פורום תביעות סיעוד, עו"ד ביטוח סיעודי - יש לך שאלה?

אמא של מכרה שלנו שהגיעה למצב סיעודי ולמצב של איבוד זיכרון וילדיה נאלצו להעבירה לבית אבות סיעודי תבעו את הביטוח הסיעודי ונידחו למרות שיש להם אישורים מהביטוח לאומי שהיא סיעודית וניירת רפואית המאשרת את מצבה
ובכל זאת לטענת הביטוח הסעודי לא מגיע לה קצבה סיעודית
לאור זאת ולאור הפירסומים על התחמקות חברות הביטוח לממש את חובתם לתשלום
קצבה סיעודית
האם כדי לי לבטל את הביטוח הסעודי מאחר וחליתי בסרטן הערמונית
וכל תביעה בעתיד תידחה על ידם בטענה שזה נובע ממחלתי
אני בן 67 ולהרגשתי אני משלם לריק למרות שאני מבוטח בסעודית מיום התחלת ביטח המושלם

מכובדיי שלום רב,
הורי הצטרפו בשנת 2010 לתוכנית כללית מושלם ובוטחו סיעודית על ידי חברת דקלה בביטוח הקבוצתי. בשנת 2014 הם רכשו פוליסת פרטית מחברת דקלה שהיא מעין פוליסת המשך לקבוצתית.
אבי בן 73 הפך לסיעודי והוגדר כתשוש נפש וגם כלא מסוגל לבצע ADL תביעתנו לגמלת סיעוד אושרה בדקלה בפוליסה הקבוצתית אולם קבלנו מכתב נוסף כי הם מבטלים חד צדדית את הפוליסה הפרטית משום שלטענתם אבי לא מסר מידע מלא בהצהרת הבריאות ומסרו לנו מספר מכתבים מתיקו הרפואי של אבי. הורי מסרו לחברת הביטוח את כל הידוע להם במעמד ההצעה שנערכה טלפונית וענו על כל מה שנשאלו.הם אנשים מבוגרים ואבי מתקשה בשפה העברית כך לדעתי זו "שיטת המצליח" ומטרתם להתחמק מתשלומי הגמלה הסיעודית לפוליסה הפרטית כאשר תחלוף תקופת המתנה של 36 חודשים. השאלה שלי האם הם רשאים או יכולים בעקבות כך להפסיק לשלם לאבי את גמלת הסיעוד שאישרו בתוכנית הקבוצתית ? הרי בקבוצתית אין הצהרות/ תנאים להצטרפות. ומה יקרה בשנת 2015 עם התקנות החדשות שאמורות להכנס לתוקף ? האם זה לא רלבנטי לגבינו מאחר ומדובר בתביעה שאושרה ומומשה לפני כניסת התקנות לתוקף... אם בכלל ?
האם סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח חל על המקרה הזה?
אודה מאוד לתשובתכם.
חג שמח,

יצחק

מדובר בביטוח סיעודי קבוצתי דרך מקום העבודה.
נאמר שניתן לתבוע הפעלת ביטוח סיעודי גם אחורה עד 3 שנים.
באלו נסיבות זה אפשרי?
נאמר שצריך להסביר ולנמק "היטב" את הסיבות שלא הוגשה תביעה יותר מוקדם כדי להצדיק את ההפעלה אחורה.
אלו נסיבות הגיוניות? מקובלות? סבירות?
מדובר בחולת אלצהיימר כבת 90 שעבורה כבר נלקחה עובדת זרה (ללא היתר עדיין) למשך שעות היום ובשאר הזמן הבת שלה מטפלת בה. המחלה בת כ 6-7 שנים בהדרדרות משתנה. כיום סיעודית לחלוטין.

האם מקובל בתביעה אחורה להתפשר על משך הזמן אחורה? הביטוח עצמו הוא ל-3 שנים בלבד ונאמר שמותר לתבוע אחורה עד 3 שנים.

תודה למשיבים.

