פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

חיים שלום,

למיטב ידיעתי, המוסד לביטוח לאומי אינו מקזז או מקצץ את הקצבאות בשל הפעלת ביטוח סיעודי.

לרשותך תמיד

חיים שלום,

אני סבורה שבמקרה כזה, יש צורך בהערכה תפקודית נגדית מטעמכם וכן, בעירוב עו"ד בערעור ובמידת הצורך בתביעה מול החברה המבטחת.

לרשותך תמיד

תודה רבה על העזרה
אשמח לקבל את עזרתך במשהו אחרון
להערכה תפקודית בביטוח סיעודי עדיף רופא נויורולוג או רופא שיקום אם אבי נהיה סיעודי מאירוע מוחי?
והאם אפשר לפנות אליך לכתיבת מכתב לערעור?
בתודה חיים.

חיים שלום, אני סבורה שיש חשיבות להערכה של רופא נוירולוג.
אשמח לקשר אותך בעת הצורך עם המחלקה המשפטית.
לרשותך תמיד

יעקב שלום,

למיטב ידיעתי, לא מתבצע קיזוז עם קצבאות המוסד לביטוח לאומי.
יש חשיבות גבוהה מאוד ברכישת ביטוח סיעודי מבעוד מועד שכן, עלות המחיה של אדם סיעודי גבוה ורכישת ביטוח סיעודי בגיל מבוגר ו/או כשהמצב הרפואי לקוי, זה כבר מתחיל להיות לא כדאי ואף בעייתי.

לרשותך תמיד

סופי שלום,

למגדל ולהראל יש מגוון רחב של מוצרים ביטוחיים מתחום הבריאות.
בכדי לענות על שאלתך יש לדעת באילו מוצרים מדובר ולערוך השוואה.

לא ידוע לי על חברת ביטוח שנותנת שירות של הקפאת ביציות ללא רקע של בעיה רפואית העלולה לפגום בפריון.

לרשותך תמיד

מדובר על ביטוח משלים שב"ן +אמבולטרי. המחיר בהראל יקר יותר בכמה שקלים. מבחינת סל הריון, שירות, וכיסוי כללי, מי עדיף? אני יודעת שהשאלה מעט כללית, עדיין אשמח לתשובה באופן כללי מה מומלץ מבין השתיים. תודה

חברת מגדל מבטיחה ללקוחותיה שדרוג אוטומטי של תנאי הפוליסה, במידה ובעתיד יצאו מוצרים בעלי תנאים מיטיבים, ללא צורך בחיתום לגבי הכיסויים החופפים.
בעוד שהפוליסות של הראל נשארות כפי שהן במרוצת השנים, אלא אם המבוטח/הסוכן פונה באופן יזום ומבקש לשדרג. השדרוג מבוצע כנגד הצהרת בריאות וחיתום.

לרשותך תמיד

אליעד שלום,

לרוב, פוליסות ישנות הנן בעלות הגדרות ביטוח שמרניות ואינן יודעות לספק כיסוי לטכנולוגיות רפואיות מתקדמות ועל כן, המרה מומלצת.

יחד עם זאת, חשוב מאוד לבחון כל מקרה לגופו, להתעמק באותיות הקטנות ולהבין את ההבדלים בין שתי הפוליסות. את ההחלטה יש לקבל מתוך הבנת ההבדלים.

לרשותך תמיד

היי
אני מצרף פה את ההצעה החדשה לעומת הישנה, אשמח אם תוכלי לעזור.
תודה:)

אליעד שלום,

לא דאי בהשוואה המוצגת ע"י חברת הביטוח.
יש לקרוא את תנאי שתי הפוליסות.
האמת תמיד נמצאת באותיות הקטנות...

לרשותך תמיד

אני לא מכיר פוליסות בריאות חדשות ללא סעיף השתלה.
מי ערך לך את ההשוואה - סוכן או החברה עצמה ?
בעבר היה נהוג לתת פיצוי כספי ללא הזקוק להשתלה ללא בדיקת מקור השתל. כיום, תמורת קבלת הפיצוי יש להוכיח כי השתל הגיע ממקור חוקי. יש תהליך מוכר ומסודר לקבלת האישור ממרכז ההשתלה בו מתבצעת ההשתלה.
אין לך שום ייתרון לקבל פיצוי ממקור לא ידוע. זה פשוט לא הולך ככה. לא מוצאים שתלים ברחוב. גם ככה תהייה זקוק לסיון מסיבי של מרכז השתלות (חו"ח אם תזדקק).
אם ההיסוס שלך רק בסעיף הזה - לא הייתי מהסס.

צודק מי שרשם פה שיש לבצע השוואה עם שאר הסעיפים.

שיהיה לך בהצלחה.

גיא שלום,

הנני ממליצה לך לציין כי בעבר היה חשד ל- X , בשל כך, עברת בדיקות מסוג Y,Z
בבדיקות נמצא כי אינך סובל מ X

כך, גם תספק גילוי נאות אודות הבדיקות וגם תציין כי הנך אדם בריא.

בהצלחה

צהריים טובים,

את יכולה להחליט האם להגיש לכל חברה בקשה להחזר בגין בדיקה אחת או
לפנות לשתיהן שיכסו את אותה הבדיקה ובתנאי שתגמולי הביטוח משתי החברות גם יחד, לא יעלו על עלות הבדיקה בפועל.

במקרה של 2 ביטוחים, כדאי להיות "צרכן נבון" ולפעול לפי מה שמשתלם יותר...

לרשותך תמיד

לידיעה - בחלק מחברות הביטוח, במקרה שבפוליסה יש 2 בני זוג (לדוגמא - בעל ואישה) התיקרה להחזרים בבדיקות הריון היא תיקרה כפולה., ההגיון הוא שהרי גם הבעל משלם על הסעיף הזה בפוליסה סטנדרטית אולם לעולם לא ינצל אותו (אם מישהו מכיר גבר בהריון הזקוק לסקירת מערכות - שיגיד לי. נעשה יחד הרבה כסף בקירקס נודד..חחח).
בקיצור, לבני זוג יש תיקרה כפולה.

חוץ מזה, למה יש לך 2 פוליסות בריאות ?

ממש לא מובן . נשמע בזבוז כסף.

תתיעצי עם מאיה יעקובסון .

אלון

איריס שלום,

סביר להניח שחברת הביטוח מבקשת מכתב הפניה מרופא בכדי לבחון את חבותה, תוך כדי התייחסות לצורך הרפואי, למועד בו אובחן הקטראקט לראשונה, למועד בו נקבע הצורך בניתוח וכד'.

לרשותך תמיד

מאיה צודקת.
אולי חברת הביטוח רוצה להשיט חלק מהעלויות על השב"ן ועל ידי כך לשלוח לך החזר על חלק מההוצאות.
כלומר, יש מצב שבו גם לא תשלמי על הניתוח וגם תקבלי החזר.

תתיעצי עם מאיה - אולי את יכולה גם "לצאת" עם קצת כסף כיס לקנות לאמא סופ"ש בבית מלון להירגע מהניתוח.. :-)

אתי שלום,

אני מציעה לך להיעזר בעו"ד שמתמחה בתחום.

בהצלחה

כסף אני לא יודעת להשיג לבד, לכן פניתי אליכם

שלי שלום,

חברת הביטוח קובעת בתנאי הפוליסה אילו סוגי סרטן יזכו את המבוטח בתגמולי ביטוח ואילו סוגים לאו.

במידה ונכתב מפורשות כי מחלה זו אינה עונה להגדרת מקרה הביטוח, אני סבורה כי מלחמה לא תועיל.

לרשותך תמיד

מאוד תלוי בפוליסה, איך נרשם החריג וכדומה.
שווה להראות לאיש מקצוע.

לפעמים יש מיקרים בהם ההחרגה של חברת הביטוח היא כל כך רחבה עד שהיא משוללת מתוכן את הפוליסה או את ייעודה.
היו מספר מקרים בבתי משפט בהם חייב השופט את החברה לשלם מאחר והחריג אמור להיות ספציפי ויעוד ולא רחב שמשולל מתוכן את חלקי הפוליסה.

עו"ד יכול לעזור פה.

שלי שלום,

אין תשובה גורפת לשאלתך. יש לקרוא את תנאי הפוליסה המלאים.

לרשותך תמיד

סתיו שלום,

כל מה שציינת, ניתן במסגרת הסל הבסיסי, במסגרת הציבורית (קופ"ח)
הביטוחים המשלימים, מאפשרים לך להתייעץ עם רופאים מומחים באופן פרטי, לעבור ניתוחים בבתי חולים פרטיים, להגדיל את מכסת הטיפולים הניתנים בסל הבריאות ולקבל מגוון כיסויים לנושאים שכלל לא כלולים בסל, כגון מדרסים ואביזרים רפואיים נוספים, רפואה משלימה, לקבל הנחות ברכישת תרופות וציוד בבית המרקחת של קופ"ח ועוד.

במידה ואתה מעניין לצמצם את ההוצאות\ הייתי ממליצה לך לשקול לבטל את "מאוחדת שיא", שנותנת בעיקר הנחות לטיפולי שיניים.

לרשותך תמיד

בקשר למה שציינת בנוגע לרופאים מומחים - אם אני צריך מומחה בקופה או אם אין מומחה בתחום בקופה ומפנים אותי למומחה חיצוני אז גם שתי המצבים האלה מכוסים בסל הבסיסי?

ממש "מסובך" לחלות במשהו שאין לו מומחה בקופ"ח. אם יש לך חשש, תעבור למכבי או לכללית שהן קופ"ח הרבה יותר גדולות.
ונניח שתאלץ ללכת למומחה.
כיום התעריף הוא כ- 1.000 ש"ח להתייצות.
1000/60 = אחרי שנה וחצי כיסית את הרופא הממוחה. אתה בחור צעיר, הסבירות שמבחן הכסף ביטול השב"ן יהיה לך ריווחי יותר.

בכסף הזה תרכוש ביטוח בריאות פרטי שכולל כיסוי אמבולטורי ויהיה לך החזר הוצאות על מומחה ללא קשר לקופ"ח.

תבדוק מול מאיה יעקובסון.

צחי שלום,

כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון פועל כך:
1. ניתוח באמצעות נותני שירות שבהסכם עם חברת הביטוח = כיסוי מלא לשכר המנתח, המרדים, ביה"ח.
2. ניתוח באמצעות נותני שירות שלא בהסכם עם חברת הביטוח = החזר כספי עד גובה עלות נותני שירות שבהסכם.
כך או כך, אין צורך להפעיל את תכנית השב"ן שברשותך (ביטוח משלים).

כיסוי משלים שב"ן פועל כך:
1. ניתוח באמצעות נותני שירות שבהסכם עם קופ"ח = השב"ן מעניק כיסוי מלא, בניכוי השתתפות עצמית + הביטוח הפרטי מכסה את היתרה עד גובה נותני שירות שבהסכם עם חברת הביטוח (במרבית המקרים, המבוטח מקבל משני הגופים גם יחד, כיסוי הוצאות מלא).
2. ניתוח באמצעות נותני שירות שאינם בהסכם עם קופ"ח = השב"ן מעניק החזר כספי עד גובה נותני שירות שבהסכם בניכוי ההשתתפות העצמית (בד"כ מדובר בסכום נמוך יחסית להוצאה בפועל) + הביטוח הפרטי מכסה את הייתרה עד גובה עלות נותני שירות שבהסכם עם חברת הביטוח (בחלק מהמקרים, המבוטח עלול להישאר עם חסרון כיס למרות שיש 2 גורמים שמהם הוא זכאי להחזר).

נושא נוסף - זמינות הרופאים.
משום שחברת הביטוח משלמת לרופאים סכום גדול יותר מזה המשולם להם ע"י השב"ן בגין אותו ניתוח, יש לפעמים תופעות של דיפרנציאציה בזמינות תורים.

לרשותך תמיד

לצערי לא בטוח שאני מבין.
בביטוח משלים לשב״ן
במקרה 1 בחרתי רופא של המשלים. את רושמת שהשב״ן נותן
החזר מלא בניכוי השתתפות והפרטי משלים . משלים אבל את מה?
השבן את רושמת נותן החזר מלא אז מה יש להשלים
חוץ מאת ההשתתפות.
האם הכוונה שיש ניתוחים שיעלו 100 שקל והשבן ייתן לי רק 50 ואז הפרטי
משלים?
האם הכוונה שיש ניתוחים שהשבן לא נותן בכלל ואז הכוונה שהפרטי נותן אותם כי הוא
משלים?

מקרה 2. אני מבין שהוא בא כי רשימת הרופאים של
קופח אולי מצומצמת ואני ארצה לקחת רופא אחר?
אבל גם אז נניח רופא אחר זה רופא שעובד עם הפרטי בביטוח מהשקל הראשון
אז השבן נותן את חלקו ( של רופא שלו) ואת רושמת שהפרטי נותן השלמה לרופא שלו
והרי לקחתי רופא שלו אז גם פה אקבל הכל . אם לקחתי רופא שלא שייך לפרטי אז גם
בשקל הראשון במקרה של רופא שלא בהסכם אני לא אקבל את הכל.
2) רשמת שיש עניין של זימון תור האם רשימת הרופאים בין השבן לפרטי לא משמעותית?

תודה רבה!

צחי שלום,

ניתוח המבוצע בבי"ח פרטי באמצעות השב"ן, כרוך בהשתתפות עצמית שנעה בין מאות לאלפי שקלים.
ביטוח פרטי במסלול משלים שב"ן, יחזיר למבוטח את סכום ההשתתפות העצמית.

דוגמה למקרה השני:
מבוטח שיש ברשותו שב"ן + ביטוח פרטי משלים שב"ן
רוצה לעבור ניתוח אצל ד"ר כהן שהוא אינו מנתח הסדר של קופ"ח.
עלות שכר מנתח - 10,000 ש"ח
במקרה כזה, השב"ן יחזיר למבוטח סכום השווה לעלות מנתח שבהסכם בניכוי השתתפות עצמית - לדוגמה - 3,000 ש"ח
וחברת הביטוח תחזיר לו את היתרה ולא יותר משכר מנתח הסכם - לדוגמה - 6,000 ש"ח.
למבוטח יישאר בסופו של יום חסרון כיס של 1,000 ש"ח.

מקווה שהצלחתי לעזור

עזרת מאוד.
מכוון שהעניין של שיפוי במסלול של הקופה ולקבל
פיצוי מהפרטי ( שקל ראשון) כבר לא קיים.

אז איך שאני מבין יש שני גופים להתעסק איתם
ויש מצבים שאני מוציא כסף מהכיס
כפי שתארת אבל אני חוסך בשוטף
סכומים משמעותיים ובסופו של דבר
כן מקבל ניתוח פרטי עם רופא שאני בוחר
כאשר העלות ברובה תוחזר לי אז
מה ההגיון להגיד כדאי תמיד לעשות מהשקל הראשון ?
כלומר אני מתכוון לומר האם כלל האצבע של לכשות
משלים לשבן לא הוא הנכון?
כל זה בהנחה ששאר הדברים זהים ( השתלות חוץ לארץ וכו)
ובזה שתמיד יש לי את האפשרות כן לחזור לשקל הראשון
?
תודה רבה
וסליחה על המשך החקירות

צחי שלום,

שאר הכיסויים בפוליסה זהים.

המעבר ממסלול ניתוחים מעל שב"ן למסלול ניתוחים מהשקל הראשון,
לרוב, יהיה כרוך במתן הצהרת בריאות וחיתום.

מאיה,

האם יש מצב שאצטרף למשלים שבן ובעת כניסת
המלצות הוועדה ( גרמן) המסלול יבוטל ואז הרובד הבא
יהיה חסום לפני אלא רק כרובד קבוצתי ?

תודה

צחי שלום,

איש אינו יודע בשלב זה מה יתממש מכל המלצות הוועדה.
כמו כן, לא סביר שמשרד האוצר יבטל מוצרי פרט קיימים.

לרשותך תמיד

בועז שלום.
בגיל 89 לא ניתן לרכוש ביטוח פרטי.
אני מציעה לרכוש את תכנית הביטוח המשלים כללית מושלם, אליה ניתן להצטרף בכל גיל.

לרשותך תמיד

אם קיימת תקופת האכשרה וכן הצטרפת לביטוח לאחר שנכנסת להריון, אין כיסוי ביטוחי.

תודה על התגובה אבל זקוקה לחידוד...
הצטרפתי לביטוח לפני הכניסה להריון אך טרם סיום תקופת האכשרה:
1. יהיו בדיקות שאעשה בזמן תקופת האכשרה שברור לי שלא אוכל לקבל עליהן החזרים.
2. האם על בדיקות שאעשה בתום תקופת האכשרה כן מגיעים לי החזרים?

אם ככה, יש לבדוק את תנאי הפוליסה ולראות מה רשום .
ייתכן כי אם נכנסת להריון לאחר ההצטרפות לביטוח חברת הביטוח תכסה את הבדיקות.
כאמור הכל בכפוף לתנאי הפוליסה.