פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

דלוזיות מטרמדקס

טרמדקס היא תרופה נרקוטית-עם השפעה מטשטשת על מערכת העצבים המרכזית-מוח. יש לה תופעות לוואי רבות על כל מערכות הגוף ובראש וראשונה עצביות ונפשיות לרבות מצב של אי שקט, דמיונות ומחשבות שווא שכמובן שכיחות ועצמת הופעתן תלויה במינון הנתן שבמקרה זה הוא מופרז. ודאי השואל מתכוון במילי למיליגרם-מ"ג ולא למיליליטר-מ"ל כי במיליליטר אחד יש 100 מג חומר פעיל. המינון המומלץ למבוגרים הוא עד 400 מג ביום אך בזקנים יש להוריד מינון זה בחצי ואף ביותר בבני 90+. מדת החזרה למצב הקודם תלויה במצבו טרם קבלת התרופה. אם טרם קבלת התרופה לא היו תופעות של הזיות ומחשבות שווא אזי לאחר הורדת המינון ובהמשך הפסקת מתן התרופה המצב אמור לחזור לקדמותו.

הסיבה לתמותה מרעלן קלוסטרידיום

ברב המקרים שילשולים על רקע זיהום בקלוסטרידיום דיפיסילה אינם מחלה קשה. לרב המחלה מוגבלת למעי ומגיבה היטב לטיפול בפלגיל ובונקומיצין ובנוזלים. אולם במקרים לא מעטים בפרט בחולים עם דיכוי המערכת החיסונית, בפרט מושתלים מפתחים מחלה מפושטת-ספטיסמיה, עם קריסת מערכות והיענות נמוכה לטיפול אנטיביוטי שצריך שינתן תוך ורידית, על מנת שהחולה יוכל להנתח כאשר המעי מאוד פגוע הוא צריך להיות יציב המודינמית ונשימתית דהיינו שיגיב לטיפול התומך שכאמור התגובה לטיפולים אלו במחלה אלימה ומפושטת נמוכה מה שמסביר את התמותה הגבוהה.

זקן חסר ישע
משפחה חסרת אונים
היא תופעה שכיחה וחבל שהמוסדות ובראשם בתי החולים אינם מודעים לכך ומשחררים זקנים חסרי אונים לביתם מבלי למצוא להם מענה.
אגב ישנו שרות סוציאלי בבתי חולים שאמור לטפל במקרים כאלו וחבל שהוא אינו עושה את עבודתו.
מה שנתן לעשות במקרה כזה זה להזמין ייעוץ פסיכוגריאטרי(רופא, פסיכוגריאטר)לביקור בית ובהמשך לפנות למשרדי השמה(כח אדם לטיפול בקשישים) שפעמים רבות ששים לתת מענה מיידי לזקנים בביתם בתקוה שיופנו לבתי אבות עליהם הם ממליצים.
קיימת אפשרות להמשיך לטפל בזקן בביתו עם ייעוץ פסיכוגריאטרי, תמיכה סיעודית-מטפלת ונכונות של המשפחה לשאת להמשיך לטפל בזקן בביתו שהיא דרושה יותר תובענית מאשר להכניסו למוסד.

שילוב זיפרקסה ומירו יכול לגרום להפרעות קצב מסוכנות ולהתקפים אפילפטיים בחולים עם נטייה למחלות אלו. במינוים נמוכים הסכנה פחותה.
על מנת לקבוע אם תרופה מסויימת מיותרת צריך לבדוק ולעקוב אחרי מצבו של המטופל.
אותו הכלל נכון גם לגבי הגרד. יש לבדוק את המטופל ולטפל בהתאם.
באם הגרד על רקע אלרגי נתן לטפל במשחה על בסיס קורטיזון או ליתר דיוק נגזריו הסינתטיים.
להתרחץ עם סבון רפואי היפואלרגי ולשמן את העור לאחר מכן בקרם לחות במדה והגרד נובע מעור יבש.

