וידאו: ניתוח כריתת רחם לפרוסקופי

מרבית הניתוחים הגינקולוגיים מבוצעים כיום בגישה זעיר-פולשנית, ועם ההתקדמות הטכנולוגית סביר להניח כי בעתיד שיעור הניתוחים הללו מכלל הניתוחים יעלה. ד"ר ישי לוין, רופא בכיר במחלקת נשים, מנהל המרכז לבריאות האישה בבית חולים ליס ואחראי תחום הניתוחים הלפרוסקופיים מפרט את עקרונות השיטה, היתרונות, החסרונות והשימושים.

מבוא
החל משנות השמונים של המאה הקודמת החלה מהפכה בכירורגיה הבטנית אשר הביאה להופעת שיטות ניתוחיות חדשות וזעיר פולשניות אשר עיקרן חדירה לחלל הבטן דרך נקבים זעירים בדופן הבטן וביצוע הפעולה הניתוחית מבעד לאותם נקבים זעירים. שמה של שיטה זו נקבע להיות לפרוסקופיה (לפרו = בטן, סקופיה = השימוש במיכשור אופטי). מרבית הניתוחים הגינקולוגים אשר היו מבוצעים בגישה בטנית פתוחה בעבר מבוצעים כיום בשיטה הלפרוסקופית.

למידע נוסף בנושא גינקולוגיה, הריון ולידה היכנסו לפורומים:
פורום גניקולוגיה - רפואת נשים
פורום ניתוחים לפרוסקופים (כירורגיה לפרוסקופית)
פורום סרטן נשים, סרטן צוואר הרחם, סרטן השחלות
פורום רצפת האגן, בריחת שתן, דליפת שתן, צניחת רחם
פורום שרירנים ברחם - מיומה

סוגי ניתוחים גינקולוגיים
סוגי הניתוחים הקיימים:

ניתוחים טפולתיים – לטיפול בבעיות של שחלות וחצוצרות כגון ציסטות בשחלות, שיזור השחלה, הריונות חוץ רחמיים אשר ממוקמים בחצוצרה, לצורך כריתת השחלות והחצוצרות במידה שיש בכך צורך רפואי או לטיפול בבעיות של חסימת חצוצרות הגורמות לקושי להרות. ניתן במרבית המקרים לבצע ניתוחים אשר מטרתם כריתה של הממצא הפתולוגי ללא נזק או פגיעה ארוכת טווח בשחלות או בחצוצרות.

ניתוחים רחמיים – החל מכריתת הרחם עם או ללא צוואר הרחם או לכריתה שמרנית של שרירנים (גידולים שפירים של שריר הרחם) הגורמים לסימפטומים כמו דימומים או כאבים.

ניתוחים אונקולוגיים – לטיפול במחלות ממאירות במערכת המין הנשית ובאיבריה החל מניתוחים אבחנתיים לצורך התבוננות במידת פיזור המחלה והיקפה, לצורך נטילת רקמה לבירור סוג המחלה הממארת ואף לצורך טיפול במחלה למטרת ריפוי – למשל כריתת הרחם והשחלות ובלוטות לימפה .

ניתוחים לטיפול בבעיות הקשורות ברפיון רצפת האגן – למשל צורך הרמת רחם או צוואר רחם צנוחים ולטפול בבעיות הקשורות בדליפת שתן מדרכי השתן במאמץ.

קיימות אינדיקציות רבות נוספות לניתוחים בשיטה הלפרסוקפית למשל טיפול בהידבקויות אגניות הגורמות לכאבים או לעיוות אנטומי וקושי להרות וכן לפרוס קופיות אבחנתיות להתבוננות באברי האגן.
השיטה

אופן הניתוח הלפרוסקופי
לאחר ההרדמה (כללית) וריקון שלפוחית השתן מחדיר המנתח מחט עדינה לחלל הבטן מבעד לדופן באיזור הטבור על מנת לנפח את הבטן בפחמן דו חמצני על כדי להרחיק את אברי הבטן והאגן מהדופן ועל מנת שניתן יהיה להמשיך בפעולה הכירורגית בחלל שנוצר. לאחר מכן מחדיר המנתח מספר שרוולים (טרוקרים) בקטרים של 5-12 מ"מ במקומות שונים בדופן הבטן (לרוב בטבור ועוד שניים שלושה בדופן הבטן התחתונה) דרכם מחדירים את המכשור האופטי והמכשור הכירורגי העדין לצורך השלמת הפעולה הניתוחית. המיכשור הלפרוסקופי העדין מאפשר לנייד איברים, לחתוך, לצרוב ואף לתפור במידת הצורך.

