המלצה: בדיקות לב לפני ריטלין

ארגון הלב האמריקאי קרא אתמול (יום ב') להורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז לעבור בדיקת א.ק.ג, המזהה ומקליטה את פעילות הלב, לפני ההחלטה לקחת ריטלין או תרופות דומות.

לא ברור אם ריטלין ותרופות דומות עלולות לגרום לתמותה בקרב ילדים הסובלים מ-ADHD כתוצאה מבעיות לב, וניתן לראות בהמלצה בגדר משנה זהירות.

"אנו דואגים כי ריטלין ותרופות דומות קשורות אולי למספר מצומצם של מקרים בהם ילדים לקו בדום לב", אמרה ד"ר ויקטוריה וטר מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה, יו"ר הועדה שהמליצה על ההוראות החדשות.

מומחים מארגון הלב האמריקאי אמרו כי על פי נתוני ארגון המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA), בין השנים 1999 ל-2004 מתו 19 ילדים שטופלו בריטלין ותרופות דומות, ו-26 ילדים עברו אירועים כגון שבץ, דום לב והפרעות בקצב הלב.

למידע נוסף בנושא היכנסו לפורומים:
פורום הפרעות קשב וריכוז
פורום הפרעות קשב וריכוז, רפואה משלימה
פורום קרדיולוגיה ילדים
פורום יעוץ תרופתי
פורום רפואת משפחה

ארגון הלב הוסיף כי הפרעות קשב וריכוז נמצאות יותר אצל ילדים עם בעיות לב.

הפרעות קשב וריכוז כוללות תופעות של חוסר הקשבה, היפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית. ריטלין היא תרופה נפוצה ביותר היום המעוררת את מערכת העצבים ומטרתה לעזור לילדים עם הפרעות קשב וריכוז.

מחקרים מצאו כי אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא שהיא יכולה להעלות לחץ דם. למרבית הילדים תופעת לוואי זו לא משמעותית, אולם לילדים עם בעיות לב תופעת הלוואי מצריכה תשומת לב מיוחדת.

ד"ר עדי אדר, מומחה לנוירולוגיה ילדים ונוער, התייחס היום לתוצאות המחקר: "ההמלצה של ארגון הלב האמריקאי היא למעשה המשך של התכתבות ודיון שנמשכו כשנתיים סביב הנושא, כאשר אף גורם מוסמך לא הצליח לקשור בעיות לבביות כולל מוות פתאומי לשימוש בריטלין".

"עדיין לא ניתנה תשובה פשוטה לשאלה האם שכיחות המוות הפתאומי גבוהה יותר בילדים המטופלים בריטלין לעומת ילדים שלא מטופלים בתרופה.

"יש לזכור כי יתכנו מקרים של מוות פתאומי בקרב אוכלוסיית ילדים שלא מטופלים כלל תרופתית, ולא ברור מהתיעוד שנמסר האם יש עליה בשכיחות זו.

"מתוך ניסיוני בטיפול תרופתי בריטלין בכ-10,000 ילדים לא דווח לי על מקרה אחד של מוות וגם לא על סיבוך לבבי. אני מניח שההורים היו דואגים לעדכן אותי אם חלילה היה קורה אסון!"

אם כך, למה מדוע אנו מתבשרים על ההמלצות החדשות? "ההמלצה הנוכחית היא בגדר משנה זהירות, כאשר ברור כי א.ק. ג שנעשה בפרק זמן מסוים לא יכול לשלול בשום אופן אפשרות קיומה של הפרעת קצב קטלנית העלולה להופיע מדי פעם (א.ק.ג בודק פעילות לבבית ברגע נתון של הבדיקה).

ניתן, ואני לא קרדיולוג במקצועי, לאבחן מספר הפרעות לבביות כגון מקטע Q-T מאורך ועוד. קשה לי להניח כי ביצוע בדיקה זו אכן יתרום באופן משמעותי למניעה פוטנציאלית של אסון על רקע זה, והבדיקה תהיה יותר בגדר הרגעה של המערכת - גם של הרופאים וגם של ההורים.

לכתבות נוספות בנושא הפרעות קשב וריכוז:
הפרעות קשב וריכוז בגיל ההתבגרות
דיון בכנסת: "ריטלין, סם מסוכן"
הפרעות קשב וריכוז? עשו אימון למוח
דוחים הכל למחר? אולי זו הפרעת קשב
בעיות פסיכולוגיות בילדים - מדריך

"בדיקת הולטר, לעומת זאת, היתה יותר מהימנה, אך לא מעשי לעשות בדיקות אלו לאלפי ילדים, אלא אם אכן יומלץ כי חיוני לבצע בדיקה זו".

אז מה עכשיו, האם עליכם לרוץ עם הילדים לבדיקות לב? לדברי ד"ר אדר, יש לשקול זאת. "עד שלא יצאו המלצות רשמיות של משרד הבריאות וכן של ארגון הקרדיולוגים הישראלי, ועל מנת לנקוט משנה זהירות, יש לשקול לבצע בדיקת א.ק.ג לפני התחלת טיפול בריטלין".

"אני אישית, המלצתי במהלך השנים מספר פעמים על ביצוע שגרתי של א.ק.ג לפני טיפול בריטלין, ובהמשך ביטלתי את ההמלצה. חשוב להדגיש - המידע הנוכחי הוא לא חדש, ולמעשה רק נועד להמליץ על אמצעי זהירות נוסף לפני הטיפול בריטלין.

