פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

דני שלום,

ישנן פוליסות שמסייגות סיעוד בבי"ח / מוסד שיקומי. יש לבדוק את תנאי הפוליסה ולקבל החלטות בהתאם.

מלי שלום,

אני לא מכירה הגדרה כוללת כזו. כל חברת ביטוח פועלת לפי פרוטוקול חיתומי שונה.
חברות הביטוח רשאיות שלא לבטח בשל בעיה רפאית כלשהי,
לבטח כנגד תוספת רפואית (תוספת פרמיה) או לקבוע החרגה בגין הבעיה ממנה סובל המבוטח.

אני מציעה לך לפנות באמצעות סוכן ביטוח למספר חברות ולבחון את תנאי החיתום שיתקבלו.

בהצלחה

שלום שוב,
מצאתי דרך האינטרנט חברת ביטוח שכן עושה ביטוח לתאונות אישיות, גם למי שמוכר נכה דרך ביטוח הלאומ, קוראים להם "יש ביטוח".

השאלה שלי, מעולם לא שמעתי על החברה הזו, מה שמטריד אותי.....

אם חס וחלילה קורה לי משהו בעתיד, האם אקבל את כספי הפיצויים כמו שנאמר לי?

אם החברה פוקטת רגל או סוגרת.... מישהו יכול לערוב שאקבל את מה שמגיע לי?

אודה לתשובה.

למיטב ידיעתי, אין חברת ביטוח בעלת שם כזה

סוכן ביטוח "יש ביטוח", אמרה לי שהם עובדים עם הראל.

אני לא מכירה את הסוכנות. יחד עם זאת, לחברת הביטוח יש משקל יותר גדול.
חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה ולהבין את תנאי החיתום

סוכן הביטוח " פרומיס" האם עליהם שמעת? או כמו שאני מבינה שלא משנה סוכן הביטוח אלא לאיזו חברה הם משייכים את הפוליסה שלי?!

2. מה הכוונה חיתום?

תודה מראש על התשובות המקצועיות.
בברכה,
מלי.

הסוכן הוא "נותן שירות" . חברת הביטוח היא זו שמשלמת את התביעות בפועל ולכן, ישנה חשיבות גדולה יותר לחברת הביטוח.

חשיבות גדולה יותר, יש לתת לתנאי הפוליסה, שכן על פי הכתוב בפוליסה יינתן הכיסוי.

באשר לחיתום - במידה ונדרשת הצהרת בריאות, חברת הביטוח בודקת אותה ומחליטה באילו תנאים לקבל את המבוטח (תנאים רגילים, החרגות רפואיות, תוספות רפואיות או דחיית המבוטח).
במידה ויש מחלות רקע, חשוב לבקש תנאי חיתום ממס' חברות. יש לעיתים הבדלים משמעותיים בתנאי הקבלה.

אלה שלום,

במסגרת הפוליסה הסיעודית של דקלה, לחברי קופ"ח כללית,
דין ילד סיעודי כדין מבוגר.

לגבי ביטוח לאומי, אינני מכירה את התחום לעומק. אני מציעה שתתייעצי בפורום העוסק בנושא.

לרשותך תמיד

אני לא מכירה חברת ביטוח שתסכים לבטח את הילד בגין מקרה ביטוחי זה.

יש כפילות מסויימת עם כיסוי לניתוחים פרטיים.
ניתן לרכוש את הכיסוי גם במסלול משלים שב"ן (משלים לביטוח המשלים)

יש לבדוק את תנאי הפוליסה על פי הניירת הרפואית.

התואיל להקדיש מחשבה ספציפית?

גבי שלום,

קשה מאוד לענות לשאלתך, מבלי לעיין במסמכים רפואיים ולבצע הערכה תפקודית.
אני מציעה לכך להגיש תביעה באופן מסודר לחברת הביטוח ולקבל תחילה את תשובתם.
במידה ותשובתם לא תספק ו/או תהיה שגויה (לדעתך), תוכל תמיד להעביר את מסמכי התביעה לקבלת חוו"ד רפואית ו/או משפטית נוספת.

לרשותך תמיד

שרון שלום.
סביר להניח שהצטרפותך להיטוח פרטי, תהא כרוכה בהחרגת בעיית הדליות. כך שלא תוכלי לקהל כיסוי בגין ייעוץ, ניתוח או כל שירות אחר הקשור לזה.
באשר למכבי, למיטב ידיעתי נקבעו בתוכנית קריטריונים מסויימים לרופאים המזכים את המבוטח בנחזר כספי.
אני מציעה לך להיכנס לאתר האינטרנט של מכבי ולקרוא את הסעיף הרלוונטי בתוכנית.

בהצלחה

דביר שלום,
בדרך כלל הרופא המטפל נדרש למלא את השאלון.
אינני סבורה שבשלב זה של התביעה יש צורך בפניה לרופא פרטי. יחד עם זאת זה כמובן תלוי במצבו הרפואי של המבוטח.

לרשותך תמיד

אלי שלום,

אני מציעה לך להגיש תביעה בדחיפות לביטוח הקבוצתי, במידה והוא תקף.
למיטב ידיעתי, המוסד לביטוח לאומי אינו מפחית או מקזז את סכום הגמלה.

לרשותך תמיד

שירן שלום,
יש לקרוא בתנאי הפוליסה האם יש החזר כספי בגין סיוע בעובד זר.

לרשותך תמיד

קיים שוני בין חברות הביטוח השונות .

תבדקי באתרים של קופות החולים.

שירון שלום,

הפוליסה הסיעודית של קופ"ח מסוימת, זהה עבור כל מבוטחיה
לדוגמא: הפוליסה הסיעודית של חברת דקלה, לחברי קופ"ח כללית, חלה באופן אחיד על כל חברי הקופה המבוטחים בה.
תגמולי הביטוח, יקבעו בהתאם לגיל המבוטח בעת ההצטרפות ובהתאם למסלול הנתבע - סיעוד במוסד / סיעוד בבית

יש לסייג ולומר שמבוטח אשר בעת הצטרפותו לפוליסה, נקבעו לו החרגות רפואיות, לא יהא זכאי לקבלת כיסוי ביטוחי בגין אותן החרגות (בעיות רפואיות שאיתן החוא נכנס לביטוח)

לרשותך תמיד

איתן שלום,

בתחום הביטוח, כמו בכל תחום צרכני אחר, לכוח הרכש יש השפעה משמעותית מאוד על מערך ההסכמים עם נותני שירות.

לפוליסה יש 3 היבטים - תוכן, מחיר ומתן כיסוי / שירות ביום פקודה.

יש לתת לשלושתם את הדעת.

לרשותך תמיד

חברת הביטוח יכולה להחליט מי לקבל לביטוח ומי לא .

יעל שלום,
הצטרפות לביטוח בריאות מתבצעת בכמה שלבים:
1. המועמד לביטוח ממלא טופסי הצטרפות והצהרת בריאות.
2. הצהרת הבריאות נבדקת ונקבעים תנאי החיתום של המועמד.
3. במידה והמועמד מאשר את תנאי החיתום בחתימתו, הביטוח יכנס לתוקף ב- 1 לחודש העוקב.
חברת הביטוח לא יכלה לבטח אותך ללא השלמת התהליך ועל כן, לא תכסה את התביעות שאירוע לך טרם השלמת התהליך.
מעבר לכך, בפוליסות בריאות ישנה תקופת אכשרה המשתנה מפוליסה לפוליסה. בעת תקופת האכשרה, לא ניתן לקבל כיסוי ביטוחי בגין תביעות.

לרשותך תמיד

בהתנהלות מול חברת קלע ישנן לא מעט נקודות בעיתיות ובניהן :

1. תקופת האכשרה גם אם היא קיימת לא הודגשה מפורטות במילים ולא במעשים ולא הופיע בחוזה.

2. תקפות החיתום הינה של 3 חודשים ובה לא נאמר למבוטחת כי אינה מבוטחת מיום זה .

3. תשבות מזגזגות : פעם מתקשרים לשירות לקוחות לברר ונאמר לנו כי אנינו מבוטחים כי עדיין לא עברו 9 חודשים מההצטרפות ועד לבדיקה הראשונה , ופעם אחרת בה נאמר להו שבכלל לא ניתן להיכנס להריון בכל תקופת ה9 חודשים מההצטרפות לביטוח. ( מדובר על הטעיה בכל הדרגים )
4.עלות הבדיקות מגיע לכ5000 ש"ח , סכום לא קטן לכל הדעות - סכום שלא נוכל לעמוד בו.