לעתים נוצר הצורך בהוצאת ממצאים כמו ציסטות שחלתיות, שחלות וחצוצרות או אף שרירנים אשר הם גדולים מהנקבים בדופן הבטן. במקרה כזה מחדיר המנתח שקית סטרילית לתוך הבטן ולתוכה מחדיר את הממצא שיש להוציאו. לאחר הוצאת שולי השקית מבעד לנקב ניתן בעדינות ובסבלנות להוציא את הממצא בפיסות קטנות מבלי שחלקיו יתפזרו בבטן. לעתים יש צורך בהוצאת ממצאים נוקשים יותר כמו שרירנים. במידה שהממצאים שפירים ניתן להוציאם באמצעות מכשיר צינורי שבקצהו סכין. מכשיר זה הופך ממצאים נוקשים וגדולים לפיסות ארוכות וגליליות אותן ניתן להוציא מבעד למכשיר.

במקרה של כריתת רחם עם צוואר הרחם בגישה לפרסוקפית יוצא הרחם מבעד לנרתיק ולאחר מכן משלים המנתח את הפעולה על ידי תפירה לפרוסקופית של גדם הנרתיק. את הנקבים בעור תופרים או סוגרים עם סיכות כמקובל בניתוח בטן רגילים אולם פצעים אתה קטנים (עד 1 ס"מ) וההחלמה מהירה.
<@ --- IMG_2 --- @>

אחרי הניתוח – ההחלמה

מיד בתום הניתוח עוברת המטופלת להתאוששות ושוהה שם במרבית המקרים כשעתיים. לאחר מכן המטופלת מועברת למחלקת נשים להחלמה לקראת השחרור.

התופעות הצפויות לאחר ניתוח לפרוסקופי הן כאבים בבטן וכאבים במקום התפרים. לעתים יש תחושה של כאבים מעל לכתפיים או באיזור השכמות וזו תופעה מוכרת אשר נובעת מהגז הכלוא בבטן לאחר הפעולה, הגורם לגירוי עצבים באיזור הסרעפת, דבר המוביל לכאב מוקרן באיזורים שתוארו. לאור הכאב מתפוגג עם ספיגת הגז תוך יום-יומיים.

תופעות לוואי או סיבוכים נוספים לאחר הניתוח אינם יחודיים ללפרוסקופיה והם חום כביטוי לתהליך זיהומי, התאוששות איטית של המעי ואך דימומים. תופעות לוואי אלו נדירות ובמרבית המקרים ההתאוששות לאחר ניתוחים לפרוסקופיים היא מהירה וטובה.

במרבית המקרים השחרור יום עד שלושה ימים לאחר הניתוח. במידה שיש סיכות שיש להסיר לרוב הדבר מבוצע ביום 4 לאחר הניתוח.

כשבועיים שלושה לאחר השחרור אנו מזמינים לביקורת במרפאה בה הרופא בודק את ההחלמה של איזור הניתוח ומוסר את התשובה הפתולוגית והאבחנה הסופית.

ניתוח סגור או פתוח?
כפי שהוסבר מעלה, מרבית הניתוחים הגינקולוגיים היום מבוצעים בגישה הלפרוסקופית. גישה זו הוכיחה את יתרונותיה במרוצת השנים, במרבית סוגי הניתוחים ניתן להשלים את הפעולה כפי שבעבר היה מקובל בניתוח פתוח והתוצאות הקוסמטיות, ההחלמה המהירה יותר והחזרה המהירה יותר לפעילות מדגישים את יתרונה של השיטה.

עם זאת, ישנם מספר שיקולים בהחלטה על סוג התערבות:
א. האבחנה – ישנן מחלות ומצבים בהם הגישה הלפרוסקופית אינה מקובלת – למשל ממאירות השחלות, בה לעתים נדרש היקף ניתוח גדול לאחר סקירה דקדקנית של אברי הבטן והאגן.