שלום, ברצוני לדעת האם חובה על חברת הביטוח (כללית מושלם במקרה זה) לקבל תביעה לביטוח סיעודי לתינוק שנולד עם שיתוק מוחי? יש לציין שלכל המשפחה יש כללית מושלם וביטוח סיעודי, כמו גם לתאום שלו הבריא. הבקשה הוגשה כאשר הוא נולד, ומאז ועד היום (הוא בן 7) לא קיבלו את הבקשה בעוד שלתאום כן קיבלו. אם הם חייבים לקבל - האם ניתן לתבוע החזרי הוצאות על דברים הנכללים בביטוח או תשלומים המגיעים? אם יש להם זכות לא לקבל את הבקשה - האם שווה להעביר לביטוח אחר, כמו מאוחדת, שכן מקבלים את הבקשה לביטוח סיעודי? תודה מראש על התשובה

בביטוח לאומי דחו את תביעתי לקצבת סיעוד עפ"י בדיקת אח בבית. האם בכל מקרה שמאשרים תביעה בודקים גם את ההכנסה?

בחודש יולי 2012 הגשנו תביעה לגימלת סיעוד עבור אימי . אושרה גימלה של 100% , מחודש אוגוסט 2012 . הגשנו תביעה רטרואקטיבית עבור שנה וחצי אחורה , שזה התאריך שביטוח לאומי אישר לאמא 6 נקודות זיכוי כ 150% לעזרה סיעודית בביתה . חברת הביטוח החליטה שהגימלה תשולם מאוגוסט 12 . נכון להיום נשלח בקשה חוזרת בכתב לח"ב הביטוח לבחון שוב את את ההחלטה . מה ואיך , רצוי לפעול מול ח"ב הביטוח תודה רבה

אני מתלבטת כיצד לגשת לתביעה נגד חברת הביטוח שמסרבת לשלם על סיעוד, אני צריכה עו"ד ואני מחפשת ואני לא ממש מבינה כמה זה זה עלול לקחת? אפשר הסבר איך להתכונן לזה בבקשה?

שלום רב, לפני כחודשיים סיפרתי פה שחברת הביטוח הפסיקה את הביטוח הסיעודי.ביטוח דרך קופת חולים כללית. הגשתי ערעור והם חרצו את דיני.שלא מוכנים לבטח אותי. לא דיווחתי לטענתם על בעיות רפואיות.כל זאת כשביקשתי את המגיע לי על אובדן כושר עבודה.כשאני מבוטחת אצלם. הפסקתי לעבוד בשל בעיית שמיעה. מפה החל הבלגן. חיפשו בתיק הרפואי,הם טענו שלא דייוחתי על חוסר יציבות וסחרחורות. כך נוצר מצב שאני שילמתי עבור ביטוח סיעודי כ10 שנים ועבור אובדן כושר עבודה. שאלתי.האם יש מקום לדרוש את כספי התשלומים ששילמתי עד כה?

חברים שלום רב, לאחרונה אימי קיבלה אישור על תביעת סיעוד שהגשנו מול חברת הביטוח. לאחר כחודשיים קיבלנו לפתע ביטול על האישור שניתן באופן מיידי וללא הסברים!!! פנינו אליהם ונאמר לנו: "אתם רוצים הסבר- תגיעו ואולי נראה לכם את הממצאים שלנו..." אפשר לחשוב שלחולה פרקינסון שצמודה לו מטפלת מצבו משתפר עם הזמן... עד כה לא הגענו לשמוע ולראות את הממצאים שיהפכו את אימי לחזקה ואיתנה כפי שטוענת חברת הביטוח. ואנו שוקלים את תגובתנו ומהלכנו מולם. לאור המצב המתואר מעלה אשמח לשמוע עצות להתנהלות מומלצות בסיטואציה שכזו. חג שמח רונן

שלום,
האם ההתנייה של חברות הביטוח, לא לבצע, בדיקת תפקוד, כל עוד האדם נמצא בב"ח רגיל או שיקומי, היא חוקית.במיוחד שההתנייה לא רשומה בפוליסה, אלא מוגדרת כנוהל פנימי של חברת הביטוח.
בפועל הדבר גורם להקפאת הליך התביעה. הרי אדם יכול להשאר במוסדות אלה חודשים רבים מבלי שתביעתו תטופל.
האם יש דרך להתמודד עם התנייה זו?
תודה

