וידאו: כירורגית אמה וכף יד, מתי מנתחים?

אמה וכף יד הן איברים פעילים ופגיעים מאוד בגוף. במקרים של שינויים פיזיולוגיים ניווניים, מרפק נוקשה או פציעות חמורות יש צורך בהתערבות ניתוחית. ד"ר דן הוט מהיחידה לכירורגית אמה וכף יד באיכילוב, מסביר
מאת מערכת BeOK
| 02/04/2012 |
צפיות: 46,638
האמה, ובעיקר כפות הידיים, הן מהאיברים החשובים ביותר בגופנו לצורך תפקוד היומיומי: מישוש, החזקה, כתיבה, ולמעשה - כמעט כל פעולה שאנו עושים, מתבצע בעזרת הידיים. לכן, לתפקוד מושלם של איברים אלה קיימת חשיבות גבוהה ביותר. בידיים שלנו קיימים מבנים עדינים של עצבים, כלי דם, גידים, וחיישנים רבים, המאפשרים לנו "לראות" בעזרת חוש המישוש.

כאיבר כה פעיל, עד 20% מפגיעות הגפיים המטופלות בחדרי המיון, מתרחשות באמות וכפות הידיים: חתכים, שברים, פציעות, מעיכה וכדומה. זאת בנוסף לקשת רחבה של מצבים ומחלות הפוגעים באמות, או בידיים ובתפקודן כמו דלקת פרקים ואוסטאואריטריטיס.

למידע נוסף בנושא כירורגית כף היד ואורטופדיה היכנסו לפורומים:
פורום אורטופדיה
פורום כירורגיה כללית, כירורגיה אנדוסקופית
פורום ניתוחים לפרוסקופים (כירורגיה לפרוסקופית)
פורום פיזיותרפיה
פורום שיקום פציעות ספורט, שיקום אורטופדי

קיימות ארבע תסמונות שכיחות בתחום כירורגית כף היד והאמה:
תסמונת לחץ העצב המדיאני - Carpal Tunnel Syndrome
זוהי תסמונת המופיעה בעיקר בנשים בגילאי 55 ומעלה, במסגרתה נגרם לחץ על העצב המדיאני בתוך התעלה בה הוא עובר, בכניסה לכף היד. הלחץ הינו לרוב כתוצאה מהתעבות הרצועה הסוגרת את התעלה. התוצאה היא תחושת תרדמת ו"נמלים" באצבעות המרכזיות ביד, בעיקר בשעות הלילה.
לאחר שהלחץ מאובחן קלינית ובבדיקת EMG, מבוצע במסגרת היחידה ניתוח אמבולטורי קצרצר, במהלכו משחררים את הלחץ על העצב, עם הקלה מיידית ואחוזי הצלחה גבוהים.

תסמונת - Trigger Finger
זוהי תסמונת במסגרתה מתרחשת התעבות של מעטפת הגיד המכופף את האצבע בכף היד, וגורם לכך שהאצבע "תתקע", לרוב בכיפוף, ותשתחרר בקפיצה כואבת (כמו "הדק"). גם כאן, בניתוח אמבולטורי קצרצר, משחררים את מעטפת הגיד, עם הקלה מיידית והחלמה קצרים.

תסמונת "מרפק הטניס" - Tennis Elbow
זוהי למעשה דלקת של מוצא הגידים האחראיים על ישור שורש היד והאצבעות, בחלק החיצוני של המרפק. דלקת בגידים אלה נגרמת לרוב כתוצאה ממאמץ חריף ביד, ללא "חימום מספיק".
התוצאה היא כאב בזמן הרמת משא, אפילו קל, ובמאמץ ביד. אם נכשל הטיפול השמרני (בתרופות וכדומה), מבוצע ניתוח אמבולטורי לשחרור וניקוי הגידים המודלקים, ולאחר תקופת החלמה קצרה ניתן לחזור לפעילות מלאה ביד.

שברים במרפק ובשורש כף היד


שברים במרפק ובשורש כף היד הינם שכיחים מאוד בעיקר בקרב האוכלוסיה המבוגרת, אך גם בקרב צעירים. טיפול מיטבי בשברים אלה הינו חיוני להמשך תפקודו של המטופל, כיוון שבשגרה, למפרקים אלה ישנם טווחי תנועה גדולים מאוד.

