מהם הזכויות שלי בתור חבר קופת חולים

שלום מרקו,
השאלה הראשונה היא האם הטיפולים ניתנו מכוח סל התרופות או מכוח ביטוח משלים כלשהו בקופת החולים שלכם, את הדבר ניתן לברר במוקד השירות של הקופה.
לאחר מכן יש לבדוק מה נהלי הביטוח המשלים / או לחילופין מה קבוע בסל הבריאות. גם את הבירור הזה ניתן לעשות מול מוקד השירות.
ישנם סוגים מסויימים של טיפולים שמוקצבים למספר מסויים בכל שנה, או לכל מקרה. וקופת חולים מחוייבת לממן רק את מספר הטיפולים הקבוע בסל או בביטוח המשלים.
אני מציעה לכם לברר מולם מה האפשרויות העומדות בפניכם.
אם יש פער בין מספר הטיפולים המוקצב על פי הסל או על פי הקופה לבין מספר הטיפולים שאשתך קיבלה בפועל אתה מוזמן לפנות לכאן שוב וננסה לראות איך נוכל לעזור הלאה.

רפואה שלמה
מעין

ראשית אני ממש מודה לך על התשובה המהירה והעינינית והמיקצועית , השאלה שלי בגדול כחבר קופת חולים משלים זהב מקסימום שמשלם כל כך הרבה כסף מידי חודש בחודשו חוץ מניכוי מס בריאות בתלוש המשכורת. אני משלם עו כ-380 ש"ח, כרגע אני זקוק להמשך טיפולים לשיקום רגלה של אישתי , אותי זה לא מעניין מה ההקצבה שלהם, אני לא ניצלתי (ואני מקווה שלא אנצל)את שירותי קופת חולים במשך שנים רבות .לדעתי ישנו כאן פגם, ישנו שיקול כספי מצד קופות החולים, וזה לא נכון להמשיך ולהתנהל בצורה כזאת. כרגע אני צריך המשך טיפולים מה אני עושה ?

תודה רבה !!!

הי מרקו,
בסל הבריאות, כמו גם בסלים הפנימיים הקשורים לביטחים המשלימים יש עניין של הקצבה מסויימת של טיפולים ובדיקות לכל מטופל בכל שנה / רבעון. אם לא ניצלת את הזכויות האלו, לא ניתן לצבור אותן. לדוגמה - בכל קופת חולים יש מספר ביקורים אצל רופא משפחה שניתנים בכל רבעון ללא תשלום, גם אם במשך שלוש שנים לא ביקרת אצל הרופא שלך, עדיין מספר הביקורים קבוע.
כך גם בטיפולים שיקומיים ואף בטיפולים תומכים לחולים במחלות כרוניות קשות. יש מספר מסויים של טיפולים להם כל מבוטח זכאי, אם מכוח הסל ואם מכוח הביטוח המשלים. אם הגעת למכסה קופת חולים אינה מחוייבת לסק לך את השיורתים האלו על חשבונה. אך במקביל קופות החולים מציעות בדרך כלל טיפולים בתשלום. כלומר - יתכן שהמשך הטיפול השיקומי יאלץ להיות בתשלום.
אני מציעה לכם לברר מול מוקד השירות. יתכן שאם תוציאו הפניה מסויימת של הרופא המטפל תוכלו לקבל טיפולים נוספים על חשבון הקופה, אך גם יכול להיות שלא.
לכן כדי שתוכלו לקבל החלטה אני בהחלט מציעה לברר מול מוקד השירות ומול הרופא המטפל מכוח איזה סל מקבלת אשתך את הטיפולים, כמה טיפולים מגיעים לה, ולפי כמה זמן מחושבת הזכאות שלה, האם הפנייה מרופא תוכל לזכות אותה בטיפולים נוספים מהקופה, וכן, כמה יעלו לכם טיפולים נוספים אם הקופה לא מממנת אותם.
אתה מוזמן כמובן להישאר איתנו בקשר ואנו נמשיך לעשות כמיטב יכולתנו לסייע.


יום טוב
מעין

שוב אני מבקש להודות לך על מהירות התגובה , והמיקצועיות .
יבורכו אנשים כמוך.

תודה רבה !!!