בס"ד

שלום,
יש לי חברה שהגישה תביעה סעודית עבור ביתה חולת סכיזופרניה מילדות מבוטחת מיום לידתה בביטוח סיעודי פרסונל של כללית מושלם(חברת דקלה).
בגין תשישות נפש-צורך בהשגחה מתמדת .
התביעה נדחתה למרות שהרופא מטעם הביטוח בדק אותה כתב בפרוש שהיא זקוקה להשגחה צמודה אך יחד עם זאת לא עונה לקריטריונים של תשישות נפש כיוון שנובע כתוצאה ממחלתה ולא מחלה דמנטית.
1. האם סכיזופרניה אינה מחלה דמנטית ?
2.האם השגחה צמודה-תשישות נפש חייבת להיות עקב מחלה דמנטית,בפו' כתוב כגון אלצהימר,דמנציה?
3. אם כן מדוע אוטיזם נכלל תחת הגדרת תשישות נפש-השגחה מתמדת(בפוליסה אחרת אומנם אך הנוסח הוא דומה ולא כתוב שנכלל אוטיזם)?
אשמח אם תוכל לעזור.

אמא שלי התחילה לקבל החזרי ביטוח סיודי עבור 09.2009 ב10.2009
החוק שביטל צורך לשלם פרמיה בזמן קבלת החזרי הביטוח חוקק ב2009 וחברת דיקלה טוען שהחוק נכנס לתוקף אחרי הטביעה להחזרי ביטוח חודשיים לפני כן 07.2009
לפי רוח החוק האם זה נכון שהיא צריכה להמשיך ולשלם את הפרמיה לעורך ה30 חודשים שהיא זכאית לקבל או לא.בינתיים היא משלמת כל חודש 461ש"ח פרמיה
האם היא זכאית לדרוש את חזרת התשלומים הללו מחברת "דיקלה"

שלום רב 24.01.10
בעלי היה במצב סיעודי במשך 8 חודשים, (אוקטובר 2008 עד מאי 2009), עד מותו, במאי 2009. בתקופת היות בעלי במצב סיעודי, נעשו עבורו 1) הערכת תלות / טופס אומדן סיעודי - ע"י אחות בקהילה, 2) טופס "מידע רפואי לצורך קבלת שירותי סיעוד" מפורט, שמלאה רופאת המשפחה, 3) מכתבי שחרור מבית החולים. בכל המסמכים הללו בעלי מוגדר כסיעודי' בכל 6 ה-ADL. העתקי המסמכים נמצאים ברשותי.
על סמך המסמכים הנ"ל קבלנו אישור משרד הפנים / תעסוקה, להעסקת עובד זר, וכן קיבל בעלי, גמלת סיעוד מחברת ביטוח , שבעלי היה מבוטח בה, והגשתי אצלה תביעה לגמלת סיעוד, מיד לאחר קרות מקרה הביטוח.
כעת גיליתי פוליסה נוספת לביטוח סיעודי, מטעם מקום העבודה שלי, אשר אני משלמת עבורה ב- 17 השנים האחרונות, והיא מכסה גם מצב סיעודי של הבעל. (ואינה מוגבלת ע"י פוליסות סיעוד אחרות).
בתקופת היות בעלי חולה, שכחתי מקיום הפוליסה הזו. ושאלתי היא,: האם ניתן להגיש בקשה באיחור, לאחר מות הבעל, לגמלת סיעוד, לחברה המבטחת (כ- 15 חודשים לאחר קרות מקרה הביטוח)?
האם העתקי המסמכים אשר ברשותי, יכולים לשמש להוכחת מצבו הסיעודי של בעלי, לחברת הביטוח?
בתודה ובברכה, חנה