"ההורים לא צריכים לחוש בהלה עקב כך. על פי כל המידע שמצוי בידנו מזה עשרות שנים, ולאחר טיפול במיליוני ילדים ומבוגרים, זוהי תרופה בטוחה בשימוש והתועלת שלה עולה לאין ערוך על הנזק בשימוש בה".

"הריטלין אינו מסוכן לילדים עם לב נורמלי"

ד''ר אברהם מתתיהו, מנהל יחידת לב-ילדים במרכז הרפואי קפלן ויו"ר האיגוד הישראלי לקרדיולוגית ילדים מתייחס להנחיה החדשה:

ריטלין משמש בהצלחה בטפול ב-ADHD (בעיות קשב, ריכוז ואימפולסיביות יתר). שכיחות הבעיה היא 4%-12% באוכלוסיה. בשנת 2003 טופלו בתרופות מסוג זה כ-2.5 מיליון ילדים בארה"ב בלבד.

התרופה מעלה את כמות הדופמין והנוראפינפרין בחיבורי העצבים. מנגנון הפעולה שלהם ב-ADHD אינו ברור לגמרי עד היום.

מבחינת מערכת הלב וכלי הדם התרופה יכולה להעלות את קצב הלב במעט (ממוצע של שתי פעימות לדקה) וכן להעלות את לחץ הדם (בממוצע 3-4 ממ"כ). המקסימום הוא עליה עד 10%. השפעות אלה הן בד"כ זניחות ולא נרגיש בהם במרבית המקרים. בילדים שיש להם לב נורמלי אין כל חשש לתת את התרופה.

ADHD קיים בשכיחות רבה יותר בילדים עם מומי לב מורכבים (מסיבות שונות, בין השאר כחלון, אי ספיקת לב ואולי סבוכים של הניתוחים והצנתורים הרבים שעברו).

מתן ריטלין בחולים עם מומי לב ו-ADHD נבדק (בקבוצות קטנות), והיתה תגובה טובה מבחינת ה-ADHD ללא עליה משמעותית בדופק, לחץ דם וללא שינויים בא.ק.ג. אז מנין בא החשש?

מתוך עשרות מיליוני ילדים שנטלו את התרופה תוארו מקרים בודדים של מוות פתאומי. בבדיקה מתברר שברוב המקרים מדובר בחולים שסבלו ממחלות לבביות שעלולות לגרום למוות פתאומי גם בלי קשר לריטלין (מחלות כמו קרדיומיופטיה היפרטרופית, תסמונת ה-QT המוארך, ברוגדה, אנומליות קורונריות מולדות ועוד). לא ברור אם יש קשר בין הריטלין לתמותה במקרים אלה!

הועלתה גם מחשבה שאולי אין זה רצוי לתת ריטלין לחולים עם הרחבה משמעותית של אבי העורקים כמו למשל בתסמונת מרפן.

למרות שאין הדבר ברור, ליתר זהירות רצוי לזהות את החולים המעטים הללו לפני שמחליטים על טיפול בריטלין - זאת כדי לשקול אם לתת הטיפול, ואם כן - אזי יש להיערך להשגחה טובה יותר תוך מתן התרופה.

לאחר שהוחלט שיש מקום לטפול בריטלין על רופא הילדים לערוך ברור שכולל:

1. ספור משפחתי לגבי מחלות לב תורשתיות, מוות פתאומי, עלפון, הפרעות קצב ומרפן.

2. מדידת לחץ דם.

3. בדיקה פיזיקלית כולל האזנה לב.

4. בימים אלה הומלץ על ידי האיגוד האמריקאי לרפואת לב (AMERICAN HEART ASSOCIATION) גם על ביצוע א.ק.ג. במסגרת הברור לפני מתן ריטלין (זאת מאחר ולעתים ניתן לגלות בא.ק.ג. הפרעות שקשה לגלות על ידי הסיפור המשפחתי והבדיקה הפיזיקלית).

לפי ההמלצה, רצוי שהא.ק.ג. יפורש על ידי רופא מיומן בקריאתו, ובו יש לחפש ממצאים כגון QT מאורך, WPW, ברוגדה, סימנים של קרדיומיופתיה היפרטרופית.

ב-AHA מודים במסמך שאין כל ביסוס של מחקר מדעי להמלצות ,ואף לא ברור אם הסיכון לתמותה על ריטלין הינו שונה מאשר באוכלוסיה הכללית אך הם בכל זאת ממליצים על א.ק.ג.

הדבר נראה מעט מפתיע, במיוחד לאור העובדה שה-HA עדיין אינו מחייב ביצוע א.ק.ג. בארה"ב לפני עיסוק בספורט תחרותי (עיסוק הכרוך בעליה הרבה יותר משמעותית של קצב הלב מאשר עם ריטלין).

במידה ויש חשד לבעיה כלשהי בברור יש להתייעץ גם עם קרדיולוג ילדים. חשוב לזכור שברוב מומי הלב המבניים אין מניעה לתת ריטלין. הבעיה היא בבעיות קריטיות, מחלות עם סיכון להפרעות קצב חדריות מסוכנות, ואולי מקרים של הרחבה משמעותית של אבי העורקים.

לסיכום:

הריטלין אינו מסוכן לילדים עם לב נורמלי.

אין הוכחות ברורות שהוא מסוכן גם במקרים של בעיות לבביות.

ליתר בטחון עדיף לזהות ילדים עם בעיות לבביות משמעותיות (זה חשוב גם בלי קשר לריטלין)

לאחרונה הומלץ להוסיף לברור לפני מתן ריטלין גם א.ק.ג., וזאת למרות שאין הסכמה גורפת לגבי העניין.

* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר