פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

טיפול אנטיפסיכוטי בקשישים

אכן גם החברות יצרניות התרופות האנטיפסיכוטיות האטיפיות(ריספרידון, זיפרקסה וסרוקוול) וגם הרשויות הממשלתיות בארהב ובבריטניה יצאו באזהרה מפני שימוש בתרופות אלו בזקנים בשל העליה בסיכון להופעת ארוע מוחי ועלייה בתמותה כשנבדקו מול תרופת דמה, אך לא מול התרופות האנטיפסיכוטיות הטיפיות. לעומתן התרופות האנטיפסיכוטיות הטיפיות(הלידול, קלופיקסול) גורמות לתופעות לוואי הרבה יותר קשות ובאחוזים יותר גבוהים, כירידה קוגניטיבית, תפקודית ונפילות. כך שראוי שהרופא יעשה את השיקולים הנכונים במקרה הפרטני כהמנעות משימוש בתרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות בזקנים מעל גיל 80 עם גורמי סיכון-מועדות ללקות בארוע מוחי ועם שימוש בתרופות סדטיביות נוספות כבנזודיאזפינים.

קביעת מוות עם קוצב לב

הקוצב לב אינו מפעיל את שריר הלב. הוא נותן סיגנל חשמלי שגורם להתכווצות שריר הלב.
על מנת להתכווץ שריר הלב צריך להיות חי דהיינו עם אספקת דם וחמצן.
לאחר שמערכות הגוף חדלו לפעול, הפסקת נשימה, העדר דופק ולחץ דם, שריר הלב אינו יכול להתכווץ בתגובה לסיגנל החשמלי של הקוצב, כך שממשיכים לראות את הסיגנל של הקוצב, התרוממות קוית או בצורת V הפוך ולא את הקומפלקס המלא של התכווצות שריר הלב עם גלי PQRST ברורים.

הבנתי אותך , אבל שאלתי איך מפסיקים פעולת הקוצב על מנת לקבל קו ישר ?

אם חשוב לקבל קו ישר
יש להוציא את הקוצב המושתל תת עורית ולהפסיק את פעולתו.

הזנה אנטרלית

אם מים עוברים וכלכלה לא עוברת, נראה שאתה משתשתמש בכלכלה לא נכונה, כאוכל רגיל לא מספיק טחון ודליל.
כלכלת זונדה היא כלכלה נוזלית שמכילה את אבות המזון והתוספים כשהם מומסים כך שאין בעיה של מעבר דרך הזונדה.
הזנת זונדה על ידי פולסים במזרק יכולה להיות בעייתית ולגרום להחזרי תוכן קיבה ושאיפה לריאות.
הזנת זונדה צריכה להנתן בטיפטוף איטי אחיד עם העלאה הדרגתית של קצב ההזלפה בין 150 ל300 סמק בשעה. התאמת ההזלפה היא אינדיווידואלית לפי קצב התרוקנות הקיבה.
יש מטופלים שמתקשים עם קצב של 200 ואחרים מקבלים 300 סמק ללא בעיה.

סרוקוול בקשישים

השפעתו של סרוקוול בזקנים היא יותר ממושכת מאשר בצעירים, והמינון של 25 מג בבוקר אינו מספיק ע"מ להרגיעו אחה"צ ובערב ומאידך המינון של 50 מג שהוא מקבל בערב השפעתו ניכרת בבוקר ובצהרים שלמחרת.
כך שאם אכן קיימת אינדיקציה למתן אנטיפסיכוטי כסרוקוול-באם מדובר באי שקט ע"ר מחשבות ודימיונות שווא, עדיף לבטל את המינון של הבוקר ולתת את ה50 מג בצהרים ובערב לגבות שינה בבנזודיאזפין קצר טווח או תרופות מהדור החדש כסטילנוקס ונוקטורנו שפועלות רק במשך הלילה בניגוד לבנזודיאזפינים שפעילותן נמשכת גם ביום שלמחרת וגורמות לישנוניות במשך היום ונפילות.
קיימת גם אפשרות לגבות שינה בתרופה אנטידכאונית טריציקלית(מהדור הישן) כאלטרולט 10 מג או אלטרול 25 מג או בתרופה מהדור היותר חדש כמירו במינון נמוך, בפרט אם קיימת בעייה אפקטיבית שמצריכה טיפול בתרופות אלו.

בלבול והזיות בקשישים

בלבול והזיות בקשישים יכולים להקדים, ללוות או להתלוות לירידה קוגניטיבית או/ו חושית בראיה ושמיעה. הירידה הקוגניטיבית יכולה לנבוע מנזק מוחי, ניווני או וסקולרי ומוחרפת על ידי תרופות רבות כלוריוון וסטטינים לרבות פרווסטטין.
אם יש מקום לשימוש במילה אסור ברפואה, אזי הלוריוון הוא "אסור" לשימוש בהיותו בנזודיאזפין עם פעילות ארוכת טווח שיכולה להמשך אף ימים בזקנים. גורם לחולשת שרירים נפילות וירידה קוגניטיבית.
עדיף להשתמש בתרופות עם משך פעילות יותר קצר כובן, באם יש אינדיקציה להשתמש בתרופות ממשפחה זו.

טיפול בדכאון בזקנים

ראשית יש לבסס את האבחנה. בהמשך יש לטפל במקביל בכל סיבה גופנית שגורמת לחולשה סחרחורת ועוד מגוון תלונות גופניות שיכולות אם לא לגרום אזי להנציח את המצב הדכאוני גם עם טיפול תרופתי אנטידכאוני נאות.
אין נוסחה בדוקה וידועה מראש לשם התאמת הטיפול האנטי דכאוני.
מקובל להתחיל בציפרלקס, כאשר מקובל להוסיף מינון קטן של מירו בערב כגיבוי.
הואיל ונמצא בעבודות שהיחס יעילות/תופעות לוואי של תרופות אלו הוא גבוה.
אך אפשר בהחלט להתחיל גם בתרופות אחרות בפרט אם מכוונים גם לתלונות נוספות ככאבי גב שמקורם בלחץ על שורשי העצבים וכאבי שרירים. אזי עדיף להשתמש בצימבלטה.
בשורה התחתונה התרופה צריכה להיות מותאמת אישית על סמך בדיקת המטופל, הכרת בעיותיו והתרופות האחרות שהוא נוטל, הואיל ולמשל יש להמנע מתרופות נוגדות דכאון מהדור החדש כציפרלקס בנוכחות תרופות להורדת יתר לחץ דם כמשתנים ומקבוצת הACEI'S כאנאלדקס וקפוטן בשל הנטיה היותר מוגברת לפתח רמות נמוכות בדם של סודיום-היפונתרמיה, מצב שיכול להיות מסוכן ואף קטלני.

אני מניח שעמידר מתנגדת להתגוררות של אדם נוסף על מנת למנוע מבני משפחה נוספים שישתמשו בדירה או שהדירה תושכר בשכירות משנה לאנשים נוספים.
אם יובהר לעמידר שמדובר במטפלת סיעודית שתעמוד לרשות הדיירת ותשרת אותה אין סיבה הגיונית שהם יתנגדו.
אם יתנגדו בכל זאת יש לבקש לדבר עם מנהלים יותר בכירים.
במדת הצורך נתן לפנות עם השאלה לאינסטנציות יותר גבוהות כמו
משרד השיכון ואף לשרה לענייני גימלאים.

בהצלחה

צריכת מים בזקנים

סה"כ נוזלים שאדם מבוגר כולל זקן צריך כ30 מ"ל לק"ג משקל גוף או 1מ"ל לקילוקלוריה נצרכת, דהיינו כ2100 סמק ביום כולל מזונות נוזליים כמרקים וסוגי שתיה נוספים כתה, קפה וכו". כך שאם הוא צורך מזונות נוזליים וסוגי שתיה נוספים כמות המים הנצרכת יורדת.
אם הוא צורך כ 1ליטר מזונות נוזליים ושתיה הוא יצטרך לשתות כ 6 כוסות מים ע"מ להשלים סהכ הצריכה היומית. כל זה אמור בתנאים ממוצעים יציבים.
במדה והחום הסביבתי והגופני עולה כמות הנוזלים היומית צריכה לעלות בהתאם.
במקרים של איבוד נוזלים רב כשילשולים, הקאות, ריבוי שתן מסיבות רבות אזי כמות הנוזלים הנצרכת צריכה לעלות בהתאם עד לליטרים רבים ביום.