ב. גודל הממצא – לאור העובדה כי בטכניקה הלפוסקופית יש לנפח את חלל הבטן ולראות באמצעות מיכשור אופטי את אשר אנו מבצעים, ממצאים גדולים מאד יקשו על הטכניקה הניתוחית הזו משם שלא ניתן יהיה לראות היטב את כל הממצא וקשה יהיה למצוא מקום דרכו נחדיר את המיכשור.

ג. מצבה הקליני של המטופלת. במצבים קריטיים (לרוב דימום תוך בטני רב הגורם לקריסת מערכות) יש מנתחים אשר יעדיפו את הגישה הפתוחה משום שניתן לבצע אותה במהירות רבה יותר.

לאחרונה יצא איגוד הגינקולוגים הלפרוסקופיסטים האמריקאי בהצהרה כי לאור ריבוי הנתונים המצביעים על יתרונות הגישה הלפרוסקופית והנרתיקית בכריתות רחם אלו השיטות שיש להעדיף תמיד. במצבים מסויימים כמו רחם מוגדל ביותר לא יהיה מנוס מלבצע את הניתוח בגישה בטנית מהסיבות שהוזכרו מעלה – ובפרט שלא ניתן והוציא רחם כל גדול מבעד לנרתיק או מבעד לנקבים בדופן הבטן.

שיעור כריתות הרחם בגישה הלפרוסקופית עומד כיום על 10% מכלל כריתות הרחם אולם הדבר נובע מכך שנדרשת מיומנות רבה יותר וציוד מתוחכם ויקר יותר בטכניקה ניתוחית זו ולא בכל המרכזים הרופאיים הדבר קיים. אין ספק כי במרוצת השנים הקרובות יעלה שיעור הניתוחים הלפרוסקופים לכריתות רחם בעולם.

במרכז הרפואי תל אביב אנו נוהגים על פי ההמלצות שפורטו מעלה - הגישה העדיפה לכריתת רחם היא הגישה הלפרוסקופית או הנרתיקית למעט מקרים בהם הדבר אינו אפשרי מבחינה רפואית.

הסיבות שבגינן מבוצעת כריתת רחם
ניתוח לכריתת הרחם (HYSTERECTOMY) מתבצע בשורה של מצבים רפואיים, שהשכיחים בהם כוללים:

סרטן של רירית הרחם, שריר הרחם, צוואר הרחם, השחלות או החצוצרות.
שרירני (מיומות) רחם שגורמים לכאב, דימום, ופגיעה באברים סמוכים כגון שלפוחית השתן או הרקטום.
דימום רחמי חזק שאינו סדיר ומלווה בכאב עז. דימום מסוג זה עלול לגרום לאנמיה של המטופלת (ירידה בספירת הדם התקינה).
אנדומטריוזיס. זהו מצב פתולוגי שמאופיין בנוכחות של רקמת רירית הרחם באזורים בחלל הבטן, מחוץ לרחם עצמו. המחלה גורמת לכאב עז, לדימום ולבעיות פריון.
צניחת הרחם אל הנרתיק.
דלקות חוזרות ואבסס (מורסה) באגן.
כאב בטן כרוני שאינו מגיב לטיפול אחר.

מרבית הניתוחים לכריתת הרחם מבוצעים בנשים בגילאים 40-50. בהתאם למצב הרפואי, עלול להיווצר צורך לא רק בכריתה של הרחם, אלא גם בכריתה של השחלות והחצוצרות. חשוב לזכור כי כריתת הרחם והשחלות גורמת לאובדן פוריותה של המטופלת, ועקב כך, להופעת סימני בלות כגון יובש נרתיקי, גלי חום, ירידה בדחף המיני, וירידה במסת העצם שתתבטא באוסטאופורוזיס. מצב זה יצריך מתן טיפול הורמונלי חליפי.

ישנן מספר דרכים לביצוע כריתת רחם:
1. כריתת רחם בגישה בטנית – מבוצעת דרך חתך רוחבי בבטן התחתונה, שמאפשר טיפול גם
ברחמים גדולים. שיטה זו יעילה מאד למטרת סקירת איברי הבטן וזיהוי מצבים פתולוגיים נוספים.
2. כריתת רחם וגינלית –הסרת הרחם מבוצעת דרך חתך בחלק העליון של הנרתיק, ולכן שיטה זו מתאימה יותר לרחמים קטנים, ולמצבים בהם סקירת איברי הבטן חשובה פחות.