5. מעולם לא ראיתי את הפוליסה שלי בראשי פרקים או בכללותה , יתרה מכך צירפתי פה את 2 המסמכים שחתמתי עליהן ולא מצויין מילה או אך חצי מילה על היריון ותקופת אכשרה של 9 חודשים

חנה שלום,
ניתן לנצל ביטוח אחד תחילה ואת השני להפעיל מאוחר יותר.
לרשותך תמיד

שלום רב ותודה רבה על התשובה.
לפי תנאי הפוליסה חייבים להודיע לכל חברת ביטוח על קיום פוליסה דומה בחברת ביטוח אחרת. כמו כן כתוב כי שתי החברות יהיו אחראיות יחד ולחוד לגבי סכום הביטוח החופף לכיסוי הוצאות שיפוי תרופות וכי יחולו הוראות סעיף 59 לחוק הביטוח.

השאלה שלות שלי הם:
1. אם לכל מקרה ביטוח תובעים רק חברה אחת בלבד, מדוע חייבים להודיע על קיום חברת ביטוח נוספת לאותו כיסוי?
2. האם לפי תנאי הפוליסה בקרות מקרה הביטוח ניתן לתבוע חברה אחת בלבד מבלי לערב כלל את החברה השניה? או שגם אם תובעים רק חברה אחת ומקבלים תשלום מחברה אחת בלבד שתבענו, סכום השיפוי יורד מסך סכום הביטוח גם בחברה שאותה לא תבענו, בשל כפל ביטוחי, או שסכום הביטוח של החברה שלא תובעים לא משתנה?
תודה רבה

חנה שלום,
מבוטח מחויב להודיע לחברת הביטוח אם הוא מבוטח בפוליסה נוספת, משום שלחברת הביטוח יש את הזכות לבצע שיבוב אל מול החברה השנייה.

שיבוב מתבצע לרוב בתביעות ביטוח יקרות כגון השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
במידה וחברת ביטוח אחת מכסה את מלוא ההוצאה, היא ראשית לפנות לחברת הביטוח הנוספת ולדרוש ממנה השתתפות בהוצאות.

תהליך השיבוב מתבצע מבלי לפגוע בזכאותו של המבוטח.

לרשותך תמיד

שלום רב מאיה ותודה רבה על התשובות.

האם פירושו של "שיבוב" זה השתתפות בהוצאות?

אם חברה אחת דורשת השתתפות בהוצאות מחברה האחרת, האם סכום הביטוח בחברה האחרת לא קטן בהתאם?
כלומר אם סכום ביטוח לכיסוי תרופות הוא נניח 1000 ש"ח. והחברה שאותה לא תבעתי התבקשה להשתתף בהוצאות על ידי החברה שאותה תבעתי ונניח שסכום ההשתתפות הוא 100 ש"ח. האם זה אומר שסכום הביטוח שלי בחברה שהשניה קטן ל 900 ש"ח?

תודה רבה

חנה שלום,
שיבוב פירושו שסכום הביטוח בפוליסה הנוספת יקטן. אולם, שיבוב מתבצע רק לאחר ששולמו למבוטח מלוא תגמולי הביטוח.
לא ידוע לי על שיבוב שבוצע בגין תביעה על תרופות.
לרוב השיבובים מבוצעים בגין ניתוחים מורכבים, השתלות וטיפולים בחו"ל.

לרשותך תמיד

תודה על המילים החמות.
תשובה א. היא הנכונה.
כפי שציינתי בתכתובת קודמת, שיבוב מתבצע בתביעות גדולות.

לרשותך תמיד

שלום רב מאיה,
התיעצתי עם סוכן ביטוח ולטענתו כדאי לבטל את אחד מן הביטוחים - שניהם נותנים אותו כיסוי ואותה השתתפות עצמית.

רציתי לשאול אותך האם מנסיונך כיסוי של 1 מיליון ש"ח ( שנותנת כל פוליסה בנפרד) לתרופות הוא כיסוי מספיק?
האם אכן אפשר לבטל את אחת מפוליסת התרופות?

אני מאוד מודה לך על תשובתך, עזרתך וזמנך.

תודה רבה

מליון ש"ח זה מעבר למספיק.
אין צורך בשתי פוליסות.

בהצלחה