לעו"ד אייל ?

שבוע טוב יולנדה,

בסוף שנות ה-90 צורפו מספר רב של מבוטחים לביטוח המשלים של קופות החולים.

לרוב הצטרפות המבוטחים נעשתה בסניפי הקופה תוך שהם אינם מקפידים על מילוי טפסי הצהרת הבריאות כדין וכן על יתר הסעיפים בהתאם לחוק חוזה ביטוח.

כך נוצר מצב שבו קופת חולים צירפה מבוטחים לביטוח המשלים באמצעות הסניף בקופה, אשר הם חולים וסובלים מבעיות רפואיות קודמות וימרה אצלהם את אלנט הצפייה כי ביום מן הימים ישולמו להם תגמולי ביטוח בשעה שהם יהיו סיעודיים.

לאחר מספר שנים הגיעו אותם מבוטחים ודרשו מקופת החולים תגמולי ביטוח בשל היותם סיעודיים, וחברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי בשעה שהם הצטרפו לביטוח, הם סבלו מבעייה רפואית קודמת.

אולם הדבר אינה מהווה סוף פסוק.

באחד המקרים שבו טיפל משרדי צורף מבוטח באחד מנסיפי הקופה לאחר שעבר אירוע מוחי בשנת 1991 וכן סבל מבעייה באגן הירכיים.

ליום מן הימים אשתו פנתה לחברת הביטוח ודרשה מחברת הביטוח תגמולי ביטוח בשל היותו סיעודי, אולם חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי המבוטח היה במצב סיעודי במועד ההצטרפות לביטוח סיעודי.

לאחר הגשת תביעה משרדי הצליח להגיע לפשרה עם חברת הביטוח ולהכרה בהיותו סיעודי ממספר טענות שונות אשר הועלו על ידי משרדי.

על מנת לתת לך תשובות ענייניות וכן על מנת לבדוק את הסיכויים, יש צורך לעיין במסמכים.


אייל פייפר, עו"ד

שלום רב,

חברת הביטוח תמיד תנסה לעלות טענות כי המבוטח סבל מבעייה רפואית קודמת במועד ההצטרפות לביטוח.

אולם אין לקבל את טענת חברת הביטוח כטענה מובנת מאליו. יש לבדוק היטב את המסמכים הרפואיים על מנת לתת לך תשובה עניינית.

למשל, ניתן להעלות טענה כי אם חלפו 3 מיום ההצטרפות לביטוח ובמצבו הרפואי של המבוטח לא חל שינוי,כלומר: מצבו הרפואי היה תקין, אזי אין באפשרות חברת הביטוח לדחות את התביעה רק מהטעם כי המבוטח סבל מבעייה רפואית קודם עובר להצטרפותו לביטוח.

הסעיף של מצב רפואי קודם נועד בעיקרו לביטוחיים קולקטיבים, אולם כפי שאמרתי לך לעיל, אין לקבל את טענת חברת הביטוח כסוף פסוק, אלא יש לבדוק את המסמכים בצורה עניינית על מנת לבחון את הסיכויים מול חברת הביטוח.

בברכה,
אייל פייפר,עו"ד