנה שקדמה להצטרפותו לביטוח.

בתום שנה ממועד ההצטרפות לפוליסה הקבוצתית, המבוטח יוכל לתבוע ולקבל כיסוי ביטוחי, גם בגין בעיות רפואיות אשר היו לו טרם הצטרפותו.

לרשותך תמיד