פורום פוריות, פריון, הפריה חוץ גופית, IVF - יש לך שאלה?

כשזוג ללא ילדים מנסה להרות יותר משנה, הרופא מפנה את בת הזוג לביצוע בדיקת דם ביום השלישי למחזור-פרופיל הורמונאלי, ושורה של בדיקות להערכת תפקוד הבלוטות השונות המשפיעות על הפריון ,ביניהן בלוטת התריס, בלוטת יותרת הכליה (האדרנל), בלוטת יותרת המוח. באותה עת יש להפנות את הגבר לבדיקת זרע, על מנת לשלול אצלו בעיה. בדיקת הזרע בודקת את ריכוז הזרעונים, אחוז הזרעונים בתנועה ואחוז הזרעונים בעלי מורפולוגיה ומבנה תקין .בבדיקת הזרע נבדקת גם כמות ואיכות נוזל הזרמה ושוללת זיהום בזרמה.
בשלב ראשןן, לאחר הבירור, במידה והכול נמצא תקין, על מנת לשפר את הסיכוי להרות נעזרים במתן כדורי איקקלומין, המגבירים את הביוץ, התכשיר נילקח במשך חמישה ימים מתחילת המחזור. מועד ההפריה נקבע בעזרת מעקב זקיקים בעזרת אולטראסאונד. ניתן לבסס את התרחשות הביוץ בעזרת זריקת פרגניל ,אוויטרל, או כוריגון. בעיתוי הביוץ ניתן לבצע השבחה והזרעה תוך רחמית של הזרע לאחר הכנתו במעבדה - דבר המאפשר החדרת הזרע המשופר לאתר ההפריה ובכך להגביר את הסיכוי להרות.

במידה ו-2-3 מחזורי טיפול באיקקלומין נכשלים ,יש לשקול ביצוע צילום רחם, על מנת לבדוק את תקינות הרחם והמעבר בחצוצרות.

לאחר שלב זה יתחיל טיפול להשראת ביוץ באמצעות זריקות של גונדוטרופינים, תוך מעקב קפדני אחרי התגובה ההורמונאלית והשחלתית, ובעיתות הביוץ לאחר מתן פרגניל ,אוויטרל, או כוריגון, מבוצעת הזרעה תוך רחמית של הזרע שעבר השבחה. ורק לאחר לפחות שלושה מחזורי טיפול כאלו יהיה צורך לשקול מעבר להפריה חוץ גופית.

אותה הגישה ,אולם צריך להתחיל את הבירור כבר לאחר רק חצי שנה של ניסיון כושל להרות

בעת ביצוע פרופיל סוכר יומי האישה נדרשת למדוד ערכי סוכר לפחות ארבע עד שש פעמים ביום. לשם כך עליה להצטייד במד סוכר, סטיקים, דוקרן ומחטי דוקרן.הבדיקה נעשית סוכר בצום. סוכר שעתיים. אחרי אוכל ורישום ניטור - רמות הסוכר בדם.
 

ניטור נעשה עם הגלוקומטר לפחות 4 פעמים ביום בצום ושעתיים לאחר הארוחה

בדיקת זרע שגרתית מתייחסת לריכוז זרע, לתנועתיות ולמורפולוגיה של הזרע, אך לא נותנת מענה הולם לכל בעיות הזרע ואינה מתייחסת לפגמים עדינים בארכיטקטורת הכרומטין של הזרע (גרעין תא הזרע).

הדגש על חשיבותה של השלמות הגנטית של תא הזרע התעצם לאחרונה בעקבות הדאגה ההולכת וגדלה לסיכון להעברה של מחלות גנטיות באמצעות טכניקות העזר של הרבייה (עם דגש על הפריה חוץ גופית); זאת בגלל נזקים אפשריים ל- DNA של גרעין תא הזרע (DNA FRAGMENTATINS ), או למערך המיטוכונדריאלי (גופיפי האנרגיה) שלו, בהשפעת נזקים סביבתיים (אורח חיים, עישון, זיהום סביבתי, צריכת סמים, השמנת יתר, תרופות, מחלות וזיהומים שעלולים להיות בעלי משמעות קלינית ופרוגנוסטית לגבי הצלחת הטיפול.

מידע על DNA עשוי להעלות את שיעור ההריונות

המידע על שלמות ה- DNA עשוי לסייע בבחירת תאי זרע עם DNA ללא פגע במיוחד בעת ביצוע הפריה חוץ גופית ובמיוחד בעת ביצוע הפריה באמצעות ICSI (מיקרו מניפולציה). העלאת שיעור ההריונות באמצעות זיהוי וטיפול בבעיות אלו עשוי להקל על בעיות כלכליות, נפשיות ואישיות הנוצרות אצל הזוגות המטופלים בעקבות כישלונות חוזרים.
כאמור, ליקויים בגנום הגברי הם סיבה מרכזית לכישלון חוזר בהפריה חוץ גופית. שיעור גבוה של נזק ל- DNA בגרעין תא הזרע יכול להיות גם אצל גברים עקרים עם פרמטרים נורמליים של הזרע (כלומר ריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה).
משמעות הפגמים ב- DNA של תא הזרע

בדיקת ה"הלוספרם" הבוחנת את מבנה ה- DNA (הכרומטין ) של תא הזרע, וקובעת את שיעור השברים ב- DNA של הזרע (DFI- DNA FRAGMENTATIN INDEX), יכולה להצביע על ליקויים המסבירים את בעיית הפוריות והכישלון החוזר בטיפולי ההפריה.


פגמים שכאלו במבנה הכרומטין עלולים לגרום לחוסר יציבות של שרשראות ה- DNA דבר שעלול לגרום להעברה בלתי תקינה ומדויקת של החומר הגנטי הזכרי בעת ההפריה, יצירת עוברים פגומים עם איכות מורפולוגית ירודה, שיעור השתרשות נמוך, שיעור הריונות נמוך ושיעור הפלות גבוה.
המסקנה המתבקשת היא שחשיבותו של ה- DNA של הזרע מכרעת בעת טיפולי העזר של הפריון וההפריה החוץ גופית. זיהוי הבעיה וטיפול מתאים יאפשרו לגברים עקרים רבים להפוך לאבות, ויפחיתו את הסיכון להעברת מוטציה גנטית לצאצאים.
קיימות טכניקות לאיתור ולבחירת תאי זרע עם DNA תקין לצורך ביצוע ICSI המביאות לשיפור איכות העוברים, שיפור שיעור ההשתרשות, עליה בשיעור ההריונות וירידה בשיעור ההפלות.
המסקנה המתבקשת היא שלקראת טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית ביצוע בדיקת "הלוספרם" בנוסף לבדיקת הזרע השגרתית חיוני ביותר.

בדיקת זרע שגרתית מתייחסת לריכוז זרע, לתנועתיות ולמורפולוגיה של הזרע, אך לא נותנת מענה הולם לכל בעיות הזרע ואינה מתייחסת לפגמים עדינים בארכיטקטורת הכרומטין של הזרע (גרעין תא הזרע).

הדגש על חשיבותה של השלמות הגנטית של תא הזרע התעצם לאחרונה בעקבות הדאגה ההולכת וגדלה לסיכון להעברה של מחלות גנטיות באמצעות טכניקות העזר של הרבייה (עם דגש על הפריה חוץ גופית); זאת בגלל נזקים אפשריים ל- DNA של גרעין תא הזרע (DNA FRAGMENTATINS ), או למערך המיטוכונדריאלי (גופיפי האנרגיה) שלו, בהשפעת נזקים סביבתיים (אורח חיים, עישון, זיהום סביבתי, צריכת סמים, השמנת יתר, תרופות, מחלות וזיהומים שעלולים להיות בעלי משמעות קלינית ופרוגנוסטית לגבי הצלחת הטיפול.

מידע על DNA עשוי להעלות את שיעור ההריונות

המידע על שלמות ה- DNA עשוי לסייע בבחירת תאי זרע עם DNA ללא פגע במיוחד בעת ביצוע הפריה חוץ גופית ובמיוחד בעת ביצוע הפריה באמצעות ICSI (מיקרו מניפולציה). העלאת שיעור ההריונות באמצעות זיהוי וטיפול בבעיות אלו עשוי להקל על בעיות כלכליות, נפשיות ואישיות הנוצרות אצל הזוגות המטופלים בעקבות כישלונות חוזרים.
כאמור, ליקויים בגנום הגברי הם סיבה מרכזית לכישלון חוזר בהפריה חוץ גופית. שיעור גבוה של נזק ל- DNA בגרעין תא הזרע יכול להיות גם אצל גברים עקרים עם פרמטרים נורמליים של הזרע (כלומר ריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה).
משמעות הפגמים ב- DNA של תא הזרע

בדיקת ה"הלוספרם" הבוחנת את מבנה ה- DNA (הכרומטין ) של תא הזרע, וקובעת את שיעור השברים ב- DNA של הזרע (DFI- DNA FRAGMENTATIN INDEX), יכולה להצביע על ליקויים המסבירים את בעיית הפוריות והכישלון החוזר בטיפולי ההפריה.


פגמים שכאלו במבנה הכרומטין עלולים לגרום לחוסר יציבות של שרשראות ה- DNA דבר שעלול לגרום להעברה בלתי תקינה ומדויקת של החומר הגנטי הזכרי בעת ההפריה, יצירת עוברים פגומים עם איכות מורפולוגית ירודה, שיעור השתרשות נמוך, שיעור הריונות נמוך ושיעור הפלות גבוה.
המסקנה המתבקשת היא שחשיבותו של ה- DNA של הזרע מכרעת בעת טיפולי העזר של הפריון וההפריה החוץ גופית. זיהוי הבעיה וטיפול מתאים יאפשרו לגברים עקרים רבים להפוך לאבות, ויפחיתו את הסיכון להעברת מוטציה גנטית לצאצאים.
קיימות טכניקות לאיתור ולבחירת תאי זרע עם DNA תקין לצורך ביצוע ICSI המביאות לשיפור איכות העוברים, שיפור שיעור ההשתרשות, עליה בשיעור ההריונות וירידה בשיעור ההפלות.
המסקנה המתבקשת היא שלקראת טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית ביצוע בדיקת "הלוספרם" בנוסף לבדיקת הזרע השגרתית חיוני ביותר.

ישנן מספר שיטות למיון זרע, כאשר המטרה היא לבחור את תאי הזרע האיכותיים ביותר להפריה. השיטות העיקריות כוללות:
1. השבחת זרע והזרעה תוך רחמית:
* זוהי השיטה השכיחה ביותר, בה הגבר מוסר דגימת זרע שעוברת השבחה במעבדה. 

* ההשבחה כוללת ריכוז תאי הזרע התקינים והנעים ביותר, והפרדתם מנוזל הזרע. 

* לאחר מכן, הזרע המושבח מוזרק ישירות לרחם האישה. 

* השיטה יעילה במיוחד כאשר יש בעיות פוריות קלות יחסית, והיא נחשבת לפחות פולשנית משיטות אחרות. 

2. מיקרומניפולציה (IMSI ו-ICSI):
* ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection): בשיטה זו, זרעון בודד מוזרק ישירות לתוך הביצית בהליך הפריה חוץ גופית.
* IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection): שיטה מתקדמת יותר, המאפשרת לאמבריולוג לבחור את תא הזרע הטוב ביותר מתוך הגדלה גבוהה (פי 6000) של המיקרוסקופ.
* השיטה מיועדת במיוחד כאשר יש צורך בבחירה קפדנית של הזרע, כמו במקרים של זרע באיכות ירודה, כישלונות חוזרים בטיפולי הפריה, או מורפולוגיה לא תקינה של הזרע. 

3. שיטת ZyMot:
* שיטה חדשנית המבוססת על פילוח ביולוגי של תאי הזרע, ומאפשרת בחירה של התאים האיכותיים ביותר.
* השיטה נועדה לשפר את סיכויי ההצלחה של הפריה חוץ גופית, ולהפחית את הסיכון לשימוש בתאי זרע באיכות ירודה. 

4. בדיקת זרע כללית:
* בדיקת זרע מבוצעת כדי להעריך את איכות הזרע מבחינת כמות, תנועה ומורפולוגיה.
* התוצאות עוזרות לקבוע את סוג הטיפול המתאים ואת סיכויי ההצלחה של ההפריה.
* ישנם ערכים תקינים מוגדרים לבדיקת זרע, והם משמשים כקריטריונים להערכת איכות הזרע. 

חשוב לציין:
* כל שיטת מיון זרע מיועדת למקרים שונים, ומומלץ להתייעץ עם רופא מומחה כדי לקבוע את הטיפול המתאים ביותר. 

* בדיקת זרע היא שלב חשוב בהערכת פוריות הגבר, ויש לבצע אותה בהתאם להנחיות הרופא. 

* ניתן לשפר את איכות הזרע באמצעות שינויים באורח החיים, כגון תזונה נכונה, הפחתת לחץ, והימנעות מעישון ואלכוהול. 


שימור פוריות-הקפאת ביציות
כמות הביציות המצויה בשחלות-רזרבה שחלתית
הרזרבה השחלתית של האישה הולכת ופוחתת עם השנים וישנה ירידה ברזרבה השחלתית ובכמות הביציות המצויה בשחלות ובנוסף ישנה ירידה באיכותן וזאת בגלל שינויים ופגיעות המתרחשות במרקם הגנטי של הביציות ובגופיפי האנרגיה שלהם על ידי רדיקלים חופשיים, דבר המקטין את שיעור הכניסה להיריון ומגדיל את שיעור ההפלות. לכן הליך הקפאת ביציות לצורך שימור פוריות מיועד עבור כל אותן הנשים שמסיבה זו או אחרת נאלצות לדחות את כניסתן להיריון למועד עתידי, מסיבות רפואיות -כאשר נשים מיועדות לעבור טיפול רפואי העלול לפגוע דרסטית ברזרבה השחלתית שלהן כמו בטיפולים כימותראפיים עקב הימצאותו של סרטן או מסיבות חברתיות הקשורות בסטטוס האישי,העדפה מינית,או דחיית היריון בגלל קריירה .כיום יותר ויותר נשים פונות להליך שימור פוריות מבחירה אישית במסגרתו הן מקפיאות ביציות או עוברים (ביציות מופרות) כמעין ביטוח לעתיד,כיום ניתנת לנשים האפשרות להיכנס להיריון בגיל מאוחר יותר מהרגיל, כשהן עושות שימוש לשם כך בביציות שהקפיאו בגיל צעיר יותר.

הליך ההקפאה
מבוצע בשיטה של הקפאה מהירה הקרויה ויטריפיקציה והקפאה במיכל של חנקן נוזלי ב-196 מעלות, שיטה זו מעלה את שיעור ההישרדות (כ-80-90%) של הביציות לאחר הפשרתם דבר המאפשר את הפרייתם עם זרע ייעודי במועד שנבחר על ידי האישה,בהליך זה שיעור ההפריות והריונות הנו גבוה.
ההליך הטיפולי
לצורך הליך הקפאת הביציות האישה אמורה לעבור סדרת בדיקות המבטיחות את בריאותה ולאחריהן עם קבלת המחזור האישה מקבלת טיפול עוצמתי להשראת הביוץ עם תכשירים הורמונאליים הניתנים בזריקות על מנת להפיק מספר אופטימאלי של ביציות בשלות ואיכותיות בעת שאיבתן מהזקיקים שנוצרו בעקבות הגירוי ההורמונאלי. בזמן הליך השראת הביוץ ניתן טיפול מתואם אישית למטופלת תוך מעקב הורמונאלי ואולטראסוני כדי להעריך את התגובה השחלתית על מנת למנוע גירוי יתר שחלתי OHSS- ובמועד הייעודי האופטימאלי ניתנת זריקת ה-HCG להשלמת ההליך ההבשלה של הביציות והביוץ לקראת שאיבתן. שאיבת הביציות נעשית בפרוצדורה קצרה תחת הרדמה באמצעות מתמר ואגינלי המאפשר שאיבה מדויקת של הזקיקים, הביציות המתקבלות המצויות בנוזלי הזקיקים שנשאבו מועברות למעבדה לצורך זיהו והקפאה מאוחר יותר בשיטת הויטריפיקציה.

החוק הישראלי
מאפשר את ביצוע ההליך מסיבות חברתיות לנשים רווקות בגילאים 30 – 41. ההמלצה שלי היא לשקול את ביצוע הפרוצדורה החל מגיל 35,אם כי ככל שהפרוצדורה מבוצעת מוקדם יותר הסיכויים להיריון עתידי טובים יותר למרות למרות,לציין שהפרוצדורה מותרת כבר מגיל 30.

הליך ההפשרה וההפריה העתידי

לפני ההחזרה עצמה, המטופלת צריכה לעשות מעקב ביוץ או לקחת כדורים להכנת רירית הרחם. ברגע שמזהים (או מחקים) ביוץ – מפשירים את הביציות ומפרים אותן עם זרע של בן הזוג או של זרע תורם. לאחר יומיים-שלושה, מחזירים את העוברים שהתפתחו באינקובטור לרחם וכעבור שבועיים נעשית בדיקת היריון

הדרכים להתמודד עם איכות רירית רחם ועובייה
מטרת הטיפול הינה הגברת זרימת הדם לרירית הרחם באופן ישיר או עקיף, במטרה להביא לשיפור איכות רירית הרחם ועובייה. הדבר נעשה בעזרת חומרים הבאים:
1. אספירין במינון נמוך (אם כי סקירת מחקרים עדכניים מצאה כי לשיטה זו אין עדיפות מבחינת שיעור ההשתרשות). אספירין – מסווגת כתרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית ומשמשת גם כנוגד קרישה. מבחינת הרבייה, אספירין תורמת להפחתת הדלקת ברחם ולשיפור אספקת הדם, מה שעשוי לשפר את קליטת רירית הרחם.
2. פנטוקסיפילין שמשפר את זרימת הדם, עם או בלי ויטמין E, עשוי לשפר את הצמיחה של רירית הרחם ואת שיעור ההשתרשות. 
3. סילדנפיל (כן, החומר הפעיל של ויאגרה!), תרופה המרחיבה כלי דם וכך משפרת את אספקת הדם לאברי הרבייה והרחם. טיפול זה יעיל גם לאחר ניתוח להפרדת הידבקויות תוך רחמיות.
4. הוספת ויטמין E (עם או בלי ארגינין) משפרת את תגובת האפיתל הבלותי של רירית הרחם ומעודדת יצירת כלי הדם המזינים את הרירית.
מהן השיטות החדישות לשיפור רירית הרחם?
מחקרים עדכניים מצביעים על אמצעים חדישים לשיפור התפקוד של רירית הרחם, שלא הגיבה לטיפולים הקודמים:
1. עירויים חוזרים לרירית הרחם עם G-CSF - Granulocyte colony-stimulating factor: מדובר בחומר שיכול לגייס תאי אב לאזור הפגוע ברירית הרחם ולעבות אותה. הוא ניתן ביום מתן זריקת הביוץ (HCG) ויומיים מאוחר יותר, לפני החזרת העוברים לרחם. הזלפה איטית של החומר לרחם עשויה לשפר את התגובה של רירית  הרחם ולסייע להליך ההשתרשות.
2. שימוש בתאי אב (stem cells): שימוש בתאי אב ממקור עוברי או מרקמה כלשהי בגוף עשוי להביא להתמיינות תאי האב המושתלים ברירית הרחם לתאי רירית רחם. טיפול זה עשוי להצמיח רירית תקינה באזור הפגוע, למשל לאחר גרידה או ניתוחים, ובכך לאפשר עיבוי טוב יותר של רירית הרחם ולשפר את שיעור ההריונות המתקבלים
3.תאים חד-גרעיניים היקפיים בדם (PBMC) - תאים חד גרעיניים כגון מונוציטים ולימפוציטים יכולים לגרום להפרשה של חלבונים מתווכי חיסון וגורמי גדילה, שנראים מועילים לעובי הרירית ולקליטה. יעילות דומה עשויה להיות מושגת באמצעות מתן פלזמה עשירה בטסיות - PRP (מוצר דם עצמי המכיל ריכוז גבוה של טסיות דם)ע"י שחרור גורמי גדילה שונים המביאים להיווצרות כלי דם, התפשטות תאים, התמיינות ושינוי התגובה החיסונית המקומית.
גורם מגרה מושבה גרנולוציטים (G-CSF) - הוא ציטוקין (מתווך חיסוני) המיוצר על ידי תאי חיסון שונים. כיום הוא משמש כטיפול משלים לחולים עם היסטוריה של RIF או RPL ורירית דקה. מחקרים הראו עלייה בשיעורי ההיריון לאחר עירוי תוך רחמי או הזרקה תת עורית של G-CSF במהלך העברת עוברים טריים וגם קפואים.
4.ביופסיה של רירית הרחם – הסרה מקומית של רירית הרחם עשויה להכין אותה להשתלה, זאת על ידי עידוד הפרשת ציטוקינים ומניעת עיכוב הבשלת רירית הרחם. ראיות באיכות מחקר בינונית הוכיחו כי שריטות רירית הרחם ביום 7 של המחזור הקודם וביום 7 של מחזור ה-ET (בו מוחזר עובר אחד או יותר אל הרחם) משפרים את שיעורי לידות החי וההריון בחולות עם שני מחזורים קודמים. במטופלות עם כשל אחד קודם, התקבלו שיעורי לידות חי גבוהים יותר בקבוצת שריטות רירית הרחם.

הדרכים להתמודד עם איכות רירית רחם ועובייה
מטרת הטיפול הינה הגברת זרימת הדם לרירית הרחם באופן ישיר או עקיף, במטרה להביא לשיפור איכות רירית הרחם ועובייה. הדבר נעשה בעזרת חומרים הבאים:
1. אספירין במינון נמוך (אם כי סקירת מחקרים עדכניים מצאה כי לשיטה זו אין עדיפות מבחינת שיע