פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

באם הדימום פסק ואין צורך בתפירת חתך, אם אין סימנים נלווים נוספים כישנוניות, בחילות הקאות, חולשת צד, אזי אין צורך בבדיקה נוספת. יש לעקוב אחר סימנים אלו במשך כשבוע הואיל ודימום מוחי יכול להתפתח לאט ולהתבטא כעבור ימים עד שבועות אחדים מהנפילה.
הכי חשוב למנוע נפילות חוזרות שיכולות לגרום לנזקים יותר משמעותיים, עי מניעת הצורך בקימה באמצע לילה גם במחיר של החתלה, צנצור שלפוחית שתן וקשירה כימית ואף פיסית באם אמצעים יותר בסיסיים כהתייעצות אורולוגית לא הועילו.

עמ לדלל תרופות, יש לבצע בדיקה כוללנית החל ממעקב רמות לחץ דם בזמנים ובתנוחות שונות וכלה בדיקת הערכה קוגניטיבית.
באם מדובר בלחצי דם נמוכים מתחת בגדול מצחת ל120/70 יש מקום להפסיק או להוריד מינון תרופות ליתר לחץ דם הואיל והן יכולות לגרום לסחרחורת בפרט בעמידה.
באם הדמנציה בשלב מתקדם אין טעם במתן תרופה אנטי דכאונית הואיל ואינה יעילה בשלב מתקדם של הדמנציה ורק יכולה לתרום לתופעות לוואי.

קצובת מזון ונוזלים בקשישים רתוקים
קשישים רתוקים למטה זקוקים בממוצע ל1200 קלוריות, בין 900 ל1500 קלוריות תלוי במצב הקטבולי שלהם, התלוי במחלות נלוות ופצעי לחץ. כמות נוזלים-מים מינימלית של 1600 מ"ל, 1 מ"ל לקלוריה או 30 מ"ל לק"ג משקל גוף. משלשת אבות המזון(חלבונים, סוכרים, שומנים), החלבון הוא המרכיב החשוב ביותר וצריך להוות 15% מסך הקלוריות, 50 גרם חלבון בממוצע, כ 1גרם לק"ג משקל.
המזון צריך להיות מגוון ומאוזן אם זה אוכל רגיל דרך הפה או תמיסות מוכנות להזנה דרך צינורית הזנה, זונדה לקיבה או פיום קיבה.
לא חייבת להיות יציאה ביום. נפח היציאות תלוי בכמות ובאיכות המזון הנצרך. מזון עם אחוז גבוה של שיירי מזון לא נעכלים כסיבים תורם לנפח ותכיפות יותר גדולה של יציאות. כמו כן מצבו הכללי של המטופל מבחינת ניידות, משק הנוזלים וצריכת תרופות רבות משפיעים על תכיפות היציאות. כך שחוסר ניידות, התייבשות ותרופות רבות תורמות לירידה בתכיפות היציאות.

אנמיה כרונית וטיפול בתכשירי ברזל

נתן לצפות לתגובה לטיפול בברזל באם הסיבה העיקרית לאנמיה היא חוסר ברזל(עדות לאיבוד דם, נפח כדורית קטן, רמות ברזל ופריטין נמוכות). חשוב לציין שרמת ברזל נמוכה יכולה גם לנבוע ממצבים דלקתיים כרוניים ומצבים דלקתיים גורמים לעלייה ברמת הפריטין. כך שגם אם קיים חוסר ברזל התמונה אינה קלסית כמו בצעירים שאצלם שכיחות המצבים הדלקתיים היא לא שכיחה כמו בזקנים.
אין טעם לדגום דם כל כמה ימים לאחר התחלת טיפול בברזל הואיל והתגובה לטיפול בברזל היא איטית. במדה והסיבה העיקרית לאנמיה היא חוסר ברזל, נתן לצפות לעלייה של 1גרם המוגלובין בשבועיים עד שלשה ולעלייה לרמה תקינה תוך חודשיים עד שלשה.
במקרה הנדון ההמוגלובין ירד ב1 גרם בשבוע הרבה יותר מהר ממהירות התגובה לטיפול בברזל גם אם הסיבה העיקרית היא חוסר ברזל. כך שנראה שקיים תהליך של איבוד דם(דימום או המוליזה) שגורם לירידה חדה ברמת ההמוגלובין הרבה יותר מהירה מנסיון התיקון.
מבדיקות המעבדה המוצגות רק שתיים רלוונטיות לעניינינו והן נפח הכדורית האדומה שהוא תקין 92 בגבול העליון ומדד השונות בנפח הכדוריות(RDW}. נפח שונות גבוה 17.3 כמו במקרה שלפנינו רומז או לנסיון תיקון איבוד דם עי יצירת כדוריות צעירות שהן בנפח יותר גבוה מאשר הבוגרות או שמדובר במספר סיבות לאנמיה, אחת שמייצרת כדוריות קטנות(אנמיה מחוסר ברזל) והאחרת שמייצרת כדוריות בעלות נפח גבוה כחוסר ויטמין B12. אך בפועל התמונה היא הרבה יותר מורכבת כתוצאה מאפשרות שילוב של סיבות נוספות רבות כמצבים דלקתיים, תת פעילות בלוטת התריס, אי ספיקת כליות ותת תזונה, כך שחשוב יותר להתמקד בברור ההמטולוגי אצל רופא מומחה בתחום ההמטולוגי-המטולוג. ולא ללכת לאיבוד בין רופאים מומחים רבים אחרים.
חשוב לטפל באי ספיקת כליות ותת פעילות בלוטת התריס אצל הרופאים הרלוונטיים ללא קשר לאנמיה ובשל מורכבות האינטראקציה בין הגורמים השונים לאנמיה, חשוב שהמטולוג יבצע את הברור והאבחון ובהמשך ישלח לפי הצורך לרופאים האחרים ולא הפוך.

אספירציות בחולים דמנטיים
אספירציות בחולים דמנטיים הן תופעה שכיחה בשלבים המתקדמים של הדמנציה.
נובעות משיתוק אקסטרה פירמידלי ומבעיית סינכרון שרירי הבליעה. תופעה זו יכולה להיות מוחרפת עי תרופות ארגעה אנטי פסיכוטיות הנתנות להרגעת חולים דמנטיים. הקלה מושגת עי טיפול בתרופות אנטי כולינרגיות כדקינט או דופמינרגיות כדופיקר.
נתן להרוויח זמן מסויים-דחיית הכנסת זונדה ובהמשך פיום קיבה ע"י נקיטה באמצעים המקטינים את סיכון האספירציה כמו הזנה במזון במרקם דייסתי, בנפחים קטנים-הזנה בכפית ולא בכף ואתנחתא גדולה- הגשת כפית עוקבת רק לאחר בליעת התוכן של הקודמת.
כן יש להתייחס לבעיה מקומית בושט ובקיבה שגורמת לחומציות יתר ולבעייה בתנועתיות-ריקון הקיבה שנתנות לשיפור ע"י תרופות מתאימות.

טיפול בשטפי דם ופריחות

מהתמונה שצרפת נתן לראות שקיימת גם פריחה.
צריכה להבדק עי רופא עור שיאבחן את הפריחה. אם מסרבת לפנות לרופא מקצועי אפשר להסתפק ברופא מהיחידה להמשך טיפול בית שהיום קיימת בכל קופה.
לזקנים יש עור דק, רגיש לפגיעות מכניות. תרופות מסויימות כסטרואידים, אנטידלקתיות ו"מדללות דם" מחריפות את תופעת הדימומים התת עוריים.
כך שיש לעשות אבחון מדוייק על מנת לתת טיפול מיטבי.
באשר לפריחה. טרם אבחון נתן לתת משחה "משולשת" עם שלשה מרכיבים טיפוליים כדרמקומבין או פוליקוטן,. משחה זו מקלה ברב המקרים.
אך טיפול נכון נתן רק לאחר אבחון מדוייק ורצוי עי רופא עור.

צעקות מתוך שינה
צעקות מתוך שינה אם מופיעות לראשונה או מוחרפות בזקנה יכולות להיות משניות להתחלה של ירידה קוגניטיבית ומצב בלבולי ובפרט דמנציה מסוג מסויים(עם גופיפי לוי).
תרופות מסויימות כמו כדורי שינה קצרי טווח ונוגדות דכאון כמירטזפין-מירו יכולות לגרום או להחריף תופעות אלו. מאידך קלונזפם ומלטונין בעלות השפעה מיטיבה.
הואיל ומדובר בחולה COPD, יש לוודא שאין לו ארועים של דום נשימה בשינה שיכולים להחריף תופעות אלו.
במדה וההתערבות התרופתית לא תועיל יש לפנות לאבחון יותר מדוייק במכון שינה.