ניתן לבצע כריתת רחם וגינאלית הן בגישה לפרוסקופית, והן בגישה פתוחה. בגישה הלפרוסקופית, הרחם ינותק ויכרת באמצעים לפרוסקופים, אך יוסר דרך הנרתיק. בדרך כלל, הסרת הרחם עצמו לא תבוצע דרך חתכי הלפרוסקופיה. בגישה הפתוחה, הרחם יכרת דרך חתך בטני, אך יוסר דרך חלקו העליון של הנרתיק.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?
חשוב להיות ערים לסיכונים ולסיבוכים שעלולים להתעורר במהלך ניתוח לכריתת רחם. על מנת לצמצם את שיעורם, יש ליידע את המנתח והמרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופלת המועמדת לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי.

סיבוכים יתרחשו בכ- 10% מהמקרים. סיבוכים אפשריים כוללים דימום, זיהום, פגיעה באיברים סמוכים ובעיקר בכיס השתן ובמעיים. סיבוכים מאוחרים כוללים קושי בהטלת שתן, חולשה של שרירי רצפת האגן, והידבקויות באגן.

בניתוח לפרוסקופי יתכנו סיכונים וסיבוכים שכוללים זיהום, דימום, פגיעה באברים סמוכים, או צורך במעבר לשיטה הפתוחה (פתיחת בטן) תוך כדי הפעולה, עקב קושי טכני או סיבוך בביצוע הלפרוסקופיה, פגיעה באיבר פנימי, או דימום בלתי נשלט. לאחר הניתוח עלולה המטופלת לסבול מכאב בחתכי הניתוח ובאזור הכתפיים, עקב לחץ הגז על הסרעפת. כאב זה יחלוף תוך שעות עד ימים.

ההרדמה אינה חפה מסיכונים גם כן. סיכוני ההרדמה הכללית כוללים חנק וחסימה של נתיב האוויר, נפילה פתאומית של לחץ הדם והדופק, ואף פגיעה בשיניים או במיתרי הקול בעקבות החדרת צינורות לקנה הנשימה. אצל חלק מהמנותחים תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. יש לציין כי סיכון זה אינו משמעותי עבור מטופלת שנותחה בעבר בהרדמה כללית. מאחר ועישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח יש להמנע לחלוטין מעישון במשך כ- 3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?
יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שאת לוקחת, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי. יש לבצע בדיקות דם שכוללות ספירה וביוכימיה, ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה. מעל גיל 40, חובה להתבצע גם א.ק.ג.

אם הינך מעשנת במשך שנים רבות או סובלת ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 50 - יש להצטייד גם בצילום חזה.

יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').

כתבות נוספות בנושא הריון ולידה:
לידה: 10 טיפים להורים שתינוקם בפגיה
בדיקת דם עתידה להחליף בדיקת מי שפיר
רפואה סינית והקשר לטיפולי פוריות
אנדומטריוזיס: אפשר להתגבר ולהרות
HPV TYPING: בדיקה לגילוי וירוס הפפילומה

מה יקרה אחרי הניתוח?
בסיום הניתוח, על מנת לאפשר התעוררות איטית ובטוחה, תשהה המטופלת כשעתיים במחלקת ההתאוששות. לאחר מכן תועבר המטופלת למחלקת האשפוז. בהתאם לצורך, תחובר המטופלת לקטטר לניקוז שתן, ולעתים אף יהיו לה נקזים לניקוז הדם והנוזלים מאזור הניתוח, שברוב המקרים יוסרו כ- 24 שעות לאחר הניתוח. מאחר ויתכנו כאבים באגן שדומים לכאבי מחזור, תקבל המטופלת אמצעים לשיכוך כאב, אם תרצה בכך.

מרבית הנשים ישתחררו מבית החולים יום או יומיים לאחר הניתוח. ניתן לחזור לפעילות שגרתית כשבועיים לאחר הניתוח, ולעבודה כעבור מספר ימים עד שבועיים. ניתן לקיים יחסי מין כ- 6 שבועות לאחר הניתוח. במידה והמטופלת עברה כריתה של הרחם ושל החצוצרות, והיא בגיל הפוריות, היא עלולה לסבול מתופעות גיל המעבר, שיחייבו מתן טיפול הורמונלי חליפי.

* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר