פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

אי שקט חריף בקשיש
יש צורך בבדיקה, בהקדם, של גרו-פסיכיאטר דהיינו הדגש על סיבה גופנית או תרופה שגורמות לבלבול חריף(דליריום). הטיפול בתרופות פסיכיאטריות הוא סימפטומטי-ארגעתי. יש לנסות למצוא את הסיבה שפעמים רבות היא ברת טיפול, באם מדובר באי יציבות המודינמית(ירידה בלחץ דם), זיהום ועוד סיבות רבות אחרות.
באם אכן לאחר בדיקה מעמיקה לא נמצאה סיבה הפיכה או ברת טיפול אזי יש להתייחס לבעייה כבעייה התנהגותית או פסיכיאטרית בחולה דמנטי ואז לשים דגש על הערכה מחדש של הטיפול הפסיכיאטרי.
בהערכה מחדש של טיפול פסיכיאטרי לא מקובל להחליף טיפול מהדור החדש כסרוקוול לתרופה מהדור הישן עם יותר תופעות לוואי כהלידול, אלא שינוי מינון וזמן מתן אותה תרופה או לשקול מעבר לתרופה אחרת מאותו דור או דור יותר מתקדם. כמו כן יש לדאוג למתן טיפול שיאפשר שינה רציפה במשך הלילה

בדיקת סיטי ראש בזקנים
בדיקת סיטי ראש במיון מיועדת לשלול ממצאים גסים אחרים, חריפים כדימום תוך מוחי או גידול.
נתן ללמוד מהבדיקה באופן עקיף ממצאים אחרים כהגדלת חדרים והעמקה והרחבה של שקעים שמצביעים על אטרופיה- ניוון של קליפת המוח. מוקדים היפודנסים מעידים על אינפרקטים-מות רקמה אך יכולים לנבוע גם מליקוי טכני.
הואיל וקיימת חפיפה בממצאים בין אנשים שמורים קוגניטיבית-שכלית לבין אלו עם ירידה הרי שערכם האבחנתי הוא מוגבל למעט כאשר הממצאים הם חד משמעיים, מודגשים ואסימטריים.
כך שסיטי מוח צריך להתפרש לאור ממצאים נוספים כמבחנים קוגניטיביים.

ההבדל בין דיור מוגן ובית אבות
דיור מוגן(לבני הגיל השלישי) הואיל וישנם דיורים מוגנים לגילאים ולייעודים אחרים, הוא דיור עצמאי(מיועד לדיירים עצמאים בתפקוד היומיומי הבסיסי-שמירה על היגיינה אישית וטיפוח, רחצה, הלבשה, שינויי תנוחה וניידות). הדיירים גרים ביחידות דיור משלהם כזוגות או כיחידים, כאשר אותו דיור מעמיד לרשותם מגוון שרותים כשרותי רפואה, הסעדה, תרבות ובידור.
דיור מוגן הוא לרב דיור ברמה סולידית עד גבוהה ומשום כך הוא מופנה לאוכלוסיה בעלת אמצעים. משום שדיירים שידם אינה משגת אינם זוכים לשום גיבוי ממשלתי על מנת להתגורר בו, בניגוד למצב בבית אבות.
בית אבות מופנה לדיירים-חוסים-מטופלים שאינם עצמאים, סיעודיים או תשושי נפש. כך שהם תלוים בזולת(מטפלים) לתפקוד היומיומי הבסיסי. הואיל ובתי אבות מופנים לקשת יותר רחבה של מטופלים, חזותם לרב יותר סולידית אם לא בסיסית וכך גם השרותים הנלווים פרט לטיפול הרפואי והסיעודי שלרב הוא יותר מושקע כתרבות ובידור הם יותר בסיסיים.
טווח המחירים בבתי אבות הוא יותר רחב מכ 10000 עד 18000 ₪ לחודש לפי רמת הבית אבות או המחלקה הסיעודית.
הואיל ובתי האבות מופנים למגוון דיירים יותר רחב מבחינה סוציו-אקונומית, קיימת אפשרות לעזרה של משרד הבריאות במימון לאלו שאינם מסוגלים לממן בכוחות עצמם ובעזרת בני משפחה מדרגה ראשונה-ילדים.

שלום,

האיחור בתגובה נבע מהימצאות בחופשה בתקופה הנדונה.
צוואה קבילה בבית משפט מרופא העוסק בתחום הפסיכוגריאטרי שיכול להיות פסיכיאטר, גריאטר או נוירולוג.

בברכה

מאיר בראל דר'

שלום,

התשובה התמהמהה הואיל ואני כעת אחרי חופשה.
כרופא קונוונציונלי, איני מוסמך לייעץ בתחום האלטרנטיבי.
אני מציע לפנות לרופאים העוסקים בתחום.
בין הרופאים הגריאטרים הפעילים נתן למצוא רופאים שעושים גם ביקורי בית.
אני מציע לשאול בקופות החולים הרלוונטיות. במוקדי הפנייה לרופאים מומחים.

בברכה

מאיר בראל דר'

שלום,

נתן לפנות למוקדי הקופות ולשאול על המלצה לפסיכוגריאטר.
הואיל ויש להם נסיון רב מהמשוב שהם מקבלים מהמטופלים, קרוב לודאי שיוכלו להמליץ על איש מקצוע מומלץ.

בברכה
ד"ר מאיר בראל

אווילית בלקסיקון הרפואי

סוג שאלות זה יש להפנות למחבר למה התכוון.
הואיל ומקור הלקסיקון הרפואי הוא לועזי, יש להתייחס לפירושים השונים של המלה אוויל. פירוש המלה אוויל הוא לא חכם, טיפש ולפי התנך גם רשע.
חסר תבונה, חסר שיפוט. אלו לא אבחנות רפואיות אלא ליקויים שמאפיינים אבחנות רפואיות כמו דמנציה ומצב פסיכוטי.
בספרות הרפואית מופיע הביטוי שיגעון, FOLIE כאבחנה רפואית שמשמעה במובן הרחב חוסר שיפוט ובמקרים יותר ספציפיים כמו FOLIE A DEUX מחלה פסיכיאטרית עם הפרעות פסיכוטיות משותפות לשנים כמו אם ובת או אף בקבוצה יותר גדולה של אנשים ואז השם משתנה בהתאם.

בעיות אכילה בזקנים

לאחר ארוע מוחי ובזקנים עם דמנציה ללא ארוע מוחי יכולה להתפתח בעיית בליעה בכלל אך בפרט לנוזלים. הפתרון במקרה זה הוא איתור תרופות היכולות להחריף את התופעה כמו אנטיפסיכוטיות והורדת מינונן ומעבר למזון עם מרקם חצי נוזלי כמו יוגורט וגרבר. בכמויות קטנות בכפית ולא בכף ובמרווחים גדולים בין ההגשות.
באשר לתופעת ההקאות. תופעה שכיחה בזקנים סיעודיים. קיימים מספר גורמי סיכון שהטיפול בהן יכול למזער אם לא לפתור את הבעיה.
טיפול בדלקת הושט וכיב קיבה, טיפול בעצירות ואיתור תרופות שיכולות להחריף את התופעה של עצלות הקיבה(העלאת זמן ההתרוקנות והצטברות אוכל ונוזלים בקיבה שטרם התפנו כך שכל כמות חדשה של אוכל ושתיה יכולה לגרום להקאה ולסכנת שאיפת תוכן קיבה לריאות)שהיא שכיחה בזקנים סיעודיים ויכולה להיות מוחרפת ע"י תרופות רבות בפרט בעלות השפעה אנטיכולינרגית(אנטיפסיכוטיות ונוגדות דכאון טריציקליות מדור ישן) ועוד תרופות רבות.

סיבות מוות בזקנים
המקור לקביעת סיבת מוות הוא דיווחים של משרד הבריאות על סמך האבחנות הרשומות בתעודות פטירה. כך שלרב סיבת הפטירה הישירה אינה מופיעה כאבחנה עצמאית אם היא בכלל ידועה בפרט מאז שהופסקו הנתוחים לאחר מוות לקביעת סיבת המוות. מה גם כשגם לגבי האבחנות הרשומות קיימת בעיה של דיוק אבחנתי.
על פי פרסומי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה(הלמ"ס) המבוססים על דיווחי משרד הבריאות הפילוח של אוכלוסיית הנפטרים הוא על בני 75+ אין דיווח על פילוח נוסף נפרד על תת קבוצות כבני 90+.
על פי פרסומי הלמ"ס בבני 75+ סרטן מהווה הסיבה המובילה בקרב גברים ובמקום שני בקרב נשים. מחלת לב מדורגת במקום הראשון בקרב נשים ובמקום השני בקרב גברים.
אחריהן מחלת כלי דם של המוח(ארועים מוחיים), מחלות כרוניוןת בדרכי הנשימה, אלח דם, דלקת ריאות ושפעת.
ביתר לחץ דם, סוכרת ואלצהיימר יש לראות כגורמי סיכון ולא כסיבות מוות.
.