אנמיה בסרטן הערמונית
אנמיה בחולים עם סרטן הערמונית יכולה להגרם מסיבות רבות: גורם "דלקתי" כרוני של הגידול, תופעות לוואי של תרופות לרבות תרופות לטיפול בסרטן הערמונית עצמו כולל טיפול הורמונלי וסרוס, הסננת מוח עצם עי תאי גידול ומצב תזונתי ירוד.
הירידה החדה בהמוגלובין וטסיות, יכולה לנבוע מדימום בשתן כתוצאה מהסננה של השפכה ודופן שלפוחית השתן עי תאי גידול, הגדלת טחול שיכול להיות מוסנן עי תאי גידול, זיהומים ותרופות שיכולות לגרום להרס כדוריות-אנמיה המוליטית.
לוקמיה היא מחלה סרטנית של הכדוריות הלבנות שחורגות ממספרן הרגיל ובאופן התפתחותן לכדוריות חריגות במבנה ובתפקוד, כך שבהעדר שינויים אלו אין מדובר בלוקמיה.
הואיל ובגיל זה ובנוכחות ממאירות תוחלת החיים קצרה כך שהסבירות לשקיעת ברזל ברקמות-המוסידרוזיס ברמות רעילות היא אפסית ואין כל מניעה למתן מנות דם לאורך זמן.

הגישה הטיפולית לדימיונות וחזיונות שווא
ראשית יש לבדוק את טיבן של התלונות אם אכן לא היתה גניבה או כל טענה אחרת.
בעקרון אין טעם לנסות לשכנע את הזקן באי צדקתו. זה רק יוצר תסכול. צריך לנסות לזרום אתו, להרגיע או להסיח דעת לנושאים ולמצבים אחרים. לתת הרגשה שהוא נתמך ואינו לבד.
יש לנקוט באמצעי מניעה סביבתיים מבחינת תאורה ורעשים שיכולים לגרום או להחריף מחשבות שווא והזיות. ירידה בראיה ושמיעה, ומצבים רפואיים חריפים כחום גבוה, הפרעות מלחים בדם וכל הפרעה באיזון מערכות הגוף מהווים גורם סיכון.
טרם הדרשות לטיפול תרופתי יש לבדוק רשימת תרופות הואיל ותרופות רבות, נגד כאבים-אופיאטים ופסיכו-גריאטריות כבנזודיאזפינים ונוגדות דיכאון בפרט מהדור הישן-טריציקליות ואנטיכולינרגיות יכולת לגרום או להחריף תופעות אלו.
התרופות המקובלות לטיפול בתופעות אלו הן תרופות אנטי-פסיכוטיות, ביניהן, הסרוקוול הוא היותר מומלץ הואיל ויש חלון תרפויטי רחב-טווח מינונים גדול, כך שזה מאפשר להגיע למינון המיטבי עם מינימום תופעות לוואי.
יש לפנות לפסיכוגריאטר(פסיכיאטר או גריאטר שמתמחה בתחום הזה) שיבצע את הבדיקות הנדרשות ויתאים את הטיפול המתאים לה.

הרגשה רעה ללא הסבר

הואיל וקיימות תלונות יותר ממוקדות כבעיית הליכה, בחילות וקושי בבליעה, יש לבצע הערכה חוזרת ע"י רופא גריאטרי בכיר, קרי חוות דעת שניה לפני שחושבים על אפשרות של בעיה נפשית כדכאון שהיא עצמה יכולה להיות נלווית לבעיה גופנית שטרם אובחנה.

קולונוסקופיה בזקנים
הואיל וההכנה לקולונוסקופיה היא לא קלה בפרט בגיל מתקדם, עצם הצורך לשתות 3 ליטר של נוזל משלשל ביומיים והתופעות לוואי המתלוות(שילשולים ובהמשך עצירות) ולבדיקת הקולונוסקופיה עצמה יכולות להיות תופעות לוואי כהתנקבות, יש לשקול היטב את נחיצות הבדיקה מעבר להיבט האבחנתי אלא גם הטיפולי-שהמטופל במדת הצורך יהיה קנדידט מתאים לפרוצדורה כירורגית.
יש גם לשקול לפני כן קולונוסקופיה וירטואלית שתוצאותיה יכולות לעזור בקבלת החלטה על קולונוסקופיה קונוונציונלית.
הואיל והשילשולים יכולים להתלוות בבעיות יציבה בשל שינויים חדים בלחץ הדם וברמת המלחים בדם, יש ליצור קשר עם הרופא המטפל ועם היחידה לטיפול בית שיעקבו אחר מצבו של המטופל בימים שלפני ובשבועות שלאחר הבדיקה.

מבחן כשירות נהיגה
בהחלט לפסיכוגריאטר יש את כל הכלים לבדוק באם אדם מבוגר עדיין כשיר לנהיגה, הואיל ויש לו את הכלים של הרופא הכללי, בדיקה פיסיקלית עם דגש על חושי ראיה, שמיעה וכישורים מוטוריים לרבות מהירות תגובה. בנוסף יש לו גם יכולת ומיומנות לבדוק כישורים קוגניטיביים-שיכליים כזיכרון, התמצאות מרחבית וכושר שיפוט שהם מאוד חיוניים לנהיגה בטוחה.