החזרת השלמות האנטומית במקרים של שברים מורכבים, כרוכה לעיתים קרובות בטיפול ניתוחי, במסגרתו מוחזרות העצמות השבורות למקומן, ומקובעות על-ידי אמצעי קיבוע פנימי ייעודיים, ייחודיים ויקרים מאוד.

במקרים בהם הריסוק באזור המרפק אינו מאפשר שחזור, אנו מבצעים ניתוחי החלפת מפרק המרפק למלאכותי. במסגרת היחידה גם מתבצעים איחויים של כלי דם ועצבים שנפגעו, ובמקרים מסויימים מתבצעים איחויים מחדש של אצבעות שנקטעו.

מרפק נוקשה
נוקשות של המרפק היא בעיה שכיחה המלווה באי נוחות, כאבים וקושי בתפקוד היום יומי. כאשר מגיע לבדיקה חולה המתלונן על נוקשות המרפק, יש להתרשם מהאנמנזה ומהבדיקה הגופנית; האם הנוקשות מפריעה לחולה בתפקוד היום יומי ובאיזו מידה, מהו טווח התנועות הפסיבי והאקטיבי של המרפק, האם ההפרעה העיקרית היא באובדן כיפוף ו/או יישור המרפק והאם התנועה מלווה בכאב, נעילות, חולשה ורעשים "קליקים" שמקורם במרפק.

הסיבות למרפק נוקשה עלולות להיות פנימיות, חיצוניות ומשולבות. בהיכשל טיפול שמרני הכולל פיזיותרפיה וסדים, יש לשקול התערבות ניתוחית. במקרים בהם הניתוח מתבצע בטווח של שנה מהפגיעה, מושגות על-פי רוב תוצאות מיטביות. להלן סקירת מגוון הטיפולים הקיימים, ישנים כחדשים, לשחרור מרפק תקוע.להלן סקירת מגוון הטיפולים הקיימים, ישנים כחדשים, לשחרור מרפק תקוע.

רצוי לנסות לקבל מידע באשר למשך הסימפטומים, כיצד החלו, דרכי הטיפול שנוסו עד כה ומהן הדרישות והציפיות הפונקציונאליות של אותו חולה. לעתים קרובות, הנוקשות אינה מלווה בכאב (או כאב רק בקצות טווח התנועה), והחולה פונה לעזרה רפואית רק כאשר הגבלת טווח התנועה מפריעה באופן משמעותי לתפקודו הסדיר. ניתן להיעזר בהזרקה תוך פרקית של מאלחש מקומי לשם הערכת טווח התנועות האמיתי של המרפק, בנטרול הכאב.

טווחי התנועה הפונקציונאליים הדרושים במרפק לצורך ביצוע מרבית הפעולות היום יומיות הינן קשת כיפוף - יישור של 30-130 מעלות ופרונציה-סופינציה של 50 מעלות לכל כיוון, ובהיעדרם, צפויה הפרעה תפקודית ניכרת בפעולות פשוטות דוגמת אכילה, כפתור חולצה, גילוח, ענידת עגילים ועוד.
כמו כן, בחלק ממקרי נוקשות המרפק (עד 50%) קיימים סימפטומים וסימנים נלווים של לחץ על מבנים נוירוסקולרים הסובבים את המרפק, בעיקר על העצב האולנרי, ויש להתרשם בבדיקה מקיומם של אלו, ואף לשלוח לבדיקה אלקטרו דיאגנוסטית להערכת תפקוד העצב.

האנטומיה של מפרק המרפק
מפרק המרפק הוא מפרק צירי משופר, הממוקם בין שלוש עצמות (הומרוס, אולנה ורדיוס), ועטוף בקפסולה וסינוביאה. המפרק מורכב משלושה תתי מפרקים: האולנוטרוכלארי, רדיוקפיטלרי, והמפרק הרדיואולנרי המקורב. משני צדי המפרק קיימות רצועות צידיות ( Ulnar and Lateral Collateral Ligaments) בעלות מבנה מורכב, אשר תורמות באופן משמעותי ליציבות המפרק. כל אחד מהמבנים הללו עלול לתרום ביחד ולחוד לנוקשות המרפק.