ואיל ולא נמצא לו מענה גם באישפוז פסיכיאטרי, המשך אישפוז זה יכול אך להרע לו.
הפתרון האופטימלי במקרה זה הוא החזרתו לביתו עם השגחה צמודה למשך כל היממה, אם ע"י בן משפחה, חברים או מטפל אישי צמוד.
הטיפול צריך להיות משולב החל מטיפול במצוקות יומיומיות אישיות, גופניות ולבסוף נפשיות בטיפול משולב תרופתי ופסיכותרפי ע"י שיחות טיפוליות.

חוסר שיתוף פעולה בזקנה

אפשרות אופטימלית למצוא בן משפחה, חברה טובה או לחלופין מטפלת טובה שיוכלו לשכנע אותה לשתף פעולה, להבדק ע"י איש מקצוע, במקרה זה פסיכוגריאטר שיציע טיפול ומסגרת טיפולית מתאימה לרבות אפשרות להשאר בבית עם עזרה והשגחה מקצועית.
לחלופין, באין אפשרות לממש את האופציה הראשונה האופטימלית, להזמין פסיכוגריאטר לטיפול בית שישתמש בכישוריו לשכנע אותה לשתף פעולה וליטול את הטיפול המתאים.
עם הזמן, תחת טיפול ארגעתי מתאים ועם התקדמות המחלה ההתנגדות לטיפול ולשיתוף פעולה יורדת.

דימום וגינלי שלא מהרחם יכול לנבוע מסיבות שמקורן בשלפוחית השתן, זיהום אבנים או גידול. יש לפנות לאורולוג לשם ברור.

סף היכולת בטיפול בית,

נראה שהגעת לקצה היכולת באפשרות להמשך טיפול בבית.
המקרה הוא מאוד מורכב גם פיסית וגם קוגניטיבית-שכלית נפשית ועקב כך התנהגותית.
לא בלתי אפשרי להמשיך לשאת בנטל בבית עם ייעוצים מקצועיים צמודים שהם יקרים, כך שהנטל הוא כבד מנשוא.
נראה שהגעת לקצה היכולת להמשיך ולשאת בנטל בטיפול ביתי והפתרון המומלץ במקרה זה הוא סידור מוסדי.

1. קודם לוודא שהטיפול האנטיביוטי(א.ב.) אכן נחוץ, הואיל ובמקרים רבים בפרט בקהילה הטיפול הא.ב. מיותר כמו במקרי שפעת.
2. לא כל הא.ב. גורמות או מחריפות זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה(ק.ד.) באותה מדה. יש יותר ויש שגורמות פחות.
3. מתן בו זמני של מטרונידזול(פלג'יל) ביחד עם הטיפול האנטיביוטי הנחוץ יכול להוריד את הסיכון להתפתחות זיהום בק.ד.
4. CDT = ראשי תיבות של: Clostridium Difficile Toxin, הטוקסין הוא הרעלן המופרש מהחיידק והגורם לכל הנזקים.
5. ממש לא. לרב הנזק הוא מקומי במעי וגם כאשר יש פגיעה מפושטת עם קריסת מערכות היא נובעת מהנזק של הרעלן המופרש. חדירת החידק לדם(ספסיס) ושאר המערכות היא נדירה.

שלום

תודה על המענה המהיר והבהיר.

מהאנטיביוטיקות הבאות מה עלול במיוחד לגרום לקלוסטרידיום?
אוגמנטין- כוליסטין - כלורמפינקול- טזוצין

ושאלה קצת ברמה התיאורטית, כאשר מדובר בזיהום חוזר של קלוסטרידיום, ולאחר ההפוגה הראשונה טופל בפרוביוטיקה בצורה קבועה, וכשנדרש שוב טיפול אנטיביוטי קיבל במקביל פרוביוטיקה וללא חזרת הזיהום.
לאחר מספר שבועות של טיפול אנטיביוטי מסיבה אחרת הופסק מתן אוכל, כולל הפרוביוטיקה למספר ימים, ואז גם חזר הזיהום במעי
האם יכול להיות קשר בין הפסקת הפרוביוטיקה לחזרת הזיהום או שאין קשר?

ושאלה אחרונה בבקשה, הסיבה לתמותה מקלוסטירדיום זה שהזיהום מתפשט ומגיע לדם ואז גורם לקריסת מערכות? אם בשביל קריסת מערכות צריך שזה יגיע לדם, איך יכול להיות שבתרבית דם לא יזהו את זה?

תודה