תוצאות בדיקת דם

המשמעות העיקרית של התוצאות היא אישור האבחנה של מיאסטניה גרביס. מעבר לכך, אם הינך בגיל המתאים (מתחת ל45 שנים ויש הטוענים מתחת ל-60) יש מקום לשקול ניתוח לכריתת התימוס כאמצעי טיפולי. גם אם אין לך זימון קרוב לרופא, אני מציע לעדכנו בתוצאות.

האם הכוונה גם לחולי מיאסטניה סרונגאטיביים עם תימוס תקין?- ההמלצה לנתח בכל זאת?

הדעה המקובלת היא שאין מקום לכריתת התימוס אצל חולים ללא נוגדנים לקולטן לאצטיל כולין. אחת הסברות לאטיולוגיה של מיאסטניה גרביס היא חשיפה של אנטיגנים בתימוס הדומים לקולטנים לאציל כולין בחיבור עצב-שריר למערכת החיסונית היוצרת נוגדנים כנגדם, אשר פועלים בסופו של דבר כנגד החיבור עצב-שריר. חולים עם תימומה ומיאטסניה גרביס הם כמעט תמיד סרופוזיטיביים. החולים הסרונגטיביים לרוב ללא היפרפלסיה של התימוס.
כל זה, יחד עם הניסיון המצוצמם בכריתת התימוס אצל חולים סרונגטיביים, הביא לדיעה שתימקטומיה אצל חולים סרונגטיביים (גם אם חיוביים לMUSK) אינה מומלצת.
לא נערך מחקר מבוקר גדול על הנושא. גם על חולים סרופוזיטיביים קשה מאד לבצע מחקר מבוקר, והמחקר הבינלאומי המתנהל עתה נתקל בקשיים רבים.

שלום פרופ. שדה,

אם כפי שאתה מציין, לא נערך מחקר על יעילות הוצאת תימוס תקין, מדוע נוירולוגים ממליצים לעבור טמקטומי שהוא ניתוח לא פשוט וכידוע כל ניתוח, אפילו פשוט מכיל סיכונים לא קטנים.

האם ההמלצות לנתח תימוס תקין אינן מזכירות את הניתוחים שביצעו לפני שנים כאשר רופאים המליצו לחולים להוציא את השקדים והפוליפים שבסופו של דבר הוכח כטעות ?

נערכו מחקרים על כריתת התימוס ללא תימומה אצל חולים עם מיאסטניה גרביס בהם הוכחה יעילות הניתוח, אלא שמחקרים אלה אינם עומדים באמות המידה המודרניות של מחקר מבוקר היטב. במחקר אידיאלי צריך שהחולים יחולקו באופן אקראי לשתי קבוצות שהאחת תעבור את הניתוח המלא והאחרת ניתוח דמה מבלי לדעת איזה ניתוח נערך. מובן שהחולים לא מעונינים להשתתף במחקר כזה. עתה מתנהל מחקר בינלאומי שבו מנסים להתמודד עם הקשיים המתודולוגיים והקושי בגיוס חולים.
על פי המחקרים שנערכו עד כה ועל פי הנסיון הקליני של נוירולוגים רבים במרוצת השנים (דבר שלא ניתן להתעלם ממנו) הניתוח מועיל.
טיפולים רבים שהוכחו בעבר כיעילים בצורה שונה מזו המקובלת היום לא עברו אישור מחדש של תקפותם. אף אחד לא חושב, למשל, שיש צורך להוכיח שפניצילין יעיל בטיפול בטונסיליטיס ספטרפטוקוקלית.

מסתבר שכתיבת מילות החיפוש penicillin and tonsillitis, ב pubmed מביאה ל896 מחקרים. כמובן לא סקרתי את כולם.

אבל להלן מספר דוגמאות, למחקרים עכשוויים למדי-

Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis.

Baltimore RS.

Curr Opin Pediatr. 2010 Feb;22(1):77-82. Review.


.Rate of eradication of group A beta-hemolytic streptococci in children with pharyngo-tonsillitis by amoxicillin and cefdinir.

Brook I, Gober AE.

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 May;73(5):757-9. Epub 2009 Mar 13.


יתרה מזאת חיפוש באתר clinical trials.gov, שבו רשום כל מחקר מאושר בעולם המערבי, גילה שמספר המחקרים הקליניים הנערכים על tonsillitis זהה למספר המחקרים הקליניים על מיאסטניה. 24 מחקרים בשני המקרים.

Found 24 studies with search of: tonsillitis

Found 24 studies with search of: myasthenia

אני משאירה לכם להחליט מה זה אומר.

