סוגיה מורכבת בביטוח-צריך עזרה.

ערב טוב יניב,

מאחר ולפי דבריך חברת הביטוח התחייבה לכסות אותך בפוליסה פרטית באותם כיסויים ביטוחיים, אזי חלה חובה על חברת הביטוח לשלם כפי שמשלמים לעובדי חברת מד"א.

זאת ועוד, באם בטרם שוחחת עם נציגי חברת הביטוח ונציגי חברת הביטוח הבהירו בפניך כי התנאים בפוליסה הפרטית יהיו אותם תנאים, אזי לחברת הביטוח לא יהיה מנוס מלשלם לך כפי שמשולם לעובד חברת מד"א.
לשרותך,

אייל פייפר, עו"ד
077-5180500

יניב שלום,
צריך להפריד בין העובדה שאתה אמור לעבור השתלה לבין עזיבתך את מקום העבודה ומכורח עובדה זו, גריעתך מביטוח הבריאות הקבוצתי של עובדי מד"א ומעברך לביטוח פרט בחברת הראל.
אם אכן כתוב בפוליסה של עובדי מד"א באופן חד משמעי כי עובד שעוזב את ההסכם הקבוצתי וממשיך להיות מבוטח באופן פרטי, אמור לקבל כיסוי זהה לתנאים שבמד"א - כי אז חברת הביטוח מחוייבת לכך, כולל התשלום עבור ביצוע ההשתלה בארץ. אבל אם לא כתוב כך בפוליסה - אזי ברגע שעברת לביטוח פרט, היא מחוייבת עפ"י תנאי הפוליסה אליה עברת.
חברת הביטוח אינה יכולה להתנהל עפ"י פרדוקסים, כי אם עפ"י תנאי הפוליסה בה אתה מבוטח.
אתה צריך לזכור שגם חברת הביטוח אינה אשמה שאתה איבדת את מקום העבודה שלך, בשל הצורך שלך בהשתלה.
עפ"י תוצאות בדיקתך, ניתן יהיה לומר האם כדאי לגשת לביהמ"ש והאם קיים הגיון משפטי העומד לצידך. בכל מקרה כדאי גם להיוועץ עם עו"ד מומחה בתחום.

יניב שלום,
בפוליסה של מד"א, כתוב כי מבוטח אשר עזב את מקום עבודתו, יוכל להמשיך להיות מבוטח בפוליסה פרטית אישית בחברת הביטוח, שהיקף הכיסויים בה הקרוב ביותר להיקף הכיסויים שבפוליסה של מד"א, אך לא נופל ממנה בסכומי הביטוח, בתקרת תגמולי הביטוח, בהגדרת מקרה הביטוח ובתקופת התשלום.

למרות שמקרה הביטוח (ביצוע ההשתלה בפועל) יקרה כבר בזמן היותך מבוטח בפוליסה הפרטית, יש להציג בפני חברת הביטוח את ההתניות שהוגדרו מראש לפוליסת המשך פרטית, כאמור לעיל ולבחון אם חברת הביטוח עמדה בהתחייבותה וסיפקה לך פוליסה פרטית שאינה נופלת ברמתה מהפוליסה הקבוצתית בנושאים המפורטים לעיל.

צריך לבחון היטב את תנאי הפוליסה הפרטית, אך אני מאמינה שיש מקום לנהל מו"מ מול חברת הביטוח.

במידה ותרצה את עזרתנו, נשמח לסייע.

לרשותך תמיד

לאחר ששלחתי לחברת הביטוח את הצילום של הפוליסה הקולקטיבית,ובה צוטט המשפט:

"מה קורה בעת עזיבה?...הקרוב ביותר להיקף הכיסוי בפוליסה זאת,אך לא נופל ממנה בסעיפים הבאים:סכום הביטוח או תקרת תגמולי הביטוח,הגדרת מקרה הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח,קרי פולסית ההמשך לא תפחת מהמפורט לעיל"...

ואכן יש כאן 2 סוגיות:

1-מקרה הביטוח (בקולקטיב מוגדרת זכאות לפיצוי להשתלה בסך 50,000$-כנגד המצאת אישור מהמרכז הארצי להשתלות ובטרם ביצוע ההשתלה,בעוד בפוליסה הפרטית שהונפקה לי,מוגדר מקרה הביטוח המזכה-כאחרי ביצוע השתלה בחו"ל).

2-סכום הגמלה החודשית ש"הוצע" לי לקבל בהתחלה ע"י הפוליסה הפרטית הינו 2500 ש"ח לחודש,למשך חצי שנה. בעוד בפוליסת הקולקטיב,מדובר בסכום של 5000 ש"ח לחודש לשנתיים.

כששאלתי את מירב רוזנטל לגבי פשר הבדלי הסכומים,היא טענה שזה בגלל המדד... (היא באמת חושבת שאני כ"כ מטומטם?)...


בכל מקרה,דיברתי היום עם בחורה בשם אורלי,שהיא אחראית על הפוליסות,והיום היא כבר נשמעה הרבה יותר מעודדת,ובמקום מילים כמו "אתה לא זכאי" או "מה פתאום",היא אמרה שהיא צריכה לראות איך אפשר לאשר לי את התביעה,ושתהיה לה תשובה סופית היום או מחר לכל היותר...

מסתבר שכשרוצים-יכולים.


בכל מקרה המון תודה על העזרה והיעוץ,אם בכל זאת ימשיכו לעשות לי בעיות בתשובתם הסופית,ואפילו בש"ח אחד,אני מתכוון להגיע אליכם לפגישה עם כל החומר-ולתבוע.

נשמח לעזור.

בהצלחה! ורפואה שלמה...

היי יניב,

שמחתי לשמוע כי ככל הנראה בעיותיך עם חברת הביטוח תיפתרנה.

במידה וחברת הביטוח תסרב לשלם לך את הסכומים אשר התחייבה עליהם בפוליסה של מד"א ,הרי שיש לך בסיס משפטי מול חברת הביטוח.

בהצלחה,
אייל