על המטופל להפסיק נהיגתו, האם הוא מסתפק במתן הוראה זו למטופל או שמא הפסיכוגריאטר מחויב לעדכן את משרד התחבורה?
תודה רבה.

בהתאם לסעיף 12 ב' לפקודת התעבורה "רופא המטפל באדם שמלאו לו 16 שנים והוא
מאבחן אצלו מחלה וסבור כי אותו אדם עלול בנהיגתו לסכן את עצמו או זולתו מחמת
אותה מחלה ידווח על המחלה לרשות שקבע שר הבריאות".
אם ישירות, אם דרך הרופא המטפל ואם דרך המשפחה המודעת לבעיה והנדון ויתר מרצון על הבקשה לחידוש רישיון נהיגה.

טיפול אנאלגטי מומלץ
בשילוב פרדקסה ונוגדי דיכאון מהדור "החדש" סרוטונינרגיים, לא מומלץ להשתמש בנוגדי דלקת לא סטרואידליים(NSAD'S) עם פרדקסה בשל ההשפעה המגבירה את פעילות הפרדקסה(דביגטרן) עם סכנה לדימומים בפרט באם קיימת סכנת נפילות וחבלת ראש עם סכנה לדימום מוחי.
לא מומלץ להשתמש בטרמדול בזקנים בהיותו אופיואיד שמוריד ערנות ומחריף עצירות, בפרט במטופלים שנוטלים תרופות סרוטונינרגיות כרסיטל וציפרלקס, מאחר וגם לו יש השפעה סרוטונינרגית כך שקיימת סכנה להופעת תסמונת סרוטונינרגית שבצורתה המלאה מתבטאת בחום גבוה, בלבול, הזיות, הזעות מרובות, דופק מהיר, שילשוליםו אף עלולה להיות קטלנית.
כך שמומלץ להשתמש באקמול ואופטלגין תחת מעקב של תופעות לוואי כדימומים בנוכחות פרדקסה.
מינונים מבוקרים של אופיאטים, טיפול אנלגטי מקומי בנוגדי דלקת לא סטרואידליים כדיקלופנק-וולטרן במשחה לשימוש מקומי.
זלדיאר מכיל אקמול וטרמדול במינון נמוך כך שניתן להשתמש בו גם בשילוב תרופות סרוטונינרגיות אחרות כנוגדי דכאון תחת מעקב על סימנים ראשוניים של תסמונת סרוטונין.
נתן לנסות גם טיפולים פיסיקליים כחום מקומי ושימוש במכשירים שמייצרים גלי חום, גלי חשמל וכן קרינה אלקטרומגנטית.
באם הרקע לכאבים הוא על רקע שברים סמויים שלא נראים בהדמייה רגילה, במקרה של אוסטיאופורוזיס, נתן להשתמש בזריקות או משאף מיאקלציק(קלציטונין), בפרט בכאבים כרוניים.
חשוב לציין שהשפעת המיאקלציק היא לא מיידית אלא לאחר שבועות אחדים. לעתים קרובות ההשפעה המיטבית היא דרמטית והטיפול צריך להימשך חודשים עד שנה באם קיימת השפעה מיטבית של הטיפול.

הבדיקות המוצגות תקינות לחלוטין.
ע יתי על השאלה הזו מזמן. מזמן הופעתה.
לא ברור כיצד התשובה המקורית נעלמה.

משך הזמן לנטילת ביפוספונט

ריבון -ביפוספונט לרוב ניתן לתקופה של 5 שנים, לאחר גיל הבלות במטופלים בסיכון גבוה לשברים אוסטיאופואוטיים.
במטופלים שנותרו בסיכון גבוה במיוחד, לפי TSCORE יותר נמוך מ 2.5- סיפור רפואי אישי ומשפחתי של שברים, מקובל להאריך את משך הטיפול לתקופה נוספת של 5 שנים ולעשות הערכה מחודשת כל 5שנים באשר לצורך של המשך טיפול. הערכת תועלת מול תופעות לוואי.

חוות דעת מוסמכת

הרופא המטפל, במקרה זה גריאטר מומחה, בעיקרון אמור לשלוט בכל הידע שבתחום התמחותו לרבות פרמוקולוגיה גריאטרית. לחלופין הוא יכול להתייעץ עם הממונים והיועצים שלו וכמובן להשלים ידע ע"י עיון בספרות הרפואית שבעידן האינטרנט היא יותר זמינה ונגישה.