מדוע בתי חולים מסוכנים לנו?

בית החולים הוא מקום בו לכל טעות עלולות להיות השלכות הרות אסון, אבל בכל זאת אנו מוצאים את עצמנו חשופים לתקלות שונות בשל עיצוב ותכנון לקוי, שלא הביאו בחשבון את צרכי החולים והרופאים, כך טוען פרופ' יואל דונחין, מנהל היחידה לבטיחות החולה בבית החולים "הדסה".

"בתי החולים ומערכת הרפואה איננה שמה לב כלל להנדסת אנוש ולעיצוב ייעודי. בכל טנק מרכבה, אקדח או כל כלי הרג אחר יש יותר הנדסת אנוש מאשר בכל מערכת הבריאות", אומר פרופ' דונחין.

דוגמאות לחוסר התכנון בבתי החולים בארץ לא חסר, לצערנו. כך למשל, השלטים המכוונים למחלקות עיניים אינם מתחשבים בכך שהם (הפתעה) מיועדים לאנשים עם בעיות עיניים, הדלתות בבתי החולים אינן מאפשרות בהכרח מעבר נוח של אלונקות או מיטות עם מאושפזים, ומטופל עלול לקבל תרופה שפג תוקפה, כי האותיות שמציינות את התוקף פשוט קטנות מכדי לראות אותן.

פרופ' דונחין מסביר כי "טבע האנוש לטעות. מתוך ידיעת טבע האנוש, אפשר למנוע טעויות אנוש". נאמן לגישה זו, הוא פועל לשיפור הבטיחות בבתי החולים בארץ. "אין צורך בשינויים נרחבים והוצאות כלכליות גדולות - שינויים קטנים עשויים לגרום להבדלים גדולים בשימושיות וביעילות בבתי החולים בארץ", הוא מסביר.

"בארה"ב, למשל, יש תקנה לפני ניתוח הנקראת Timeout, שנועדה לוודא שהרופאים מתכנסים לבצע את הניתוח בחולה הנכון. ב'הדסה' התבססנו על תקנה זו והוספנו תדרוך של כ-30 שניות בו כל הרופאים נמצאים וגם החולה נוכח ויכול להגיב".

נשמע לכם נוהל פשוט עד לכדי גיחוך? למרות פשטותו הוביל נוהל זה לירידה של 35%-40% בתקלות בניתוחים ב"הדסה". איך? פרופ' דונחין מסביר שמעבר ביקורתי נוסף של כלל הצוות על הפרטים הקטנים מסייע ביצירת תמונה מלאה של ההליך הכירורגי.

עוד על מצב בתי החולים בארץ:
ביה"ח ממחזרים ציוד רפואי? שיגלו לנו
מחזור קטלני. שימוש חוזר בציוד רפואי חד פעמי
הציוד בביה"ח הממשלתיים שחוק ובלוי
בסודי סודות: מפסידים במאבק על הפרטיות
נפקדים נוכחים: המלווים והתהליך הטיפולי

ואכן, שימוש בנוהל זה יכול להציל חיים ממש: זה יכול לקרות כאשר החולה מוסיף מידע על רגישות לתרופה שלא היתה רשומה בתיק או אולי כשאחד מאנשי הצוות מפרט על הפרוצדורה שהוא עומד לעשות ולפתע מגלים שחלק מהמכשור הדרוש חסר או שלעתים מסתבר כי החולה אינו החולה הנכון והוא זומן בגלל שם דומה - "לא חסרות סיבות לתקלות, והבדיקה הפשוטה הנערכת לפני הניתוח מספיקה כדי למנוע רבות מהן", מספר הפרופ'.

העניין המקומם הוא שעוד שבתחומי חיים אחרים הטכנולוגיה משתפרת ללא הרף כדי למנוע טעויות אנוש, מאמץ דומה לא נעשה בצורה מספקת בבתי החולים, לדברי פרופ' דונחין. "אי אפשר למשל להדליק את המכונית כשהיא אינה בהילוך, אבל לעומת זאת בבית החולים יכול חולה למות כיוון שקיבל תרופה במינון גבוה פי אלף ממה שהיה צריך לקבל, ואין מנגנון שימנע זאת".

אז מה הפיתרון? מודעות לצורך בבטיחות: "הבטיחות שייכת לכל העובדים, מהפשוט יותר עם המשכורת הכי נמוכה ועד למנהל. כל אחד, בחלקת האלוהים הקטנה שלו צריך לתצפת ולא לחכות לטעויות. לא צריך להיות מומחה להנדסת אנוש, צריך להסתכל בעיניים בטיחותיות לראות איזה תקלות עלולות לקרות באיזור".

למרות שכרגע המצב אינו מזהיר, לאט לאט מתחילה להיווצר מודעות. כך למשל, פרופ' דונחין יכול לספר על שינוי שנעשה בבית חולים רמב"ם ומונע תקלות: "על מנת לקבוע את מינון הקרינה בטיפולי הקרנות בסרטן, יש צורך במידע מדויק. בעבר, הנתונים היו מפוזרים בין מספר אנשי צוות, וכך נעשו לעתים חישובים שהתבססו על נתונים שגויים או לוקים בחסר. כיום, יש טופס מסודר, הבנוי על סמך ראיונות עם העובדים. משנים את הדברים".

אז נכון, הדרך עוד ארוכה, אבל פרופ' דונחין סבור שסוף סוף, אנחנו מתחילים ללכת בה: "2,000 שנה לקחת לגלות את האנטיביוטיקה ו-50 שנה את החיסונים. עוד 10 שנים תהיה שימושיות בבתי החולים והחברות יראו שהן אינן יכולות למכור מוצרים שאינן מותאמים לחולים".

פרופ' דונחין ישתתף ביום השימושיות השנתי שיתקיים באוניברסיטה הפתוחה, ברעננה בשיתוף ביה"ס "חשיפה", בהרצאה שכותרתה "מדוע בתי חולים הם סביבה מסוכנת".

במהלך ההרצאה 'ייקח' פרופ' דונחין את המשתתפים לסיור וירטואלי בבית החולים ויראה כיצד הסביבה הרפואיתאינה ידידותית למשתמש.

* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר