טיפולי ivg ...

IVIG הינו טיפול טוב כמו פלזמהפרזיס בהתקף/החמרה של המחלה. הוא אינו טוב כטיפול מונע מתמשך, כאשר המחלה אינה עם החמרה. וזה נכון גם לגבי פלזמהפרזיס.
ל- IVIG יכולים להיות סיבוכים שקשורים בסתימת כלי דם, כגון התקף לב, שבץ מוחי. יכולה להיות גם פגיעה בכליות, ואם יש חסר מולד בסוג מסויים של נוגדנים (IgA) אז יכולה להיות תגובה קשה של הורדת לחץ דם.
הסיבוכים האלה אינם שכיחים אך גם לא נדירים. הטיפול ב- IVIG הוא טיפול טוב לסיטואציה המתאימה.
באופן קבוע, כטיפול מונע התקפים, רצויי לטפל בתרופות שמורידות את יכולת מערכת החיסון לייצר את הנוגדנים – אימורן וכו', ולשמור את ה- IVIG ופלזמהפרזיס להתקפים/החמרות. אם אין ברירה, ניתן להשתמש בהם כתוספת לטיפול התרופתי המונע, אך לא כטיפול העיקרי.

קראתי את התשובה שכתבת .

אבל מה קורה כאשר כל יתר הטיפולים אינם עוזרים כולל אימוראן,ציקלוספורין,ומבטרה.
והטיפול היחיד שעוזר הוא פלסמה או סטרואידים במינון גבוהה אך הנזקים גם גבוהים,
מה עושים אז?

נכון כשעברתי 5 טיפולים רצופים ההשפעה היתה טובה הרבה יותר וכרגע טיפול אחד בשבוע עדין לא תורם .

אבל מה האופציות הנוספות שעומדות לפני החולה?

שבת שלום מיכל

ההשפעה של פלזמהפרזיס בד"כ דועכת, אך בשילוב עם תרופה נוגדת פעילות מערכת החיסון כן ניתן להגיע למצב פחות או יותר מיוצב. זה בד"כ שילוב של מינון נמוך יחסית של פרדניזון עם אימורן במינון מספק ופלזמהפרזיס.
ואם בכל זאת זה לא מסתדר, האפשרויות הנוספות, שבד"כ לא משתמשים בהם אך ניתנות לשימוש הם: מיקופנולט מופטיל (סלספט), מטוטרקסט, ציקלופוספמיד וטקרולימוס.
שילובים ניתן לעשות גם עם IVIG.

הרי המטרה של כל הטיפולים האלה היא לשפר את איכות החיים.

האם זה באמת מה שקורה? האם יש איכות חיים טובה יותר עם אישפוזים, טיפולים לא נעימים, שילובים של תרופות עם תופעות לואי משלהן, שכולן ביחד מביאות לשיפור חלקי ביותר . האם באמת רמיסיות קצרות שדועכות במהירות, עדיפות על המחלה כפי שהיא, קשה ככל שתהיה?

האם תקוות שווא שמתנפצות עדיפות על השלמה עם המציאות?

האם לא עדיף לפעמים למצוא דרך של "דו-קיום בשלום" על פני מלחמה חסרת תכלית?

האם לא עדיף לחפש ולעזור למצוא דרכים טובות יותר לחיות עם המחלה? למצוא את היכולות למרות המגבלות?

לא שיש לי תשובה ברורה לשאלה הזו בעצמי, אבל אני חושבת שהיא צריכה להישאל באופן כללי, וגם באופן ספציפי לגבי כל חולה.

לא הייתי אומר שהמלחמה היא חסרת תכלית, יש אנשים ומי כמונו מבין אותם שאפילו יכולת ללכת מהמיטה עד למטבח לבד כשלפני כן יכלו ללכת רק חצי מרחק או בכלל לא לבד, זו התכלית של המלחמה.
אני מסכים אותך שצריך ללמוד לחיות עם המחלה בדו קיום, למצוא את היכולות לחיות עם המגבלות ולא להעמיד איזו מטרה להפוגה אי שם באופק הרחוק, לדעתי הטיפול צריך להיות בשלבים עם מטרות לטווח קצר מאד, קודם שיפור תסמינים שיכולים לסכן חיים כמו נשימה ובעיות בליעה, אחרי כן הלאה, כל פעם להשיג מטרה קטנה.
ולמה אני אומר זאת כי עובדה שעד היום עם כל הפורמוים וכל מה שחולים קוראים, הם מגיעים לרופאים שאומרים להם אל דאגה קצת מסטינון מקסימום סטרואידים ותשכח שהיית חולה, אולי לא באלו המילים אבל בזו הכונה וזו טעות חמורה כי כשהמצב מחמיר ומחילים להתקיף עם החלפת פלזמה, סטרואידים בכמויות ציטוטוקסיקה או במילים אחרות כמותרפיה ועוד ועוד, החולה מקבל סטירת לחי אחת אחר השנייה כי דברי הרופא עדיין מהדהדים באוזניו.
הגיע הזמן שהרופאים יבינו מיאסטניה גראביס היא מחלה קשה ואפילו הייתי אומר קשה מאד והבעיה הכי גדולה בה שמהלכה אינו ברור ומובן ובלתי צפוי והטיפול בה הוא טיפול של ניסוי וטעייה וצריך להסביר כל זאת לחולים גם לחדשים .

אני חושבת שלמחלה הזאת יש ספקטרום די רחב, והיא יכולה להיות כפי שאתה אומר מחלה קשה ואפילו מאוד קשה, אבל גם מחלה קלה למדי. ויש לנו דוגמאות לכך אפילו בין החולים שאנחנו מכירים. וגם אצל אותו חולה בזמנים שונים.
ויש אכן חולים שעם קצת מסטינון וסטרואידים מגיעים לשליטה די טובה. יש אפילו חולים שמגיעים להפוגה מלאה או כמעט מלאה, ויכולים להמשיך לחיות חיים רגילים לחלוטין.

אין כל רע בכך שהרופא מעודד את החולה בהתחלה, כי כפי שאתה אומר לא ניתן לדעת מראש מי אכן מצבו ישתפר עם טיפול די מיניאלי ומי לא. זה הרי נכון לגבי כל מחלה, למי יש כדור בדולח לדעת?
ההחלטה עד כמה לספר לחולה על כל האפשרויות הצפויות היא לא תמיד פשוטה וגם שונה מאדם אחד לשני. ותלוייה בחולה הספציפי, ברופא הספציפי ובאינטראקציה ביניהם.

אני חושבת שהבעייה מתחילה אצל אותם חולים (אולי בודדים יחסית, אני לא ממש יודעת באיזה אחוז מהחולים מדובר), שכפי שאתה אומר מקבלים טיפול אחרי טיפול, לעיתים עם תופעות לוואי קשות ואפילו החמרה של המחלה עצמה, שבעצם לא מוביל לשום מקום, וגם מונע מהם להשלים עם המציאות שהיא אכן לא קלה. ואני לא בטוחה שאצל החולים הספציפיים האלה זו אכן הדרך הנכונה.

לא פעם, כפי שאנחנו גם מכירים, אותו רופא שהיה משוכנע שהוא ירפא את החולה עם קצת סטרואידים ומסטינון, אפילו מתחיל לפקפק בקיומה של המחלה, ומתחיל לטפל בו בצורה חסרת היגיון, כאשר החולה לא מגיב באופן שהוא ציפה.

גם בתחום שלי אי אפשר למרבה הצער להבריא ולרפא את כל החולים, זה לא אומר שאי אפשר לטפל בכולם, ולעזור להם לשמור על איכות חיים אופטימאלית על ידי טיפול תומך מתאים.
ברפואה המודרנית, יש לא פעם יותר מדי דגש על ריפוי ופחות מדי דגש על טיפול ושמירה על איכות החיים. זה לא אומר שלא צריך לשאוף לריפוי, אבל צריך גם לדעת מתי זה לא אפשרי.

וזה שהאוורסט שם לא תמיד אומר שצריך בהכרח גם לטפס עליו.