אטיולוגיה
נהוג לחלק את הסיבות למרפק הנוקשה לכאלו שמקורן מתוך מפרק המרפק (אינטרינזיות) לכאלו שמקורן מחוץ לחלל המפרק (אקסטרינזיות), ולסיבות משולבות. כבר מהאנמנזה והבדיקה הגופנית ניתן לקבל הערכה ראשונית באשר לגורם הנוקשות.

סיבות שכיחות לנוקשות אינטרינזית כוללות שינויים ניוונים בתר חבלתיים (לאחר שבר ו/או פריקה ואף לאחר פגיעה שלא היתה מלווה בנזק גרמי), אי סדירות של המפרק, אנקילוזה של המשטחים המפרקיים, הדבקויות תוך מפרקיות, גופים חופשיים במפרק, אוסטאוארטריטיס עם זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) ותהליכים הגורמים לדלקת פרוליפרטיבית של מעטפת המפרק (סינוביטיס). במצבים אלו הכאב יופיע לעיתים קרובות לכל אורך טווח התנועה.

הסיבות השכיחות לנוקשות אקסטרינזית כוללות יצירת עצם בתוך הרקמה הרכה העוטפת את המרפק (Heterotopic Ossification- H.O) כתגובה לחבלה, רקמת צלקת הגורמת לקונטרקטורה והצטלקות של קפסולת המפרק, הצטלקות של הרצועות הצידיות ו/או מערכת השרירים הסובבת את המפרק וכן הצטלקות וקשיון של העור העוטף את המרפק (כמו במקרי כוויות, צלקות קודמות וכו').

ברמה המולקולארית ייתכן ומקור הנוקשות בהפרשת יתר בתר חבלתית של Transforming Growth Factor Beta (TGF ?) שגוררת פרוליפרציה של מיופיברובלסטים, ירידה בתכולת פרוטאוגליקאנים ומים ועליה בקשרים שבין מולקולות הקולגן.
<@ --- IMG_2 --- @>
חלק בלתי נפרד מהערכת החולה כולל בדיקות הדמיה המסייעות לרופאים בהחלטה על הגורמים לנוקשות ואסטרטגיית הטיפול המיטבית לאותו חולה. צילומי רנטגן של המרפק יכולים במרבית המקרים להסגיר את הסיבה העיקרית לנוקשות.

אמצעי הדמיה מתקדמים יותר, דוגמת CT עם שחזורים תלת ממדיים, ו- MRI, נועדו בעיקר לצורך הערכה מיטבית של גיאומטריית המפרק, הערכת קיום נזק סחוסי ו/או רצועתי, מיקום מדויק של גופים חופשיים ואוסטאופיטים ולצורך החלטה על הגישה הניתוחית במקרים של כשל טיפול שמרני.

טיפולים
כמו ברוב הבעיות האורתופדיות, ניתן לחלק את האפשרויות הטיפוליות לשמרניות ולניתוחיות.
כמובן שמניעה היא האמצעי הטוב ביותר לטיפול, אולם לעיתים קרובות החולה מגיע במצב נתון של נוקשות מרפק, למרות ועל אף טיפול מיטבי קודם.
לאחר שזיהינו את מקור הבעיה, נוכל בהמשך להציע טיפול מתאים בהתאם לארסנל הטיפולים המצוי ברשותנו.

טיפולים שמרניים שנועדו להגביר ולשמר את טווח התנועות כוללים בתוכם, טיפול פיזיותראפי משולב בריפוי בעיסוק וסדים סטאטיים ודינאמיים. אמצעים אלה, יעילים ביותר בתקופה הראשונה (עד 6 חודשים) מזמן הופעת הנוקשות. בהיכשל טיפולים אלה, יש לשקול התערבות ניתוחית.

רשימת האופציות הניתוחיות כוללת, שחרור פתוח (דרך חתך עורי ארוך או שלוב של מספר חתכים קצרים,) ו/או ארטרוסקופי של מפרק המרפק, ובכל מקרה יש לבצע הערכה מהי הגישה הניתוחית המועדפת. סקירת הספרות מראה שתוצאות מיטביות מושגות כאשר הניתוח מתבצע בטווח של שנה מהפגיעה שגררה בעקבותיה את הנוקשות.

הבחירה בגישה הניתוחית מערבת מכלול שיקולים וביניהם יכולתו הטכנית של המנתח, צלקות/ניתוחים קודמים שהחולה עבר, מיקום הגורם המהווה סיבה לנוקשות, עדות ללחץ על העצב האולנרי ועוד.
שחרור פתוח של המרפק יכול להתבצע בגישה אחורית, קדמית, צידית או משולבת.

היתרון בגישה פתוחה דרך חתך אחורי הוא היכולת להגיע לשני צידי המרפק דרך חתך עורי אחד.
במקרים בהם יש פגיעה מוכחת בפעילות העצב האולנרי, או שקיים סיכוי להפרעה בתפקודו לאחר שחרור הנוקשות (במידה וטווח כיפוף המרפק צפוי להשתפר משמעותית לאחר הניתוח, מעל 30 מעלות, או כאשר טווחי כיפוף המרפק טרם הניתוח היו קטנים מ-100 מעלות), יש לבצע שחרור פתוח של העצב והעברה קדמית על מנת לשפר ו/או למנוע החמרה בתפקוד העצב.

במקרים של חולה מבוגר הסובל מנוקשות מרפק המשלבת אי סדירות המשטחים המפרקיים ומעורבות ארטריטית קשה, ניתן לבצע שחרור נוקשות מרפק באופן פתוח המשולב עם החלפה חלקית או מלאה של המרפק (Total Elbow Arthroplasty).

שחרור ארטרוסקופי (ניתוח המבוצע דרך מספר חתכים קטנים בעור, תוך שימוש בסיב אופטי), הינו גישה חדשנית ואטרקטיבית היכול להניב תוצאות מצוינות במרבית המקרים. למרות זאת, יש לזכור שטיפול מסוג זה אינו מתאים לכל מקרה של נוקשות מרפק ועלול להיות מלווה בסיבוכים חמורים של פגיעה נוירוסווקולרית למבנים הסובבים את המרפק. חולים שמעברם ידוע על ניתוח להעברת העצב האולנרי, יהוו קונטראאינדיקציה יחסית לשחרור ארטרוסקופי של המרפק.

כתבות נוספות בנושא אורטופדיה:
דלקת פרקים ניוונית: הדרכים למנוע כאב
דורבן ברגל: טיפול בגלי הלם כבר ניסיתם?
אצבעות כפופות: על התכווצות דופיטרן
תסמונת התעלה הקרפלית - אובדן כושר עבודה
מרפק טניס: דרכים לטיפול

לאחר שחרור קונטרקטורה של המרפק, יש צורך בחלק מהמקרים לתת טיפול מונע להיווצרות מחודשת של עצם הטרוטופית, שעלולה לגרום להישנות של הנוקשות ולכשל ניתוחי. טיפול שכזה מורכב ממתן נוגדי דלקת שאינם סטרואידליים (דוגמת אינדומתאצין) למשך מספר שבועות, או לחילופין הקרנה אזורית חד פעמית במינון נמוך של 600-700 RAD, ומיועד בעיקר לחולים עם סיכון מוגבר להיווצרות H.O דוגמת חולים עם H.O קודם, חולים לאחר חבלת ראש וכוויות, לאחר טראומה משמעותית למרפק ועוד.

בתר ניתוחית ניתן להסתייע בהרדמה אזורית ממושכת (Interscalene Block), על-מנת לאפשר לחולה הפעלה ראשונית של המרפק ללא כאב, בעודו באשפוז. ניתן אף להשתמש בהזרקה של בוטולינום טוקסין לשרירים הסובבים את המרפק על-מנת ליצור חולשה זמנית של אלה, ובכך לשפר טווחי הפעלה פסיביים של המרפק תוך הפחתת הסיכון להישנות של הנוקשות.

