פרפור פרוזדורים - מהם הטיפולים המוצעים?

פרפור פרוזדורים היא הפרעה שכיחה מאד בקצב הלב, בישראל סובלים ממנה 45,000 איש בכל שנה. היום ניתן לטפל בתסמינים של פרפור פרוזדורים ומניעת התחלואה והתמותה במספר דרכים. הכל אודות הטיפולים - בכתבה.
 מערכת BeOK
מאת מערכת BeOK
| 18/09/2011 |
צפיות: 45,463
דירוג: 5.0 מתוך 2 הצבעות
התקבלו 2 דירוגים בציון ממוצע 5.0 מתוך 5
פרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation) היא הפרעה במקצב התקין של שריר הלב. במצב תקין, קצב הלב נקבע על ידי קוצב חשמלי טבעי הנקרא קשרית הגת (sinus node) הקובע את קצב ומהירות הפעימות. הגירוי שנוצר במקום עובר בפרוזדורים, וגורם להם להתכווץ ואז להזרים את הדם אל חדרי הלב.

למידע נוסף בנושא מחלות לב וכלי דם היכנסו לפורומים:
פורום הפרעות קצב הלב, הפרעות לב
פורום ניתוחי לב, השתלות לב, ניתוח מעקפים, התקף לב
פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים
פורום קרדיולוגיה - רפואת לב
פורום שיקום לב

בשלב הזה עובר הגירוי החשמלי מהסינוס אל אזור שנקרא צומת פרוזדור חדר (AV node). הפקודה שלו מגיעה באופן מתוזמן ומאפשרת את התקדמות הדם מחדרי הלב אל איברי הגוף השונים. בלב בריא ה- AV node הוא הקשר החשמלי היחיד והבלעדי בין הפרוזדורים לחדרים.

כיצד נוצרת הפרעת קצב בלב?


הלב מחולק לשניים: העליה והחדר השמאליים, שמזרימים דם לגוף דרך אבי העורקים (האאורטה), והעליה והחדר הימניים, שמזרימים דם לריאות דרך עורקי הריאה לצורך שיחלוף הגזים.

הדם זורם קדימה מהעליה אל החדר בתנועה חד כיוונית המתאפשרת באמצעות מסתמים, ומשם אל איברי הגוף השונים (המדורים שבצד שמאל) או אל הריאות (באמצעות המדורים שבצד ימין). ארבעת המדורים מתכווצים בצורה מתואמת ומבוקרת באמצעות הפעלה חשמלית של הלב (אותות חשמליים הנשלחים ופוקדים "התכווץ").

במהלך הפרעת קצב פרוזדורית נוצרים בעליות מוקדים חשמליים עצמוניים שאינם קשורים אל קשרית הגת (ה"קוצב" הרגיל של הלב). המוקדים החדשים "יורים" פעימות חשמליות בלתי סדירות ומהירות מאוד (בקצב של 350-500 פעימות לדקה). כתוצאה מכך מתכווצים פרוזדורי הלב.

פרפור פרוזדורים - למי זה קורה?


פרפור פרוזדורים יכול להופיע אצל אנשים בריאים לחלוטין. למעשה, בכ-45% מהמקרים מופיעה הפרעת הקצב באדם בריא. מרבית החולים הסובלים מפרפור פרוזדורים הם בני 65 ויותר (70% מהחולים הם בני 65-85), אך ההפרעה עלולה לתקוף משפחות שלמות ואף להופיע בגילאים צעירים יותר. פרפור פרוזדורים מופיע גם בגברים וגם בנשים, עם יתרון קל לטובת הגברים - כלומר, מעט יותר גברים לוקים בפרפור פרוזדורים בהשוואה לנשים.

קיימים דיווחים על עלייה של כ- 250% בשיעור האשפוזים עקב פרפור פרוזדורים בחולים מעל גיל 65. על פי נתונים בינלאומיים, סובלים מההפרעה מדי שנה כשבעה מיליון אמריקאים. בישראל סובלים מהתופעה כ-45 אלף ישראלים מדי שנה, והיא הגורם המרכזי לשבץ מוחי.

תופעות נלוות לפרפור פרוזדורים והשלכות ההפרעה


פרפור פרוזדורים מלווה לעתים מחלות של המסתם המיטרלי (הנמצא בין העלייה השמאלית לחדר השמאלי בלב) הגורמות להגדלת העליה השמאלית ועקב כך להפרעות הולכת הדם בתוך עליות הלב. אולם, ההפרעה שכיחה גם ללא פתולוגיה נלווית ובמצב כזה נקראת Lone Atrial Fibrillation.

