מבטרה לד"ר דורי-

שלום ערן,
המטופלים שלי לא תארו בפני תלונות עם מהלך שכזה, כלומר החמרה לאחר שבוע לפני שמגיעה הטבה.
אבל, מהלך כזה אופייני למתן סטרואידים בחלק מהחולים עם מיאסטניה גרביס.
יחד עם מבטרה, בד"כ נותנים גם סטרואידים בוריד, כדי למנוע תגובה לא טובה לתרופה עצמה שהיא למעשה נוגדנים. לכן, יתכן והתגובה שאתה מתאר היא התגובה לסטרואידים ולא למבטרה עצמה. אבל אי אפשר ממש להוכיח את זה כעת. זו השערה שלי.
בכל מיקרה, כמו גם במיקרים אחרים בהם נותנים סטרואידים, שווה להערכתי לשלם את המחיר הראשוני הזה כדי לקבל את השיפור המיוחל בהמשך.
בהצלחה

שכחתי בכלל מהסולומדרול.

" מהלך כזה אופייני למתן סטרואידים בחלק מהחולים עם מיאסטניה גרביס.
לכן, יתכן והתגובה שאתה מתאר היא התגובה לסטרואידים ולא למבטרה עצמה. אבל אי אפשר ממש להוכיח את זה כעת. זו השערה שלי. "

נשמע מאוד הגיוני, וגם, אם זה המחיר, בהחלט שווה כדי לקבל את השיפור המיוחל בהמשך.

אבל השאלה, אם כך, אם לא כל האפקט (כולל השיפור), הוא כתוצאה מהסטרואידים? האם יש דרך לדעת את זה?

100 מ"ג סולומדרול שווים ל- 125 מ"ג פרדניזון. זה מינון גבוה שניתן בבת אחת ובהחלט משפיע, ויתכן אפילו גורם להחמרה הידועה. אבל במתן חד יומי פעם בשבוע אני בספק אם זה מביא להקלה משמעותית לאורך זמן. כדי להשיג אפקט טיפולי לאורך זמן ע"י טיפול בוריד, נותנים 1000 מ"ג מידי יום במשך 5 ימים.
לכן, התוספת הזמנית של הסטרואידים לא עושה הרבה, אלא מה שרואים זה היכולת להפחתת הסטרואידים, דבר שלא ניתן היה להשיג עד לאותה נקודה. בד"כ חולים שמגיעים לטיפול במבטרה הינם תחת טיפול בסטרואידים והפחתת מינון אפילו ב- 5 מ"ג מביאה להחמרה בחולשה. לכן, כאשר יש תגובה טובה לטיפול במבטרה, ניתן להוריד את מינון הסטרואידים ללא קבלת החמרה. ואז זה משכנע שמדובר בתגובה לטיפול ולא לסטרואידים.

אם כך ד"ר דורי ביודעינו כי סטרואידים במינון גבוה מידי עלול וכמעט ודאי שיחמיר את המיאסטניה, לא ניתן לתת מבטרה ללא הסטרואידים? עם תרופה אחרת? אני מבין את הצורך במתן סטרואידים עם מבטרה אבל האם אין תרופה אחרת שתמנע את תופעות הלוואי מהן פוחדים כ"כ והיא לא סטרואידים?
ואם סטרואידים יכולים להשפיע בטיפול כמו בטרשת נפוצה- 1 ג"ר במשך 5 ימים, מדוע לא ניתן טיפול כזה לחולי מיאסטניה תחת השגחה צמודה? או מינון אחר? הרי בד"כ המינון המקובל הוא 1 מ"ג לק"ג ואז יורדים לאט, אם כך מדוע לא לתת בולוס של נגיד 250 מ"ג ל-5 ימים ואז להישאר עם 30 מ"ג?
האם היו ניסיונות טיפוליים כאלו בעבר שידוע לך עליהם?

ראשית, ההחמרה של חולשת השרירים בתגובה למתן סטרואידים מופיעה רק בכשליש מהמחולים, לא ברובם. החמרה זו יכולה להופיע גם עם טיפול בסטרואידים לוריד, כך שמבחינה זו אין יתרון גדול. יש עבודות בודדות משנות השמונים על השוואת מתן סטרואידים לוריד לעומת דרך הפה. העבודות לא כל-כך טובות מבחינה סטטיסטית אבל כנראה שהיתרון במתן סטרואידים לוריד הוא שהתגובה מהירה יותר, מתחילה תוך 3 ימים ומגיעה לשיא אחרי שבוע, לעומת כשבועיים לאחר התחלת טיפול דרך הפה. לא הבדל דרמטי במיוחד. לגבי משך ההשפעה של סטרואידים – זה עוד יותר קשה להוכיח, אבל דקסמטזון במינון גבוה דרך הפה היה בעבודה אחת בעל ההשפעה הממושכת ביותר, אבל לאחר הפסקת טיפול, המחלה חוזרת. מה שמשכנע זה שככול שהמינון גבוה יותר ההשפעה על המחלה משמעותית יותר, אבל זה לא כל כך מפתיע. ההחמרה אגב יכולה להופיע גם כאשר מתחילים במינון נמוך.
לסיכום: בעניין של סטרואידים, הרושם הוא שאין הבדל משמעותי במתן דרך הפה ודרך הוריד. כדי להשיג אפקט טוב ומהיר צריך לתת מינון גבוה יחסית, לדעת שבכשליש מהמיקרים יש החמרה זמנית אחרי מספר ימים ולהתחשב בכך כשיש חולשה של שרירי נשימה או בליעה כי אז ההחמרה עלולה להיות מסכנת חיים! עיקר המאמץ מרוכז בתרופות האחרות, שמאפשרות להוריד את מינון הסטרואידים לאורך זמן.

יש נוגדנים מונוקלונאלים שניתן לתת ללא סטרואידים, אבל מבטרה אינה אחד מהם.
התרופה הזו מאוד אימונוגנית, וגורמת לתופעות קשות למדי, אפילו עם הכנה טובה, בחלק מהחולים.

לעומת זאת, יש תרופה אחרת שמכוונת נגד החלבון CD22, שהיא בשלבי מחקר מתקדמים, בחולים עם SLE. יש לה יתרונות נוספים, מלבד היעדר הצורך במתן סטרואידים, ויש לקוות שאם אכן תראה יעילות משמעותית היא תיכנס לשימוש, אולי גם במיאסטניה.

ויש גם ניסיונות לפתח תרופות מסוג זה שניתן לתת בהזרקה תת-עורית, מה שמפחית באופן משמעותי, את התגובות האלו. למשל בתרופה בשם CAMPATH, יש הבדל משמעותי מבחינת התגובות בין הזרקה לוריד והזרקה תת-עורית.

בקיצור, יש לקוות שתוך השנים הקרובות יהיו אופציות טיפוליות יותר יעילות ופחות מזיקות, מאלו הקיימות היום.

בהחלט יש למה לצפות.