*המידע על מרפק נוקשה באדיבות ד"ר ישי רוזנבלט וד"ר דויד גודווין, היחידה לכירורגיה של כף היד והאמה



* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

אולי יעניין אותך גם

דלקת מפרקים פסוריאטית: תסמינים ודרכי טיפול
מאת מערכת BeOK
| 01/03/2017 |
צפיות: 229
חולי פסוריאזיס רבים חולים בדלקת מפרקים פסוריאטית. הדלקת גורמת לכאבים, להתנפחות ולטווח תנועה מוגבל של המפרקים
קרא עוד
מה ההבדל בין דלקת מפרקים שגרונית לדלקת מפרקים ניוונית?
מאת מערכת BeOK
| 22/02/2017 |
צפיות: 485
לדלקת מפרקים שגרונית ולדלקת מפרקים ניוונית יש תסמינים דומים, כמו כאבים, נפיחות וטווח תנועה מוגבל אבל למעשה אלו שתי מחלות שונות
קרא עוד
דלקת חוליות מקשחת – תסמינים ודרכי טיפול
מאת מערכת BeOK
| 01/02/2017 |
צפיות: 380
דלקת חוליות מקשחת (AS) היא מחלה תורשתית הגורמת לכאבים במפרקים ולטשטוש הראייה. הזנחה של המחלה יכולה לגרום לעקמומיות עמוד השדרה ולעיוותים במפרקים
קרא עוד
אצבעות פטיש: סימני זיהוי ודרכי טיפול
מאת מערכת BeOK
| 19/01/2017 |
צפיות: 530
"אצבעות פטיש" הוא מצב שבו מופעל לחץ על אצבעות הרגליים הגורם להן להתכופף. התופעה גורמת לכאבים ולחוסר נוחות והזנחה שלה יכולה להוביל לניתוח
קרא עוד
גאוט: מהם התסמינים המוקדמים של התקף שיגדון?
מאת מערכת BeOK
| 28/12/2016 |
צפיות: 664
שיגדון - גאוט, היא מחלה כרונית הנגרמת מחומצת שתן בדם אשר באה בהתקפים. אף שלמחלה אין תסמינים מובהקים, יש לה רמזים מקדימים כמו אדמומיות מפרקים, כאבים בבוהן ורגישות יתר בברך
קרא עוד
מהי פיברומיאלגיה ומדוע היא פוגעת בעיקר בנשים?
מאת מערכת BeOK
| 05/12/2016 |
צפיות: 6,161
פיברומיאלגיה היא מחלה כרונית הפוגעת בעיקר בנשים. המחלה גורמת לכאבי שרירים, לרגישות יתר ובאופן כללי משפיעה על איכות החיים
קרא עוד
קרע בגיד: מהו קרע בשרוול המסובב וכיצד ניתן לטפל בו בדרכים טבעיות?
מאת מערכת BeOK
| 06/07/2016 |
צפיות: 11,082
קרע בשרוול המסובב מתרחש כאשר נפגעים גידים המחברים בין השרירים לעצם הזרוע, באזור הכתף. כתוצאה מכך תנועת הכתף עשויה להיפגע רבות. תזונה נכונה, שמנים אתריים ומנוחה יכולים לשכך כאבים ולשפר את תפקוד הכתף
קרא עוד
כאבי סיאטיקה בגב וברגליים: דרכים טבעיות לטיפול בכאבים כרוניים
מאת מערכת BeOK
| 30/05/2016 |
צפיות: 14,142
אם אתם סובלים מכאבים כרוניים ברגליים, בגב תחתון או בישבן, ייתכן והמקור לכאבים הוא מערכת העצבים. בכתבה הבאה דרכים טבעיות לשיכוך כאבי סיאטיקה
קרא עוד
קרע במיניסקוס: תסמינים, טיפול וזמן החלמה
מאת מערכת BeOK
| 18/01/2016 |
צפיות: 28,418
המיניסקוס הוא סחוס הממוקם בצידי הברך המשמש ליציבות, בלימת זעזועים וחלוקת עומסי משקל הגוף על הרגל. הקרע במיניסקוס נוצר עקב תהליכי ניוון, שחיקה וחבלות, וגורם לכאבים ברגליים ולהגבלת התנועה
קרא עוד
דיקור לטיפול בכאבי מפרקים
| 29/07/2014 |
צפיות: 42,153
כאבי פרקים עשויים לקרות לכל אחד ובעיקר לספורטאים. הרפואה המשלימה מציעה טיפולים שונים נגד כאבי פרקים, בעיקר דיקור. על כאבי פרקים והטיפול בהם בכתבה הבאה
קרא עוד