החלפת סוגי תמיסות להזנת PEG לא אמורה לגרום לשום בעיה. נותנים גביטי בשל תכולת הסיבים שבו לשם שיפור פעילות המעיים.
בעיית התקשור עם מטופל שאינו מתקשר תופסת לגבי כלל הבעיות של המטופל ולאו דווקא רפלוקס ואז צריך לפתח מיומנויות אבחון על בסי קליני ללא המרכיב האנמנסטי-סיפורי-תלונתי של המטופל.
חושדים ברפלוקס-החזר ושטי במדה ומופיע שיעול, תופעות שיאוף-אספירציה המתבטאות בקוצר נשימה ודלקות ריאה. בסמוך להאכלה בפרט בהזלפה מהירה מעל 250 סמק לשעה ובהשכבה מיידית לאחר ה"ארוחה" ללא המתנה של לפחות שעה לאחר הארוחה במצב ישיבה.

עליה בטרנסאמינזות בפרט SGPT ללא עליה בפוספטזה מעידה על פגיעה כבדית הפטוצלולרית, הפטיטיס. העליה החדה במדדים הדלקתיים מעידה על נוכחות תהליך דלקתי כבדי או אף מערכתי מסוג אוטואימיוני.

שלום


א. האם יש אינטראקציות בין התרופות דלהלן לתוספי המזון שבהמשך?
ב. האם יש מהתרופות הללו תרופה שעלולה להשפיע על הכבד ו/או להסביר עליה באנזימי כבד מסוג alt - ast ?
ג. כנ"ל לגבי תוספי התזונה, האם יש משהו מהם שעלול להזיק לכבד ו/או להסביר עליה באנזימים הנ"ל?
ד. האם יש בעיה בנטילת תוספי המזון הללו לתקופה ממושכת?

1. פרוקור 200 מ"ג מזה כמעט חצי שנה
2. קלקסן זריקה כמה חודשים, הופסק לפני כחודש
3. ונקומיצין דרך הפה כמה חודשים בגלל קלוסטרדיום, כעת לקראת הפסקה במינון מינימלי.
4. לנטון
5. אינהלציות


1. אבאונד - abound abbott - מכיל ארגנין, גלוטמין ו-HMB
2. Saccharomyces Boulardii - פרוביוטיקה ספציפית לקלוסטרידיום
3. ויטמין C
4. פרוביוטיקה רגילה 30 מילארד
5. ברזל עדין (סולגאר)
6. פרופוליס בכמוסות
7. דרמה קליר (סופהרב) מכיל אבץ/ויטמין A/ ויטמין E/נחושת וצמחי מרפא


תודה רבה

מבין כל התרופות המצויינות היחידות שידועות כיכולות לגרום להפרעה בתפקודי כבד הן ונקומיצין במתן חריף תוך ורידי ופרוקור במינוים גבוהים מעל 200 מג ביום ובטיפולים ממושכים לאורך שנים וגם אז העלייה באנזימי כבד היא קלה פחות מכפולה של הערך המקסימלי התקין, ולאור החיוניות של התרופה כמו בטיפול בפרפור פרוזדורים אין צורך להפסיק אותה.

ריבוי תרופות

נתן לפנות לגריאטר מומחה שצריך לעשות סדר בתרופות על סמך הערכה פסיכוגריאטרית שהוא עורך לה.
נתן לפנות לקופות החולים שלכולן הסדר עם רופאים מומחים בגריטריה.
לחלופין נתן לפנות למרפאת חוץ של בית חולים.

טיפול בונקומיצין

טיפול בונקומיצין לשילשולים ע"ר קלוסטרידיום דיפיצילה נתן עד שבועיים. במדה ולאחר שבועיים יש עדיין שילשולים יש לבדוק סיבות אחרות.
גם אם נשאר חיידק בצואה לאחר שבועיים, אין צורך בהמשך טיפול. מטפלים בבעייה -שילשולים ולא בחידק.
לטיפול בונקומיצין תופעות לוואי רבות בפרט בטיפול ממושך ובמינונים גבוהים מעל 1 גרם ביום.
העיקריות, אי ספיקת כליות, דלקת מעיים-שילשולים, ירידה בכדוריות הדם הלבנות, ירידה בשמיעה וזימזומים באזניים ועוד רבות אחרות.