זה לקוח מתוך ספרון שנקרא "A medical memoir

In the early 1970s, Archie Cochrane, a renowned British physician and epidemiologist, made the point that cures in medicine were rare, but the need for care was widespread. He added that he feared that the heroic pursuit of cure at all costs would restrict the supply of care available for patients. That is exactly what has happened.

אחרי 15 – 20 שנים של מחלה פעילה לא מטופלת, הדלקת המתמשכת מביאה את השרירים למצב של ניוון. המשמעות היא שעד אותו השלב, אם מצליחים למנוע את הדלקת, החולשה הפיכה, ואילו מאותו השלב, כבר לא. כלומר גם אם מפסיקים לחלוטין את הדלקת, השריר כבר אינו יכול לתפקד.
הגישה שלי היא שכדאי לעשות מאמצים גדולים כדי לא להגיע למצב של חולשה בלתי הפיכה.
לכן, כל עוד יש תגובה לטיפול נוגד דלקת, כדאי למצוא את השילוב התרופתי האופטימאלי שישאיר את הדלקת עם פעילות הנמוכה ביותר האפשרית. כמובן שיש לזה מחיר (תופעות לוואי), ועל זה ניתן להתמקח ע"י שינויים בשילוב התרופתי.
במידה ושום דבר לא עוזר, אני מסכים שאין טעם בטיפולים קשים שלא עוזרים וגורמים סבל. אבל את זה יודעים רק אחרי שמנסים, לאורך זמן!

קודם כל תודה על התשובות.

איך מחליטים כמה זמן זה הגיוני עד שהדברים מתחילים להשפיע?

ניסיתי [כמו שכבר אמרתי המון דברים] זה התחיל ממסטינון ועבר לIVIG שגרם לכאבי ראש נוראיים ועבר לאימורן שבפעם הראשונה לא עשה דבר ובנסיון השני גרם להתנפחות ועוד תופעות ועבר לציקלוספורין שגרם לתופעות לוואי נוראיות כולל לחץ דם גבוהה שהביא אותי לחדר מיון ועבר למבטרה שלא תרם לכלום ובין לבין תמיד היה מינון גבוהה של פרניזון 90 מ"ג ליום שבזכותו יכולתי לתפקד אך הוא גרם להמון תופעות לוואי החזק ביניהם היה הרמה הגבוהה של הסכרת [סכרת נעורים שעד אז שלטתי בה מצוין] ובין כל הניסיונות האלה היו 3 פעמים פרמקטים שתמיד נגמרו עם זיהום בדם ו2 צנטר במפשעה שפעם אחת נגמר עם זיהום בדם וקריש.

בגלל כל הבלגנים הוחלט להוריד את הפרניזון ואכן באישפוז של שבועיים הורד הפרנזיון לרמה של בין 25-35 מ"ג מצד אחד זה באמת מאד נחמד כי ברור לי שאי אפשר היה להמשיך ברמות גבוהות רק שמאז אני כמעט משותקת בלי יכולת לעשות הרבה עברתי ניתוח פיסטולה כדי לעבור טיפולי פלסמה בקלות יותר רק שכרגע אפשר לעשות טיפול אחד בשבוע והגאולה רחוקה מלראות.

וכבר כמה חודשים אני שומעת חכי בסבלנות והאמת לי היא נגמרה ממזמן,.


קראתי את שכתבו עליסה וערן והלוואי ויכולתי להניח לדברים ולהמשיך כי באמת כל האישפוזים והטיפולים ממש לא תורמים לרמת חיים נורמאלית...

אני ממש לא מבקשת להגיע להפוגה רק לרמת חיים סבירה בלי להרגיש אחת שלא מסוגלת לעשות כלום ואחרי כל מאמץ קטן ליפול.....

כמה זמן זה הגיוני לחכות לניסים?

