ביטוח רפואי פרטי

אחי נזקק לתרופה שאיננה בסל התרופות . לאחי יש ביטוח רפואי פרטי (קבוצתי) בהראל. התרופה נחשבת לOFF LABEL למקרה שלו..כלומר תרופה שמאושרת ע" הFDA אך איננה בהתוויה למחלה הספציפית שלו. אך ידועה כעוזרת מאד גם למחלתו וזה מעוגן בפירסומים מדעיים. בפוליסה המחודשת אכן תרופה כזו מאושרת לו אך כיוון שהמחלה התגלתה לפני שנתיים בתקופת פוליסה קודמת,, נטען ע" חברת הביטוח "שקרות מקרה הביטוח הוא לפני שנתיים לכן הוא יקבל רק מה שהפוליסה הקודמת נותנת " כיוון שבפוליסה הקודמת אין כיסוי לתרופות OFF LABEL אין הם מוכנים לשלם.
שאלתי היא : אם השנות המחלה היא כעת בתוך תקופת הפוליסה החדשה (המשכית לפוליסה הקודמת) כלומר בדיקת MRI שגילתה שהגידול חזר והחלטה על טיפול בתרופה החדשה כל אלו קורים עכשיו .האם קרות מקרה הביטוח העכשוי מתאים לפוליסה הנוכחית? או שאנשי הביטוח צודקים ולאחי לא מגיעה אגורה ?