אוסטיאומיאליטיס ופצעי לחץ
אחד הסיבוכים של פצעי לחץ הוא זיהום הרקמות בסביבה ואף התפשטותו לכל הגוף(אלח דם). כך גם לגבי עצם מזוהמת היא תזהם את הרקמות סביבה.
ברפואה כמו גם בחיים כמעט כל דבר הוא לא בלתי אפשרי השאלה היא של עיתוי וסבירות.
הסבירות שעצם מזוהמת תתרפא מעצמה ללא כל התערבות טיפולית היא נמוכה, אלא אם הגורמים הראשוניים שגרמו לזיהום העצם חדלו להתקיים.

המשך
ואני לא ראיתי שיש שיניו יותר מדי בתקופה הזאת אבל לפני כחצי שנה בערך, היא התחילה לחוש חוסר אמון באנשים אפילו הקרובים אליה ביותר כמו אחי
או אמי שאותם היא מאשימה בנסיון להכניס אותה לבית משוגעים, אני מדבר איתה באופן רצוף כל יום על מגוון רחב של נושאים(פולטיקה,פיטוטים של יום יום, ועל מה שאני לומד ומה שהיא שומעת ברשת א) אני יציין שהיא שומעת רדיו כמעת כל היום רק בלילה היא סוגרת , אני רוצה לציין שהיא אישה מאוד חכמה אם הרבה נסיון חיים היא אמנם לא למדה מסיבות כלכליות אבל יש לה ראש על הכתפיים, והיא יכולה לדבר על נושאים מרוכבים כמו רפואה( מה שהיא שומעת ברדיו ומבינה לגמרי) ועוד נושאים אחרים היא מופצצת ידע, יש לה זיכרון לטווח רחוק מדהים היא יכולה לזכור מה היא קרא לפני חצי שנה ואז היא זוכרת כמעת את הכל ומצטטת לך, יש לנו במשפחה זיכרון חזק אפילו צילומי זה מאפיין הרבה מבני המשפחה,

כולל אותי אז אני בעצם שואל? למה הרופא חושד בזה שיש לה אלצייהמר? הראי אני יודע לפי מה שקראתי שהמחלה הזאת פוגעת בכישורים
השכלים ואחד המאפינים הבולטים זה בעיות בזיכרון, הבנה פגומה , ועוד שלל מאפיינים
אחרים, כמו מטורית אבל זה לא מזכיר לי שום דבר כמעת ממה שיש לסבתי, היא מדברת
לעניין בעניי לפחות, אבל כן יש לה סוג של פרנויה שהיא חושדת שגונבים לה אפילו שזה ברור שאין קשר בזה ולבין המציאיות, אבל הרבה מהזקנים ובכלל הם אנשים חשדנים אז מה הקשר של זה למחלה הזאת?אשמח לתשובה.

ועוד דבר איך ניתן לשכנע את סבתא שתקבל טיפול? היא ממש מסרבת בתקוף
ונורא כועסת שמעלים את הצעה הזאת , האם יש דרך שכן ניתן מבחינה חוקתית
לגרום לה לבוא? אם דרכי הנועם לא ייצלחו?או שאני לסוגייה הזאת יצתרך לפנות לעורך דין מסומך? ורק אז יכול לקבל מענה ,אני חושב שזה הדרך אבל חשבתי אולי גם לך ידע בנוסה מהניסיון שלך במקרים דומים.,

ועוד שאלה אחרונה היכן ניתן לקנות ספר שמתעסק אם המחלה הזאת? שמתורגם לעברית שמסובר בצורה טובה לא משנה אם הוא מדעי לחלוטין, אבל שאני לא יצתרך לשבור שינים ולהתענות, אני כרגע בעקבות הבעיה שצצה קורא מאמרים קצת וקצת מווקפדיה אבל עדין אין לי תמונה גדולה מזה בכלל המחלה הזאת ואיך ניתן לטלפל.
בטח אתה בתור מומחה יש לך ידע רב יותר באין שיעור, מקווה שבעתיד נמצא תרופה
למחלה הזאת והיה דרך לטפל בה לחלוטין והיו כמה שפחות חולים זה הכי חשוב.

שהיה לך שבוע טוב בברכה נתנאל.