תודה מיכל

לכל תרופה דרוש זמן שונה עד לתגובה.
לאימורן – מינימום 3 חודשים, בד"כ 6 חודשים ולעיתים 9 חודשים.
לסלספט – בעיקרון חודשיים אבל בפועל יכול להיות חצי שנה עד התחלת תגובה.
ציקלוספורין – לרוב התגובה היא תוך 2-3 חודשים אך הממוצע הוא 7 חודשים, כך שחלק מהחולים מגיבים תוך כשנה.
נקודה חשובה היא המינון הדרוש כדי להגיע להשפעה. פעמים רבות, מנסים להמעיט במינון כדי לחסוך תופעות לוואי, אבל אז בעצם לא משיגים את האפקט הטיפולי. מתייחסים לתרופה כאילו היא נכשלה למרות שלא נתנו לה ממש הזדמנות לפעול במלוא עוצמתה.
נקודה נוספת היא ההתייחסות לתופעות הלוואי של התרופות, ואם בכלל תופעות הלוואי שמופיעות הן אכן של התרופות. אימורן למשל, לא אמור לגרום להתנפחות. פרדניזון שנותנים בד"כ יחד איתו כן גורם להתנפחות. אז צריך להבחין אם מה שגרם להתנפחות הוא באמת האימורן או הפרדניזון.
IVIG ידוע כגורם לכאב ראש. בזה בד"כ ניתן לטפל ע"י מתן מקדים של אקמול או תרופה מונעת כאב אחרת. אבל אם זה חמור, יכול באמת לגרום לדלקת קרום המוח סטרילית וגם לזה צריך להתייחס.
עוד נקודה היא שלעיתים נוצר רושם שלא הייתה תגובה, למרות שאובייקטיבית כן הייתה תגובה, אבל היא לא עמדה בציפיות הגדולות. גם לזה צריך להתייחס ולשקול אם להמשיך או להפסיק.
כל אלה כמובן מקשים על ההחלטות הטיפוליות מצד הרופא וקבלת ההחלטות מצד החולה. לכן, "הניווט" של הטיפול במחלה הזאת דורש תאום והבנה משותפת בין החולה לרופא.
בשורה התחתונה, צריך המון סבלנות והתמדה. וזה באמת קשה.
לצערי אני לא יודע מה לענות לך לגבי השאלה האחרונה.

מנסיון אישי, לצערי, אימוראן וסלספט גורמות לבצקות בעצמן ומחמירות בצקת הנגרמת עקב סטרואידים, התופעה אינה מצוינת בספרות, דרך אגב בסלספט כן מצינת תופעת הלוואי של התנפחות הרגליים, לאחר שאלות מרובות אצל מס' פנימאים וראומטולוגים המשתמשים באימוראן בעיקר מסתבר שהתופעה ידועה להם, למרות שאינה מצוינת בספרות. הטיפול הוא כרגיל ע"י משתנים

אם רק נוצר רושם שלא הייתה תגובה, למרות שאובייקטיבית כן הייתה תגובה, (או גם להיפך שנוצר רושם שהייתה תגובה למרות שאובייקטיבית לא הייתה תגובה).

איזה מדדים אובייקטיביים, שאינם מושפעים מפרמטרים סובייקטביים של הרופא והחולה, יש להערכת תגובה במיאסטניה?

מדד אובייקטיבי שאינו אלקטרופיזיולוגי - לפעמים יש בבדיקה נוירולוגית. לדוגמה - אם לא הייתה תנועת עיניים מסויימת וכעת יש או להיפך. כנל לגבי פטוזיס. גם אלה לא תמיד ברורים, אבל לפעמים כן. כנ"ל לגבי דיבור וכוח שרירים בבדיקה וכוח שרירי נשימה. אבל בכל זאת, הבדיקה דורשת שיתוף פעולה של החולה ומאמץ מירבי שלו בהפקת הכוח. אם זה לא מתקיים, קשה כמובן להתרשם מהכוח.

מהם המדדים לבדוק דלקת?