ישנם מצבים נלווים המעלים שכיחות פרפור פרוזדורים כגון מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעות נשימה ושינה, משקל עודף, שתיית אלכוהול ופעילות יתר של בלוטת התריס. מצבים אלה אינם גורמים באופן ישיר להופעת פרפור פרוזדורים אך קשורים לעליה בשכיחות המקרים. בכ-45% מהמקרים פרפור פרוזדורים מופיע גם ללא מחלות נלוות באנשים שהם בעלי בריאות כללית טובה.

תסמינים ואבחון


פרפור פרוזדורים אינו מלווה בהכרח בתסמינים נוספים. התכווצות העליות המהירה והבלתי סדירה לרוב אינה מורגשת וביטויה הקליני נובע בדרך כלל מהתכווצות בלתי סדירה ומהירה של החדרים הנגרמת בעקבותיה. אך יש מגוון תסמינים שעשויים להתלוות לפרפור פרוזדורים.

אצל חלק מהחולים מופיעים התסמינים הבאים:
חלק מהחולים חשים בכל אירוע פירפור
דופק מהיר ולא סדיר
קוצר נשימה
חולשה
ירידה בתפקוד.

בחולי לב פרפור פרוזדורים יכול להחמיר את מצבם ולגרום לתעוקה, בצקת בראות ועוד. מאידך ישנם חולים רבים החשים תסמינים מעטים או אינם חשים כלל בהפרעה. פרפור פרוזדורים מאובחן על-ידי רופא באמצעות תרשים א.ק.ג ובדיקת הולטר (הקלטת פעימות הלב באמצעות מכשיר חיצוני במשך 24 שעות ברציפות).

סכנות בריאותיות


אירוע של פרפור פרוזדורים יכול להוביל לסכנות בריאותיות נוספות. למשל:
נטייה ליצירת קרישי דם בפרוזדורים (בעיקר באזור של אוזנית הפרוזדור השמאלי) העלולים לגרום לאירוע תסחיפי במוח או בכל איבר אחר בגוף. לעיתים זהו הביטוי הראשון לפרפור פרוזדורים. בהעדר מחלה נלווית של המסתם, הסיכון לחוות אירוע מוחי גבוה פי חמישה לעומת אוכלוסיה זהה שלא עברה פרפור פרוזדורים והוא עומד על כ-2% לשנה. הסיכון לאירוע כזה תלוי בגורמי סיכון של החולה לאירוע תסחיפי. בחולים עם מחלה במסתמי הלב הסיכון גבוה פי כמה.
פגיעה בתפוקת הלב - בשל הירידה בהזרמת הדם מן הפרוזדורים לחדרים.
פגיעה בשריר הלב - הנגרמת כאשר קצב החדרים מהיר לאורך זמן.

טיפולים


מטרת הטיפול בפרפור פרוזדורים הינה איזון הסימפטומים ומניעת תחלואה ותמותה. קיימות שלוש התייחסויות טיפוליות להפרעה:

א. מניעת היווצרות קרישי דם העלולים להישלח כתסחיפים למקומות שונים בגוף. במקרה כזה יש אפשרות לטיפול תרופתי וגם לטיפול שאיננו תרופתי.

טיפול תרופתי: שימוש בתרופות נוגדות קרישה (אנטיקואגולנטים) או תרופות נוגדות טסיות (אנטי אגרגנטים)

טיפול שאינו תרופתי: סגירת האוזנית של הפרוזדור השמאלי (המקור העיקרי להיווצרות הקרישים והתסחיפים בפרפור פרוזדורים) במהלך ניתוח לב המבוצע מסיבה אחרת, למשל ניתוח החלפת מסתם, או בשיטה טורקוסקופית (זעיר פולשנית) אם אינו מלווה פרוצדורה כירורגית אחרת. סגירת האוזנית נחשבת לפרוצדורה פשוטה ובטוחה המהווה פתרון מצוין לחולים שאינם יכולים לקבל טיפול בנוגדי קרישה.

ב. האטת קצב הלב בזמן הפירפור (rate control), עיקר סבלם של מרבית המתלוננים. גם כאן ניתן לעשות זאת באמצעות טיפול תרופתי וגם באמצעות טיפול לא תרופתי.

טיפול תרופתי: הטיפול התרופתי כולל תרופות המאטות את ההולכה מן העלייה לחדר דרך הצומת פרוזדור-חדר (A-V node) , זאת במטרה להגיע לדופק מתחת ל-80 פעימות בדקה במנוחה, ודופק של 110 עד 120 פעימות בדקה בעת מאמץ. פעימות בדקה. האטת הדופק לרוב משפרת את הרגשתו של החולה.