הוגשה תביעה לביטוח סעודי של מכבי אשר נדחתה. בת 60 החולה בסרטן שד מפושט לעצמות סובלת גם ממחלות נוספות בבלוטת התריס, שוקלת 150 ק"ג, לא מסוגלת לעמוד עקב כאבי בירכיים ואי תחושה ברגליים. היא נעה בכסא גלגלים בלבד, וזאת רק בשעת הצורך עקב המאמץ הכרוך בהעברתה לכסא הגלגלים. לא מסוגלת להתלבש ולהתרחץ בעצמה . לפני כמה חודשים (כשעוד יכלה ללכת בקושי) נפלה ושברה את הכתף. השבר התאחה בקושי ולא בצורה טובה עקב פגיעה בעצם בעקבות מחלת הסרטן. וזה רק בקיצור. למרות הכל לא אושרו לה תגמולי ביטוח סיעודי במכתב לקוני ולא מנומק. יש עזרה של 8 שעות בלבד מביטוח לאומי, אין עזרה אחרת . הבעל עדיין עובד כי אין מקורות פרנסה אחרים ואין אפשרות לממן באופן עצמאי עזרה נוספת. אציין שמבחינה מנטלית היא מפגינה חוזק ותקווה שתנצח את המחלה, אך למעשה תלויה באחרים בכל דבר קטן, החל משרותים כוס מים וכו... איך בדיוק מחשבים במכבי את זכאותה? האם הדחייה מוצדקת ומה עלי לעשות ע"מ לממש את מלא זכויותיה?

בבקשה צריכה ייעוץ:
בקשה לביטוח סיעודי בעקבות מחלה קשה במעיים של קרובתי נדחתה
לאחר שהביטוח הוכיח שהמבוטחת פנתה לפני שנים עם בעיה של כאבי בטן ולא ערכה בדיקה חודרנית למרות שהופנתה אליה. בתצהיר לא ציינה קרובתי בעיה כלשהי...
האמת היא שקרובתי המבוטחת לא חשבה או יודעה שמדובר במחלה קשה, ולא עשתה את הבדיקה.
יש לי קצת בעיה עם התנהלות חברת/ות הביטוח. מצד אחד היא מתנערת מלשלם פיצויי סיעוד (הקרובה במצב קשה מאוד ונזקקת לסיעוד של איש מקצוע), ומצד שני כל כספי הביטוח שולמו עד היום, ולא היו לחברת הביטוח שום בעיה, כמובן, כשהכסף הועבר אליהם מדי חודש במשך השנים...
מן ההגינות (הם מכירים בכלל את המילה הזו?) במקרה הנ"ל חברת הביטוח צריכה להחזיר את הכסף ששולם לה, שכן אם היא מתנערת ממטרתה וזה לבטח את לקוחותיה. היא ומתנהלת בחשדנות כלפיהם ולא מאמינה לקרובתי שסבלה כמו כל אדם מכאבי בטן, אם זו תפיסתה מראש את לקוחותיה כשקרנים ורמאים, הרי שמחובת חברת הביטוח היה לדרוש בדיקה רפואית של החולה, או מכתב מרופא המשפחה...לפני כל חתימה בין מבוטח לחברת ביטוח.
אני למשל, אדם בריא, אך היסטרית מאוד לבריאותי, והיום אני יודעת שאם אני עושה עכשיו ביטוח רפואי, אני יודעת בוודאות, לפי המקרה הנ"ל, שחברת הביטוח תתנער ממני בעתיד במקרה של מחלה, מכיוון שהיא תמציא אצל הרופאים הוכחות שהתלוננתי על המיחוש הזה והזה...
זה חוקי, כל העניין הזה? זה נשמע לי כמו סחיטת כסף מאנשים תמימים שלא יודעים מה מחכה להם מול חברות הביטוח...וחושבים שלמישהו שם באמת אכפת מהם...
גם הערעור נדחה. האם אין לי ברירה אלא לקבל את גזר הדין שאנחנו מטומטמים שהאמנו שלחברת הביטוח חשוב לשמור על האינטרס של לקוחותיה?