את הדלקת בצומת עצב-שריר קשה מאוד לבדוק. ניתן לבדוק זאת ע"י ביופסית שריר וצביעה מיוחדת שלו או שימוש במיקרוסקופ אלקטרוני. כך ניתן לראות שהדלקת הרסה את הצומת. המבנה של הצומת שאמורה להיות עשירה בכפלים עדינים ועמוקים הופכת להיות בעלת כפלים גסים ושטוחים.
כיוון שההוכחה של זה קשה מבחינה טכנית, זה בד"כ, למעשה אף פעם לא מבוצע. הטיפול הוא בחולה ולא בביופסיה. כאשר חולה סימפטומטי צריך לטפל בו מתוך הבנת התהליכים שמתרחשים, גם אם אין מולנו את תשובת הביופסיה.
דלקת במקומות אחרים בגוף שרלוונטית למחלות אחרות ניתן לבדוק ע"י בדיקות דם ספציפיות.

נכון לחלוטין לגבי סוג מסוים של מיאסטניה, זו הנגרמת על ידי נוגדנים לרצפטור לאצטיל כולין.
על מחלה זו נעשו מחקרים רבים, כולל במודלים של בעלי חיים. מדובר אכן בנוגדן מסוג IGG1 שקושר משלים, וגורם לתגובה דלקתית והרס של הצומת עצב-שריר.
זה גורם גם לשינוי במבנה והמספר של הרצפטורים לאצטיל כולין וכתוצאה מכך להפרעה בהולכה בסינאפסה, תגובת דקרמנט וjitter בEMG, ומהלך קליני אופייני, מוכר היטב וכתוב בכל הספרים.

לא ברור כלל ועיקר שזה נכון לגבי תסמונת מיאסטנית שנגרמת על ידי נוגדנים אחרים. לא כל נוגדן גורם להרס. יש נוגדנים שפעילותם על ידי חסימה או שיפעול של תהליכים בתוך התא. יש כאלה שנכנסים במהירות לתוך התא ולא נשארים קשורים לרצפטור שנמצא על פניו. יש כאלה שנקשרים רק לצורה מסוימת של החלבון, ולא נקשרים לצורתו האחרת, ולכן חוסמים תהליכים מסוימים של פעילותו ולא תהליכים אחרים. עקב כך, גם ההסתמנות הקלינית וגם תוצאות בדיקות עזר (כמו (SFEMGיהיו שונות ממחלה בה יש תהליך דלקתי מתמשך, עם פגיעה במבנה התקין של הסינאפסה,כמו זה שאתה מתאר.

לגבי השאלה כיצד ניתן לזהות דלקת במיאסטניה גרביס – זו התשובה. זה נוגע לרוב החולים (כ- 80-85%) שהם סרופוזיטיבים ל- anti-AChR.
לגבי השינויים הפתולוגים בצומת עצב-שריר של חולים עם anti-MUSK - גם אצלהם יש שינויים דומים (Niks et al 2010 Muscle Nerve. Aug;42(2):283-8). לגבי החולים הסרונגטיבים לא נאמר/נכתב מספיק כדי לקבוע.
נוסף לזאת, אחד המאפיינים של חולי מיאסטניה עם anti-MUSK הוא דלדול של שריר הלשון. האם הדלדול נובע מדלקת או מחוסר הפעלה מתמשך של הלשון – אינני יודע. אבל, התגובה שלהם לטיפול נוגד הדלקת דומה לזו של הסרופוזיטיבים ל- anti-AChR.

ועל מראה המקום שציינת.

תודה על התגובה ....
זה בדרך כלל שפלסמה מועילה במצבים של החמרה אבל אצלי מדובר במצב נוראה קשה שבלי פלסמה קבועה לא הייתי מסתדרת בכלל .... אני עם פלסמה ומתקשה ואינני עצמאית בהליכה ופפעולות היום יומיות .... אבל תודה לאל שיש לפחות טיפול פלסמה אשר מאפשר לנו לנשום כמה ששאפשר בלי להצטרך למכשירים ..... אני עם אימוראו ועם מיסטינון וקבלתי סטרןאידים ומקבלת אותם במצבי החמרה וקבלתי בעבר ציטוקסן ..... אבל אני חווה עליות וירידות מהירות קשות מחמירות במחלה .....


לדעתי מיסתניה מחלה שהטיפול היעיל הינו סבלנות וסבלנות וסבלנות ...
ריחאן

במצב כזה ניתן לשקול טיפול במבטרה.