פורום תביעות סיעוד, עו"ד ביטוח סיעודי - יש לך שאלה?

לא אמורים לשלם פרמיה במקרה של הכרת התביעה.

אין הגבלת זמן, אולם ההתיישנות לא נעצרת אלא עם הגשת תובענה לבית המשפט. גם ערעור לא עוצר התיישנות.

לא תמיד יש חפיפה בין ביטוח לאומי לפוליסת סיעוד, יש לבחון את קביעת הביטוח הלאומי, ואת תנאי הפוליסה, כמו גם את התיק הרפואי, ורק אז ניתן לתת חוות דעת בסוגייה הנשאלת.

שאלה שמצריכה התעמקות במסמכים, ולא מתאימה לפורום. הפורום עוסק בתביעות סיעוד שנדחות.

שאלה לא מתאימה לפורום.

ניתן לתבוע עד 3 שנים אחורה, לנוכח התיישנות מקוצרת בחוק חוזה ביטוח העומדת על 3 שנים, אלא אם כן ישנן נסיבות חריגות שמאפשרות הפעלת סעיף 8 לחוק ההתיישנות המאפשר הארכה של מועד ההתיישנות.

הדרך היעילה ביותר להתמודד עם דחיית תביעת סיעוד היא הגשת תביעה , על פי רוב צריך לשם כך ידע משפטי, שכה"ט משולם ברובו ולפעמים כולו, על ידי חברת הביטוח .

שלום גולן, המבחן המזכה ברוב פוליסות הסיעוד בנוגע למצב קוגניטיבי, הוא "תשישות נפש" המוגדרת כירידה קוגניטיבית כגון אלצהיימר ודמנציה הדורשת השגחה ברוב שעות היממה.

כל פוליסה ותנאיה, לרוב, תקופת ההמתנה היא בין חודש לשלושה חודשים מיום מקרה הביטוח, אך ישנן פוליסות "משלימות" שבהן ישנה תקופת המתנה של 3 שנים ואף 5 שנים מיום מקרה הביטוח. יש לשים לב, שככל שמקרה הביטוח אירע לפני- ולעיתים גם הרבה לפני, הפנייה לחברת הביטוח, אזי תקופת ההמתנה נספרת מהמועד בו הפך המבוטח לסיעודי בפועל (יכול להיות גם שנים קודם), ולא ממועד הפנייה לביטוח.

שלום רב, ככל ששאלתך קשורה לפוליסת סיעוד, הרי שיש לבדוק את תנאי הפוליסה בה מדובר, על מנת לבדוק אם היא מקנה זכות לתשלומי סיעוד גם בזמן אשפוז, חלק מהפוליסות מחריגות תקופה זו או שמחריגות אשפוז במחלקה רפואית (להבדיל ממוסד סיעודי מטפל).

השאלה לא מתאימה לפורום תביעות סיעוד. בעיקרון, כל אחד מבטח את עצמו לפי צרכיו ויכולתו.

למבוטח שמתמודד עם דחיית תביעת סיעוד, ישנה תמיד האפשרות להציג חוות דעת תפקודית מטעמו, הן בתחום הקוגניטיבי והן בתחום התפקודי: פעולות ADL בשפת הביטוח. כמובן, שבעזרת חוות הדעת ניתן גם להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח ולחלוק על דחיית התביעה. לרוב, כשמדובר בדחייה ב"שיטת מצליח", התביעה מקדמת את קבלת הכספים מחברת הביטוח.

כדי לענות על שאלה זו באופן מקצועי, יש לראות את ההגדרה בפליסה של "תשישות נפש", לרוב, ולפי ההגדרה המקובלת מדובר בהשגחה במרבית שעות היממה ולא בכל שעות היממה, אך כאמור יש לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית, וכן את יתר המסמכים הרפואיים הקשורים לבעלך.

כדי לענות על שאלה זו במקצועיות, יש לראות את כל המסמכים הרפואיים שברשותכם, וכן את חוות הדעת של חברת הביטוח. בעיקרון, על פי תנאי פוליסת הסיעוד הרווחת, ישנו מבחן שימוש בסופגנים או בחיתולים כמבחן רלבנטי לאי שליטה בסוגרים עקב ירידה תפקודית.

מימי שלום,

למיטב ידיעתי, זה מה שמקובל בתחום.

בהצלחה