יש דווקא עבודה מעניינת שהשוותה בין שלוש שיטות שונות (שנבדלו במידת האקסטנסיביות בסילוק אתרים אקטופיים של התימוס) שהראתה תוצאות שיכולות לחזק את הטענה שיש יעילות בניתוח, שבאה לביטוי משמעותי ביותר לאחר כ-5 שנים.

Eur J Cardiothorac Surg. 2010 May;37(5):1137-43. Epub 2010 Feb 8.
Comparison of complete remission rates after 5 year follow-up of three different techniques of thymectomy for myasthenia gravis.

Zielinski M, Hauer L, Hauer J, Pankowski J, Nabialek T, Szlubowski A.

Department of Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital, Ul. G?adkie 1, 34 500, Zakopane, Poland. [email protected]



החולים לא נבדלו זה מזה באופן משמעותי מבחינות אחרות והיה הבדל משמעותי בין 3 השיטות.

כאשר בשיטה הפחות אקסטנסיבית, הייתה רמיסיה מלאה ב-20% מהחולים, ובשיטה האקסטנסיבית ביותר הייתה רמיסיה מלאה ב-50% אחרי 5 שנים. לעומת זאת, אחרי שנה היו 8% ו-30% בהתאמה.

מה שעוד מעניין שדווקא ניתוח בגישה צוארית היה יעיל יותר מאשר ניתוח של פתיחת בית-החזה, משום שלפי המחברים נמצאה רקמה אקטופית באיזור הצואר אצל אחוז משמעותי מהחולים.

זה אמנם לא מחקר מבוקר, אלא מחקר רטרוספקטיבי (כלאמר ניתוח נתונים לאחר מעשה), אבל בכל זאת עם תוצאות מעניינות, במיוחד אם הן תומכות במסקנות שהצטברו מניסיון קליני של הרבה שנים.

גם כמות הסיבוכים כתוצאה מהניתוח לא הייתה זניחה (כ-10%), בכל הקבוצות. אך רובם ככל הנראה בטווח הקצר והמיידי.

מאחר והמחקר נעשה על ידי מנתחי חזה, ולא נוירולוגים, לא הייתה התייחסות לדרך האבחנה או תת הקבוצה של החולים.

מדובר במחקרים בהם משווים פניצילין לטיפולים אנטיביוטיים אחרים. כוונתי היתה למחקר בו בודקים את יעילות הטיפול בפניצילין כנגד חוסר טיפול אנטיביוטי.

שצריכה להיות חשיבה דינאמית שלוקחת בחשבון את התנאים המשתנים.
למשל בדוגמא של פניצילין, היעילות של התרופה פחתה במשך השנים בגלל התפתחות של זנים עמידים של חיידקים. ולכן החשיבות בבדיקת אנטיביוטיקות אחרות.
בהרבה מאוד מחלות חל שינוי של 180 מעלות בצורת הטיפול, בגלל הבנה טובה יותר של הפאתופיזיולוגיה של המחלה, ו/או פיתוח של תרופות חדשות.
דוגמא אחת היא השימוש בחוסמי בטא באי-ספיקת לב, שהסתבר שלא רק שאינם גורמים לנזק, כפי שחשבו, אלא להיפך. שינוי בגישה שנבע מהבנה יותר טובה של מנגנון המחלה.
ודוגמא אחרת היא של תרופה בשם גליבק בלויקמיה מיאלואידית כרונית, שגרמה לכך שכמעט ואין היום חולים שמגיעים להשתלת מיח עצם, שהיה הטיפול המקובל במחלה. זו תרופה שפותחה באופן ספציפי, מתוך הבנה של מנגנון המחלה.
ודוגמא שלישית היא תאלידומיד, תרופת הרגעה שהוצאה משימוש בגלל תופעת לוואי קשה ביותר- מומים מולדים, והסתבר שיש לה מנגנון פעילות נוסף, שנוצל ביעילות רבה לטיפול במחלת מיאלומה.
גם במיאסטניה חל שינוי משמעותי ביכולת הטיפול בחולים עם בעיות נשימתיות משמעותיות, שבעבר היו עוברים אינטובאציה ואולי אף טרכיאוסטומי עם אישפוזים ממושכים, והיום בחלק גדול מהמקרים יכולים לקבל טיפול תומך לא חודרני על ידי מכשיר ביפאפ, אפילו לעיתים באופן אמבולאטורי.

שלא כל דבר שלא הוכח על ידי מחקר מבוקר חייבים להוכיח בדרך זו, ושניתן להסתמך לעתים גם הניסיון הקליני. זה הכול.

אין תחליף לניסיון וחשיבה קלינית טובה.