טיפול שאינו תרופתי: כאשר לא ניתן להאט את קצב הלב באמצעים תרופתיים אפשר להשתיל קוצב לב ולבצע צריבה (אבלציה) בגלי רדיו של ה-A-V node. הפעולה מבוצעת בצנתור ואינה מחייבת הרדמה כללית.

בתום הפעולה נוצרת חסימת הולכה מלאה בין הפרוזדור לעליה, והחולה תלוי לרוב בקצב של קוצב הלב. ניתן להשיג שליטה מוחלטת על מהירות קצב הלב ללא צורך בתרופות, אולם יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה שכן פרפור הפרוזדורים עצמו לא נעלם. הפעולה מומלצת בחולים מבוגרים אשר אינם יכולים לשלוט בקצב הלב או שנזקקים למגוון רב של תרופות כדי לשלוט בו.

ג. היפוך הפרפור והחזרת החולה לקצב סינוס ולשומרו במקצב זה (rhythm control)
בהחזרה לקצב סינוס, המוכרת גם כהיפוך קצב, ניתן להחזיר את החולה המפרפר לקצב סינוס ע"י מכת חשמל (electrical cardioversion) או ע"י תרופות.

טיפולים לא תרופתיים המיועדים לשמירת קצב סינוס


קיימים מספר טיפולים שאינם תרופתיים המיועדים לשמירת קצב סינוס כדי להגן על חולים מפני אירועים חוזרים של פרפור פרוזדורים וכן במקרים בהם טיפול תרופתי אינו מועיל.

צריבה באמצעות צנתר (אבלציה) מתבצעת בחולים עם אירועים חוזרים של פרפור פרוזדורים וכאלו אשר הטיפול התרופתי בהם נכשל. הטיפול ממושך ופולשני והוא מיועד לחולי פרפור התקפי שאינו קבוע, ללא מחלות רקע מורכבות. שיעור הצלחת הפרוצדורה אינו גבוה ותלוי במיומנות הצוות המבצע.

עם זאת, אין ספק כי הטיפול המושלם בפרפור פרוזדורים הינו ניתוח המבוכים על שם קוקס (Cox-Maze procedure) שפותח בתחילת שנות התשעים והראה כמעט 100% הצלחה ושימור ארוך טווח של קצב סינוס. הניתוח הגדול, אשר כולל חיתוך מלא של הפרוזדורים בכמה מישורים שונים ותפירתם מחדש, אינו מתאים אלא אם כן במידה מבוצע במקביל ניתוח לב פתוח אחר. הצטלקות קו התפרים גורמת להפסקת ההולכה האברנטית (aberrant conduction) ולחזרה לקצב סדיר.

כיום החליפו שיטות צריבה מודרניות יותר את הצורך בחיתוך ותפירה של הפרוזדור. צריבה בגלי רדיו, לייזר, קור ועוד אמורה ליצור תגובת הצטלקות הדומה לזו המתפתחת עקב ניתוח המבוכים של קוקס. שיעור הצלחת הצריבה בדרך הזו גבוה, אך אינו מגיע לשיעור ההצלחה של הניתוח המקורי ונע בין 75%-85% בהתאם לסוג הפרפור (כרוני או התקפי) וסוגי האנרגיה השונים בהם משתמשים לצריבה.המגבלה נובעת ככל הנראה מצריבה אוניפולרית החסרה בקרת איכות ועומק הצריבה (transmurality).

הפתרון הכירורגי נשמר לחולים אשר שיטות הטיפול השמרניות יותר כשלו בטיפול בהם, חולים סימפטומטיים או חולים שאינם יכולים או מעוניינים ליטול נוגדי קרישה. העדויות המדעיות המצטברות מעידות על שיפור משמעותי באיכות ותוחלת החיים בחולים שעברו צריבה מוצלחת לעומת טיפול תרופתי.

'האור שבקצה המצלמה' - השיטה הטורקוסקופית לטיפול בפרפור פרוזדורים


לאחרונה הוחל במרכז הרפואי תל-אביב על שם סורסקי שימוש בטורקוסקופיה לביצוע צריבה כירורגית שהיא, אמור, בעלת יתרונות רבים. בשיטה זו מיושמת טכנולוגיה חדישה המערבת חדירה לתוך בית החזה דרך פתחים זעירים של מספר מילימטרים ושימוש בטורקוסקופ (מצלמת וידאו בקוטר 5 מ"מ).