ישנוניות יתר באלצהיימר

בשלבים ראשונים של המחלה ובשלבי ביניים, קיימת תופעה של אי סדירות בשינה והיפוך המחזוריות יום לילה שמתבאטת ביקיצות מרובות בלילה ובישנוניות במשך היום.
בשלבים יותר מתקדמים של המחלה קיימת נטיה לישנוניות יתר במשך היום עקב חוסר גריה בשל ירידה בחושים ובמודעות ועניין לסביבה וכן עקב ניוון של תאי עצב האחראים על מצב הערות ותרופות ארגעה.
הופעה של ישנוניות יתר כבר בשלבים המוקדמים של המחלה (עצמאות בתפקוד היומיומי הבסיסי)כמו במקרה זה ובשלבי ביניים אינה אופיינית לחולי אלצהיימר ויש לחפש סיבות נוספות כדום נשימה בשינה בלילה שגורמת לישנוניות יתר במשך היום, תרופות מישננות(פסיכיאטריות) ופגיעה אלקטיבית בתאי העצב האחראים על הערות כבר בשלבים מוקדמים של המחלה.

אכן
כן יש לטפל בהרגלי יציאות. מניעת ריבוי יציאות המכילות חומרים מאכלים הפוגעים בשלמות העור התפתחות פצעי לחץ חדשים ומניעת ריפויים של פצעים קיימים.
למותר לציין שבשל סמיכות הפצע לפתחים המרישים חומרים מאכלים יש לדאוג לניקויים וחיטויים מקומייים תכופים.

מינון ציפרלקס בזקנים

מינון מקסימלי של ציפרלקס בזקנים לרב אינו צריך לעבור את ה10 מג בפרט אם התגובה היא חיובית כמו במקרה זה.
ציפרלקס ניתן לתת בבוקר או בערב(ללא העדפה).
התקנת מכשיר עזר לשמיעה יכול לשפר עוד יותר את מצבו גם מבחינה רגשית(דכאון וחרדה) וגם קוגניטיבית(שכלית).

הגבלה בזמן השימוש בזונדה

אין הגבלה לזמן השימוש בזונדה.
אך מקובל שזונדה מהווה שלב מעבר עד להתקנה של PEG-פיום קיבה, זמן שבו נתן לקבוע שאכן המטופל זקוק להמשך מתן הזנה פרה אנטרלית-דרך צינור חיצוני, מאחר ואינו מסוגל יותר לאכול דרך הפה.
מקובל זמן מעבר עם זונדה עד להתקנת פק-פיום קיבה של חודש.
כעבור חודש מתקינים פק, הואיל ולרב הזונדה מפריעה למטופל, גורמת לגירויים וכיבים מקומיים באף ובלוע,מלבד ההיבט האסתטי.
הסיבה לעלייה במספר הלויקוציטים היא מוקד זיהומי, יותר סביר בפצעי לחץ או מוקד זיהומי אחר.

אי כשירות בקשיש גבולי

הנסיון בפסיכוגריאטריה הוא אינדיווידואלי ולא קבוצתי שלפסיכיאטרים יש פחות נסיון או להיפך.
חובת ההוכחה בתביעה משפטית היא על התובע.
אם אותו קשיש חתם על צוואה בהיותו במצב גבולי. על התובע להוכיח שהוא היה בלתי כשיר באמצעות מסמכים רפואיים ואחרים שעליו להביא.

ליחה בדרכי הנשימה

יש להיבדק באופן יסודי עי רופא המתמצא בתחום-רופא ריאות.
לקבוע אבחנה מדוייקת ולטפל בהתאם.
אנטיביוטיקה מתאימה לטיפול בזיהום חיידקי משני בריאות שיכול להתבטא בליחה מוגלתית. אך יש לטפל גם בגורמים הראשוניים שהם דלקתיים.
יש לטפל בנפרד בגודש בדרכי הנשימה העליונות.
משאפים הם בעייתיים בגיל המבוגר בגלל הקושי בהקפדה על הטכניקה הנדרשת בשימוש בהם.
אין בהכרח קשר בין הליחה והחום.
ברונכיטיס עם ליחה אינה סיבה לחום גבוה אם אין בעיה בניקוז הליחה ואז מדברים על דלקת ריאות שכן יכולה להעלות חום אך לא תמיד בפרט בזקנים.
קיצורו של עניין להיבדק ע"י רופא מקצועי שיודע את מלאכתו.

בהצלחה

בדיקת כשרות משפטית בלקוי שמיעה

בדיקת הכשרות המשפטית מבוססת על שאלות שמטרתן לבדוק את ההבנה של הפעולה שהוא עומד לעשות ואת משמעויותיה. כך שעדיף שיופיע עם מכשיר שמיעה שמתאים לבעייתו ומכוון.
אחרת יש למצוא דרך התקשרות חלופית.