צורות הופעה של אלצהיימר

המחלה מתחילה לרב בירידה בזכרון לטווח קצר ובהמשך בינוני ולבסוף פגיעה גם בארוך. במקביל לירידה בזכרון מופיעה פגיעה גם בתחומים שיכליים נוספים כהתמצאות, פעולות חשבון ולבסוף גם בשיפוט. במקביל מופיעות הפרעות התנהגותיות תחילה דכאון ובהמשך דימיונות ומחשבות שווא.
סדר ההופעה אינו אחיד אפשר וההפרעות ההתנהגותיות יקדימו ירידה בתחומים שיכליים אחרים.
מידע בנושא ניתן למצוא במקור דלהלן:
"אלצהיימר- המדריך המלא לחולים ולבני משפחותיהם" –מאת עמותת עמדא לחולי אלצהיימר ומחלות דומות בישראל, בשיתוף "דורות". לראשונה בארץ, "מורה נבוכים" ובו מידע עדכני בתחומים שונים, כגון: מהי מחלת אלצהיימר ושלביה, מהי דמנציה, טיפול תרופתי וסיעודי, זכויות החולה וקרוביו,ועוד. המדריך כולל פירוט כתובות ומס' טלפון של מסגרות הטיפול השונות , מרפאות איבחון, וכתובות לסיוע. ללא תשלום.

סרוב לקבל טיפול

אם אכן לאחר השיקום היא חזרה לתפקוד רגיל בביתה. קרוב לודאי שהיא היתה בבית חולים במצב של בלבול חריף וכך כנראה גם טופלה בתופעות לוואי של הבלבול החריף.
יש לבצע לה הערכה פסיכוגריאטרית ולראות באם היא בשלב התחלתי של דמנציה שמוחרף במצבים רפואיים חריפים.

מדדי דלקת

CRP גבוה ושקיעת דם-ESR, מוחשת הם סמני דלקת ועלייה בנויטרופילים יכולה להעיד על אופייה של הדלקת שאפשר והיא זיהומית.
חירחורים והפרשות מהאף מעידים על גודש בדרכי נשימה עליונות שיכולים להיות משניים לזיהום וירלי.
אך לא ככה עושים איבחון רפואי. לא מגיבובי ממצאים.
יש לקחת ספור רפואי מלא(אנמנזה) ומפורט וכן בדיקה פיסיקלית-גופנית יסודית ורק לבסוף מבצעים בדיקות מעבדה ובדיקות עזר משלימות על פי הממצאים המתקבלים.

הדרדרות תפקודית

יש קודם לבצע אבחון פסיכוגריאטרי ע"י פסיכוגריאטר שיאבחן את מצבו התפקודי ועל פיו ימליץ על מסגרת מתאימה.
מאחר והוא מתנגד לבית אבות יש לדאוג למטפל/ת ל24ש בבית.
נתן להעזר ביחידה להמשך טיפול בית של קופת חולים תחת ייעוץ פסיכוגריאטרי ומקצועי אחר לפי הצורך.

טזוצין היא תרופה אנטיביוטית רחבת טווח-יעילה נגד מגוון רחב של חיידקים ושל זיהומים בגוף.
נתנת לרב במקרים של זיהומים קשים בב"ח.
אינה מקובלת כתרופת בחירה בקו ראשון אלא כאמור במקרים קשים.
בשל מורכבות המקרה המתואר אולי היה נכון להתייעץ עם מומחה כ"זיהומולוג", אך יחד עם זאת אין זה פשוט להשיג מומחים בתחום כה מצומצם, למתן חוות דעת שניה בקהילה בפרט בבתי אבות.
בשל פוטנטיות התרופה יש לעקוב אחר הופעה של זיהומיים משניים אחרים כקלוסטרידיום וזיהומים פטרייתיים.
יש לעקוב אחר ספירת דם, יכולה לגרום לירידה במספר הכדוריות הלבנות, תפקודי כבד וכיליה וכן רמת אלקטרוליטים-מלחים בדם.
משך הטיפול בטזוצין תלוי באופי הזיהום וחומרתו, קצר עד שבוע בזיהומים בדרכי השתן וארוך יותר בריאות לפי התגובה לטיפול.
אין מקום להמשך טיפול בטזוצין באם השילשולים פסקו. גם אם המטופל עדיין נשא-הקלוסטרידיום מזוהה בצואה של המטופל.