במהלך הטיפול, בעת שהמטופל שרוי בהרדמה כללית, יוצרים שני פתחים בקוטר 12 מ"מ ופתח נוסף אחד בקוטר 5 מ"מ בדופן בית החזה הימני. דרך הפתחים הזעירים ותחת הנחיית הטורקוסקופ מוחדר אל מתחת הלב מכשור הצריבה עדין המאפשר הקפה מלאה ובידוד של הדופן האחורי של העלייה השמאלית בדיוק רב באופן אותו חזה קוקס בניתוחו המסורתי.

לאחר מכן מוחדר המכשיר בדיוק באותו האופן דרך דופן בית החזה השמאלי להשלמת תמונת הראי של הצריבה. זאת כדי ליצור את רצף הצריבה המתוכנן, הקרוי box lesion. ניתן להשתמש גם במיכשור נוסף הנקרא Cardioblate MAPS, המסייע בזיהוי מוקדים חשמליים עצמונים לא רצויים באיזור הגנגליונים הסימפטיים, אותם ניתן לצרוב באופן מכוון. כמו כן באמצעות מכשור זה ניתן לוודא את הצלחת הצריבה.

את הפרוצדורה ניתן להשלים בכריתה אנדוסקופית של אוזנית העליה השמאלית שהיא המקור לקרישים תסחיפיים מסוכנים בכ- 97% מהמקרים. בסיום התהליך, הנמשך כשעתיים, מושאר מכל צד של בית החזה נקז, אותו מוציאים בבוקר למחרת. לאחר מספר שעות ניתן לשחרר את המטופל לביתו. ברוב המקרים קצב ההחלמה מהיר והחזרה לקצב סדיר הדרגתית.

לדברי ד"ר נחום נשר, מומחה בכירורגית לב חזה ומנהל המרפאות לניתוחי לב וחזה בביה"ח איכילוב, "היתרון של הטיפול הזה הוא שהוא זעיר פולשני. אנחנו לא פותחים לחולה את בית החזה ולא מחברים את החולה למכונת לב-ריאה. משך האשפוז של החולה קצר ושיעור הסיבוכים מינימלי".

לכתבות נוספות בנושא מחלות לב וכלי דם:
צחוק משפר תפקוד כלי דם ומונע מחלות לב
שוקולד מפחית בשליש את הסיכון למחלות לב
מחקר חדש קובע: הפסקת אספירין מסוכנת ללב
שישה מיתוסים נפוצים על מחלות לב
נישואים טובים עוזרים לשרוד ניתוח מעקפים

היתרון הבולט של המיכשור המשמש בטיפול זה, מעבר להיותו מוחדר בשיטה טורקוסקופית מינימליסטית, נעוץ בהיותו מופעל בטכנולוגיית bi-polar. טכנולוגיה זו מדמה באופן קרוב ביותר את הפיסיולוגיה הכירורגית של COX שכן היא מבטיחה איכות ועומק של הצריבה אשר אינן מתאפשרים בטכנולוגיות אחרות. שיטה זו הצליחה יפה בחולים קשים ועמידים לטיפולים אחרים בכללם הלוקים בפרפור כרוני עיקש.

לסיכום, טיפ מציל חיים מד"ר נחום נשר: רוב הלוקים בהפרעה לא מאובחנים כהלכה וחלקם לא מטופלים היטב. למי שמרגיש דפיקות לב לא סדירות, מומלץ ללכת להיבדק מיד ולא להזניח את הנושא. מי שאכן מאובן כלוקה בפרפור פרוזדורים אסור שיזניח את הטיפול. כיום הטיפול התרופתי מוגבל ביעילותו והוא בעל תופעות לוואי, אך חשוב לזכור שישנן אלטרנטיבות כירורגיות זעיר-פולשניות טובות שיעזרו לאנשים להיפטר מההפרעה.

* המידע בכתבה באדיבות ד"ר נחום נשר, מומחה בכירורגית לב חזה ומנהל המרפאות לניתוחי לב וחזה בביה"ח איכילוב


דרג עד כמה מאמר זה עזר לך

עזר מאד

עזר

טוב

עזר קצת

לא עזר


* המידע המופיע כאן אינו מהווה המלצה לנקיטת הליך רפואי כזה או אחר. כל המסתמך על המידע המוצג עושה זאת על אחריותו בלבד. הגלישה בכפוף לתנאי השימוש באתר

יועצים בתחום

  • פרופ` דוד רוט
    פרופ` דוד רוט
    קרדיולוג וחוו"ד משפטיות פרופ` דוד רוט - מאבחן ומטפל בבעיות לב ובמחלות לב, כמו התקף לב, מחלות מסתם, הפרעות קצב לב ועוד. בוגר בית הספר לרפואה של אוניברסיטת תל אביב ועמית מחקר במכון לחקר הלב בווש... קרא עוד