פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

מתן תרופות שאסור לרסקן

טבליות או כמוסות(קפסולות) ש"אסור" לרסקן. יש להחליף את המינוח אסור בלא רצוי ולשקול באופן פרטני את משמעות הריסוק מול האי מתן.
לחלק מהטבליות והכמוסות, לאופן האריזה והחיפוי תפקיד פרמקודינמי-השפעה על ספיגתן אופן פעילותן ומשך זמן ההשפעה שלהן, כך שריסוקן יכול לשנות את אופן ספיגתן ופעילותן.
במקרים אלו יש להעדיף תרופות אחרות שריסוקן אינו משפיע כל כך על פעילותן. תרופות נוזליות או בזריקות. במדה ואין תחליף כזה יש לשקול את משמעות ריסוק התרופה הספציפית מול אי מתן התרופה כלל במדה ואכן אין תחליף אחר בנוזל או בזריקה.

ירידה בתאבון בזקנים
הסיבות לירידה בתאבון בזקנים הן רבות החל מבעיה רפואית חריפה מפושטת כזיהום. מקומית כנגעים בפה כולל שיניים תותבות לא תואמות, כיב או ממאירות בקיבה או בשאר דרכי העיכול. מחלה כרונית דלקתית או סרטנית. בעיות בליעה ודמנציה. סיבה נפשית אפקטיבית כדכאון או פסיכוטית, סכיזופרניה. לבסוף תרופות רבות וריבוי תרופות הן גורם די שכיח לירידה בתאבון בזקנים. כך שיש לבצע בדיקה יסודית עמ להגיע לאבחנה מדוייקת ולטפל בה תאם.
לפי התאור שלך נראה שמדובר בדכאון בשל ההפרעת שינה(ריבוי שינה,עד הצהריים) וירידה בתאבון שהם צרוף מאוד שכיח בדכאון בזקנים.

טיפול לאחר ארוע מוחי
לאחר השלב החריף(בבית חולים) שנמשך לרב ימים אחדים באם לא נצפים סיבוכים מיוחדים. מגיע שלב השיקום שנמשך חודשים אחדים עד שלשה. לאחר תום תקופת השיקום המצב התפקודי מתייצב ולא נתן לצפות לשינויים נוספים. בשלב זה ממליצים על מסגרת טיפולית לפי המצב התפקודי החל מעצמאי וכלה במצב סיעודי או אף סיעודי מורכב באם קיימת בעיה רפואית לא יציבה.
על מנת להתקבל ולהנות מהשרותים המוצעים בדיור מוגן צריך להיות עצמאי מבחינה תפקודית. במצב סיעודי יש מקום לשקול העברה לבית אבות או למחלקה סיעודית בדיור מוגן.
בכל מצב תפקודי אפשר להשאר בבית עם עזרה(מטפל/ת) וייעוץ רפואי נלווה.
הבחירה נעשית ע"פ ההעדפות והיכולות של המטופל ובני משפחתו.

כשרות רפואית לכבד שמיעה

הואיל והוא גם כבד שמיעה וגם אנאלפבית ובהבנת הנשמע קיבל 2/7-7 ניקוד מקסימלי-הבנה מלאה. אזי הוא אינו כשיר לצוות וזקוק למינוי אפוטרופוס.

תנועות גפיים בשינה בזקנים דמנטיים

תנועות בלתי רצוניות של גפיים בשינה לרבות אנחות ושיהוקים שהן בעלי אותה משמעות-כיווץ בלתי רצוני של שרירים אחרים, הן שכיחות בזקנים בפרט דמנטיים. יכולות להופיע באופן עצמאי או כחלק מתופעה יותר רחבה עם דום נשימה בשינה. הסיבה לשכיחות יותר גבוהה של תופעות אלו בזקנים דמנטיים היא עקב שינויים ניווניים במוח, מתופעות לוואי ואינטראקציות של תרופות רבות בפרט נוירולפטיות-שפועלות על מערכת העצבים המרכזית.
לרב אין לתנועות אלו השפעה מזיקה על הזקן למעט מקרים שהן מופיעות במסגרת יותר רחבה של דום נשימה בשינה שמונעת שינה יעילה ומרעננת או מצב שהזקן יכול לגרום לנזק או להנזק מחפצים בסביבתו.
לרב אין צורך לטפל בתנועות אלו אם הן לא חמורות בתכיפותן ובעצמתן.
יש לבדוק את רשימת התרופות שהוא מקבל באם אין תרופות שמורידות את סף ההתכווצויות(תרופות אנטי דכאוניות ואנטיפסיכוטיות רבות). נתן לתת תרופות שמעלות את הסף-תרופות אנטי-אפילפטיות. נתן לרב להסתפק בתרופות מרגיעות בנזודיאזפיניות כובן או תרופה יותר פוטנטית כקלונקס.

שליפת זונדה בזקנים

תופעה ידועה ושכיחה. הואיל והזונדה גורמת לגירוי מקומי, אי נוחות, מעיקה ומציקה.
זונדת סיליקון דקה פחות מורגשת ולכן יותר נסבלת.
מתן טיפול סדטיבי-ארגעתי יכול לשכך את תחושת האי נוחות ואת הנטייה להוציא את הזונדה.
פתרון אחרון, פחות מומלץ, קשירת ידיים.
לא בלתי אפשרי להתקין PEG-פיום קיבה אם באמצעות צנתר מיוחד-ייעודי למטרה זו או לחלופין צנתר שתן כבר בשל מוקדם זה. הואיל ובהכנסת זונדה באופן זמני מקווים שהמטופל יחזור לאכול דרך הפה ודוחים את פיום הקיבה לשלב יותר מאוחר לאחר שמנגנון הבליעה לא השתקם.

הורדת חיתול בלילה בזקנים

תופעה ידועה בפרט בחולים דמנטיים.
יש לבצע הערכה חוזרת של טיפול ארגעתי ולשינה.
קיימת אפשרות להעלות מינון ארגעתי כסרוקוול ע"מ להבטיח שינה יותר רגועה וכך גם מצב האי שקט שלו שמתבטא בהורדת החיתול.
אפשרות נוספת להחליף החיתול הקיים בחיתול תחתון שיותר קשה להורדה.

תופעות פסיכוטיות בזקנים

תופעות פסיכוטיות בזקנים הן שכיחות יכולות להופיע לראשונה בזקנה וכמובן חזרה או המשך של תופעות כאלו שהתגלו בגיל צעיר יותר.
תופעות פסיכוטיות יכולות להקדים או ללוות דמנציה(שטיון), יכולות להוות בסיס או להתלוות לדכאון. יכולות להגרם כתוצאה מתופעות לוואי לתרופות רבות (בעיק אנטי כולינרגיות או עם השפעה כזו) או כתוצאה מהפסקה של תרופות ארגעתיות. יכולות להיות משניות להפרעות מטבוליות(של חילוף חומרים) וכמובן למחלות זיהומיות עם חום גבוה. כך שהסיבות הן רבות ודרושה בדיקה של איש מקצוע עם נסיון על מנת לעשות את האבחנה המדוייקת.
מהתרופות שמנית לא נראה שבמקרה הזה הסיבה היא תרופתית.
מירו יכול לגרום לתופעות פסיכוטיות ולסיוטי לילה אך לא במינון נמוך.
בצילום חזה לא נתן לראות דלקת סימפונות. כך שללא חום וללא תסמינים נוספים לא ברור שיש כאן דלקת.
יש לבצע במקרה זה אבחון בשאלה של דמנציה ודכאון אחרי שכמובן נשללו בעיות גופניות חריפות ונלקחו בדיקות דם.

אינדיקציה לקטטר בחולים סיעודיים

לרב החולים הסיעודיים עם אי נקיטת שתן משתמשים בחיתולים ואין צורך בקטטר. במקרי של פצעי לחץ בעכוז שלא מצליחים לטפל בהם, וקשורים בטיפטוף קבוע של שתן שגורם לפגיעה בשלמות העור ומניעת ריפוי הפצעים, הכנסת קטטר יכולה לעזור לריפוי הפצע לחץ.
אם טיפטוף השתן היה בין הגורמים המרכזיים ליצירת פצע הלחץ, יכול להיות שצריך להשאיר את הקטטר לאורך זמן. במקרים של השארת קטטר לאורך זמן רצוי להשתמש בקטטר סיליקון שמחליפים כל שלשה חודשים ולא כל חודש כמו בקטטר הרגיל שעשוי מלטקס או פוליאורטן.

תודה על התגובה המפורטת.

איזון סוכרת בהמודיאליזה

הקשיים באיזון רמות הסוכר יכולים לנבוע מבעיה בחילוף חומרים ובמאזן של משק הנוזלים והמלחים שהם מאוד שכיחים בחולים באי ספיקת כליות סופנית.
הדיאליזה אמורה לטפל בהפרעות אלו שגורמות לירידה ברגישות לאינסולין אך אפשר וה"נרמול" הוא לא מיטבי אם בשל שעות דיאליזה לא מספיקות או אינטראקציה של תרופות.
אכן קיימת הוריית נגד לטפל בגלוקופג בחולים עם אי ספיקת כליות בשל הנטייה לחמצת מטבולית שמוחרפת עי תרופה זו.

הזיות בקשישים דמנטיים
מטרת הטיפול בהזיות היא להפחית את תדירות הופעתן ולשכך את השלכותיהן על המטופל המתבטאות בדרך כלל באי שקט של המטופל. ההשפעה הסדטיבית-מישננת, אינה מטרה בפני עצמה, להיפך היא המחיר שאנו עלולים לשלם במובן של תופעות לוואי לא רצויות. תופעות לוואי אלו אכן יותר נמוכות בתרופות האנטיפסיכוטיות האטיפיות.
השאלה אם לטפל בהזיות היא שאלה טובה והתשובה תלויה בתדירות ההזיות, בתוכנן ובמסוכנות וההפרעה למטופל או לאנשים אחרים בקרבת המטופל.
אם תדירות ההזיות קטנה מפעם בשבוע ואין מסוכנות בתוכנן אפשר או אף עדיף לא לטפל בהן.
באשר לשאלת ה MRI, הדמייה מגנטית, אם היא אובחנה כסובלת מדמנציה וסקולרית, לשם האיבחון ודאי הסתמכו על הקליניקה-מאפייני הדמנציה וטומוגרפיה מוחית שבה ודאי נצפו ממצאים אופייניים שנצפים בדמנציה וסקולרית, אוטמים מוחיים, בחומר הלבן ובגרעיני הבסיס ואם כן אין טעם לבצע MRI. בMRI אמנם רואים פרטים יותר מדוייקים מאשר בטומוגרפיה, אך אין בממצאים אלו בכדי לשנות את אופי הטיפול. וחבל על הטרחה של המטופלת והמעמסה על המערכת.

אינדיקציה לפג-פיום קיבה בזקנים

הצריכה הקלורית היומית בזקנים היא 25 קקל לקילו משקל גוף. שזה 1500 קקל בממוצע ליום. 0.8 גרם לקילו משקל גוף חלבון ו2 ליטר נוזלים ליום בממוצע.
הסכנה בהתקנת פג אינה בזיהומים או בסכנת שאיפה לריאות.
מצפים בהתקנת פג מלבד אספקת קצובת המזון והמים הנדרשים למנוע שאיפת מזון ונוזלים לדרכי נשימה שקיימת בחולים עם בעיות אכילה ובליעה. אלא שהמטרה לא בהכרח מושגת ובעיית האספירציות לא נפתרת לחלוטין.
לרב אין סכנה ניתוחית מיידית בהתקנת פג בטווח הקצר אם בוחרים את החולה המתאים שהוא יציב ולא בסכנת הדרדרות פוטנציאלית מסיבות אחרות שלאו דווקא קשורות להתקנת פג.
הבעיה בהתקנת פג היא אולי הארכה קלה בתוחלת חיים אך פגיעה קשה באיכות החיים.
נשללת מחולים אלו אחת ההנאות האחרונות והיחידות שנותרו להם ההנאה שבאוכל דרך הפה.
לרב מטופלים עם פג נראים יותר אומללים וחסרי חיים.
כך שהתקנת פג נעשית מתוך כורח ולא מתוך בחירה על מנת להבטיח אספקת מזון ונוזלים לאחר שכלו כל הקיצין בנסיון האכלה דרך הפה עם הרבה סבלנות ועם טכניקת האכלה נכונה בחולים עם בעיות אכילה ובליעה.

אל הרופא שלום רב.
בהמשך לשאלתי הקודמת בנושא הזנת פאג.שמעתי שאם שמים פאג אז עדיין אפשר לאכול גם דרך הפה-כדרך הטבע וגם דרך הפאג.
האם זה נכון?
באם זה נכון אזי האם יוצא מכך שאולי כדאי לשים פאג כדי לחזק את הקשיש ולאפשר לו לקבל את המזון הנחוץ לו?
כעת לאבי הקשיש אין פליטות ואספירציות .במצב כזה יש כדאיות לשים פאג?

תודה רבה

אינדיקציה לפג-פיום קיבה

האינדיקציה העיקרית לפג היא אספקת קצובת מזון ונוזלים בכמות ובאיכות הנדרשת ולאו דווקא למניעת אספירציות.
מקובל שטרם התקנת פג, מזינים את המטופל בזונדה לקיבה, דרך הפה או האף, לתקופה של כחודש, בתקווה שלאחר אספקה סדירה של מזון ונוזלים הוא יחזור לאכול ולשתות בכמות סבירה כך שבהמשך אפשר יהיה להוציא את הזונדה והוא יוכל לחזור לאכול דרך הפה.
במדה ולא מצליחים לגמול אותו מהזונדה, הואיל וכמות הנוזלים והאוכל שהוא אוכל דרך הפה אינם מספיקים, מתקינים פג, כך שהפג נחשב לפתרון אולטימטיבי שאין חזרה ממנו.
מעט חולים נתן להאכיל גם דרך הפה אך לרב לא בכמות המספקת את הקצובה היומית.
אם מטופל עם פג חזר לאכול ולשתות דרך הפה באופן משמעותי, סימן שהתקנת הפג לא היתה מוצדקת, דהיינו שלא נעשו מספיק נסיונות האכלה בטכניקה מתאימה דרך הפה וגם שבשלב הזונדה לא נעשו נסיונות לנסות לגמול אותו ולהאכיל אותו בטכניקות מתאימות דרך הפה.

תוספת סידן בגיל המבוגר

תוספת סידן חשובה בגיל המבוגר בפרט בנשים עם נטייה לבריחת סידן-אוסטיאופורוזיס שאינן צורכות די סידן בתפריט היומי שלהן או עם בעיות ספיגה מדרכי עיכול.
הצריכה היומית המומלצת היא כ 1200 מג קלציום ביום בנשים מעל גיל 70. שזה קרוב לשני גרם קלציום קרבונט ביום.
קיימים דיווחים על עלייה בסיכון של ארועים קרדיווסקולריים, יצירת אבני כיליה ואף של סרטן הערמונית אך הדיווחים אינם חד משמעיים והסיכון הוא בקרב אוכלוסיה ברת סיכון שצורכים כמויות מופרזות של תוספי סידן מעל הקצובה היומית המומלצת.

אם התגובה לזיפרקסה היא כזו קיצונית שגרמה לה לישנוניות והתייבשות. אזי הפתרון הוא לעבור לסרוקוול. להתחיל במינון נמוך עד 25 מג ביום ולהעלות מינון בהדרגה.
תרופות אנטיפסיכוטיות אכן יכולות לגרום לתת לחץ דם באופן ישיר וגם עקיף, בשל ישנוניות צריכת הנוזלים יורדת. כן יש להתאים-להוריד מינון הטיפול האנטי האנטיהיפרטנסיבי-ליתר לחץ דם אם לא להפסיקו.
איני מכיר שיטות יותר טובות לטיפול בתופעות פסיכוטיות כמחשבות ודימיונות שווא.

PMC= Pseudo Membranous Colitis
זוהי דלקת מעי(גס) שנגרמת עי צריכה מופרזת של אנטיביוטיקה שגורמת לשילשולים מימיים לרב מלווים ריר, ריריים ונגרמת עי חידק קלוסטרידיום דיפיצילה.
הזנה אנטרלית היא הזנה דרך דרכי העיכול, זונדה-צינור, דרך האף או הפה לקיבה או למעי הדק או ישירות דרך דופן הבטן. בניגוד להזנה פרא-אנטרלית, דרך הוריד.
PEG=Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
החדרת צנתר דרך העור באמצעות צנתר עם אמצעי ראיה וצילום.
בעברית פיום קיבה. יצירת פתח חיצוני לקיבה מלשון פה.