מחלקה לסיעוד מורכב
אכן ההנחיות מחייבות.
אך יש הבדל בין הרצוי למצוי בין התאוריה למעשה ובמקרה זה לאו דווקא לחובת המצוי.
לעתים לא רחוקות לא רק הגזרות אלא גם החוקים ואף הנהלים הם לא רק בבחינת גזרה שהציבור-המוסדות אינו יכול לעמוד בה אלא אף מוטב שאינו יכול לעמוד בה.
יש לזכור שמטרת העל היא הטיפול בחולה והבדיקות אינן אלא אמצעי עזר אבנתי.
קלינאי-רופא מקצועי-מעשי בפרט ברמה של קהילה לרבות בית אבות צריך לדעת לאבחן ולטפל ברב המקרים, על בסיס קליני-ליד מטת החולה מבלי להזדקק לאמצעים אבחנתיים והדמייתיים נוספים. במדה ואכן מתעורר צורך כזה בשעת חירום, חדר מיון זמין 24 שעות ביממה במשך כל ימות השנה.

מחלקה לסיעוד מורכב
אכן ההנחיות מחייבות.
אך יש הבדל בין הרצוי למצוי בין התאוריה למעשה ובמקרה זה לאו דווקא לחובת המצוי.
לעתים לא רחוקות לא רק הגזרות אלא גם החוקים ואף הנהלים הם לא רק בבחינת גזרה שהציבור-המוסדות אינו יכול לעמוד בה אלא אף מוטב שאינו יכול לעמוד בה.
יש לזכור שמטרת העל היא הטיפול בחולה והבדיקות אינן אלא אמצעי עזר אבנתי.
קלינאי-רופא מקצועי-מעשי בפרט ברמה של קהילה לרבות בית אבות צריך לדעת לאבחן ולטפל ברב המקרים, על בסיס קליני-ליד מטת החולה מבלי להזדקק לאמצעים אבחנתיים והדמייתיים נוספים. במדה ואכן מתעורר צורך כזה בשעת חירום, חדר מיון זמין 24 שעות ביממה במשך כל ימות השנה.

תוספי מזון נטוקינז וחמוציות

נטוקינז הוא אנזים המופק מתסיסה של סויה. מיחסים לו תכונות כנוגד קרישה, מעכב מספר גורמי קרישה וכן בעל יכולת פיברינוליטית-פירוק קרישי דם. כן מייחסים לו תכונות כמוריד לחץ דם ומאזן שומני דם. אך מלבד סגולתו כנוגד קרישה לסגולות הנוספות אין מספיק ביסוס בספרות המקצועית. המינון המומלץ הוא 200-300 מג ביום. לא ידועות תופעות לוואי באם אין סיבה אחרת לדימום שאז הוא יכול להגביר אותו. לכן יש לנטלו בזהירות אם בכלל עם תרופות נוגדות קרישה כקומדין וחליפיו החדשים יותר וכן עם פלוויקס ואספירין.
חמוציות ו D-MANNOSE הם תוספים שיכולים למנוע זיהומים חוזרים בדרכי השתן אך לא יעילים כטיפול בזיהום קיים. ביכולתם להסתפח לחיידקי האי-קולי לשטוף אותם לשתן ולמנוע את התפתחות הזיהום. התוספים הנל אינם יעילים למניעת זיהומים מחיידקים אחרים.
המינונים המומלצים, כאמור למניעה ולא לטיפול הם תמצית חמוציות במינון 200 עד 1000 מג ביום ו- D-Mannose 1 עד 3 גרם ביום.
אמנם התוספים הנל נחשבים כנעדרי תופעות לוואי אך יש להם השפעה על פעילותן של תרופות אחרות.חמוציות נוגדות השפעה-מורידות מיעילותן של תרופות נוגדות דיכאון ונוגדות כאב. ומאידך מגבירות השפעתן של תרופות נוגדות קרישה כקומדין וכך להעלות את הסיכון לדימום. חמוציות יכולות להעלות סיכון ליצירת אבנים בדרכי השתן אצל אנשים עם נטייהל יצירת אבנים בשתן.