פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

יצחק שלום.
למיטב ידיעתי לא. יחד עם זאת, אני ממליצה לך להפנות את שאלתך לפורום העוסק בזכויות מטעם המוסד לביטוח לאומי.

לרשותך תמיד

ניבר שלום.
על פי תנאי הפוליסות הנפוצות בשוק, חברת הביטוח מחוייבת לשלם x ש"ח עבור ניתוח y . בין אם הניתוח מבוצע אצל רופא שבהסכם ובין אם לאו.
יש לקחת בחשבון שרופא ללא הסכם, רשאי לגבות סכומים ללא הגבלה או תקרה ומכאן שלרוב המבוטח יוצא בחסרון כיס משמעותי.
בהצלחה

שלום אשמח להסביר לך בהרחבה אודות ההבדלים בין הכיסויים וכיצד מונעים כפל ביטוחי
מול הכיסויים שיש דרך קופת החולים ,

בברכה והמשך יום נעים ,

אופיר שלום.
אבקשך להימנע מהודעות שיווקיות בפורום.
תודה

היי,

להלן מספר תשובות. אתה מוזמן לפנות אליי באופן פרטי אם עדיין חסר משהו.

אמבולטורי - סל כיסויים אשר שונה מעט בין החברות. בדרך כלל יכלול טיפולי פיזיותרפיה והידרותרפיה. כמו כן יכלול בדיקות אבחנתיות כמו CT ו-MRI ואף בדיקות הריון.

אבחון מהיר (מתוך ההגדרה של אחת החברות)- "מתן אפשרות לבצע תהליך של אבחון פרטי הכולל בדיקות הנדרשות תוך זמן קצר. מבוטח שפונה לקבלת השירות, יעבור תהליך אבחון לקביעת אופי המחלה או המצב הרפואי, באמצעות רופא מומחה וביצוע כל הבדיקות הרפואיות האבחנתיות הנדרשות), לרבות בדיקות הדמיה ו- MRI תוך 3 ימים בלבד".

אתה לא חייב להכניס אותם בפוליסה. הכל בהתאם לצרכים שלך ולתקציב שלך. באופן אישי אני חושב שהפרק האמבולטורי הוא חובה והאבחון המהיר הוא רשות (לכל סוכן יש את ההשקפה שלו).

סל ההריון כלול כאמור בפרק האמבולטורי.

עדי נאמן, מנכ"ל איל-נאמן סוכנות לביטוח

עדי שלום,
אבקשך להימנע מהודעות שיווקיות בפורום.
תודה

בין הפרסום שאת עושה והפרסום שאני עושה (אלא אם כן הפורום מוגדר כפורום שלכם ורק לכם מותר לענות ולפרסם כאן).

תודה,
עדי

הפורום מנוהל ע"י אנשי מקצוע, שמספקים ייעוץ אובייקטיבי ומקצועי ללא מטרות שיווק ורווח.
תודה

רון שלום,
ראשית, יש לבחון ולהבין אילו כיסויים כלולים בתכנית הביטוח המרכזית.
נספח לשירותים אמבולטוריים, כולל בתוכו כיסויים למגוון שירותים הניתנים למבוטח שלא בעת אשפוז, כגון ייעוצים עם רופאים מומחים, בדיקת אבחנתיות, בדיקות הריון, טיפולי פיזיותרפיה, בדיקות וטיפולים לחולי סרטן ועוד.
הנספח לרוב מוגבל בסכום ביטוח שנתי ובתקרות החזר לכל סעיף.
לחלק מהשירותים האמבולטוריים יש כפילות עם הביטוחים המשלימים ומטרת הכפילות היא להגדיל למבוטח את תקרת ההחזר הכוללת ולאפשר לו זכות בחירה רחבה יותר של נותני שירות.
כתב שירות לאבחון מהיר, מאפשר למבוטח לפנות לבי"ח פרטי כגון אסותא ולבצע שם שלל בדיקות וייעוצים לצורך בירור מחלה. גם שירות זה אינו כלול בביטוח הבסיסי.
כעקרון, ביטוח פרטי אינו תחליף לביטוח המשלים, הוא מספק מענה לצרכים אחרים.
אשמח לעמוד לרשותך בכל שאלה.

היי דניאל,

חברות הביטוח בדר"כ מציינות כי מקרה ביטוח שייגרם במישרין או בעקיפין כתוצאה מהמחלה המצוינת הינו מוחרג .


אולם שוב , הדבר אינו גורף.

אשמח לעזור ,

בברכה והמשך יום נעים ,

אופיר ארונסי

תודה על התשובה- בהחרגה עצמה כתוב מחלת קרוהן ומתחת לזה זה הניסוח המדויק:
החרגות - מוסכם ומוצהר בזה כי החברה לא תהיה אחראית ולא תשלם כל החרגות.
מוסכם ומוצהר בזה כי החברה לא תהיה אחראית ולא תשלם כל תביעה ו/או מקרה ביטוח
הנובעים מההחרגות שצוינו לעיל.
מה דעתך? לא כתבו במישרין או בעקיפין...

היי דניאל ,
בשמחה תמיד .

על פניו נראה כי רק מחלת הקרוהן תוחרג .

תמיד ניתן לתת לך תשובה חד משמעית יותר בקריאת תנאי הפוליסה וההגדרות ,
אך זה לא למסגרת הפורום .

בברכה והמשך יום נעים ,

אופיר ארונסי | סוכן ביטוח ומנהל סיכונים

דניאל שלום.
יש לקרוא היטב את ההחרגה.
לרוב היא חלה גם על מקרי ביטוח הקשורים בעקיפין לבעיה הרפואית המוחרגת.

לרשותך תמיד

עידן שלום,
זה בהחלט נכון. משרד האוצר אוסר על חברות הביטוח למכור או לחדש כתבי שירות.

לרשותך תמיד

ולאדי שלום,
מסמכים רפואיים תקפים גם אם הם בשפה זרה.
במקרה הצורך, לחברת הביטוח יש את הזכות לבקש ממך לשלוח את המסמכים הרפואיים לתרגום.
לרשותך תמיד

דני שלום,
במידה ומדובר בפוליסה פרטית (לא קבוצתית) שנרכשה לפני מועד כניסת התקנות לתוקף,
אזי התקנות אינן חלות עליה כלל ואין חשיבות למועד קרות מקרה הביטוח.

לרשותך תמיד

תודה רבה על תשובתך המהירה!

האמת שזו פוליסה קבוצתית דרך מקום העבודה. לא ציינתי כי לא ידעתי שיש לזה משמעות. אשמח לעזרה לפי הנתון הזה.

הפוליסה שונתה ב1/6 בגלל ההוראה וקיבלנו על זה מכתב. (באופן מוזר לחברה אין עדיין מסמך פוליסה מסודר לתת לנו לעיון).
בתיקון במכתב נאמר שהחל מ1/6 יבוטל הסעיף הנוגע לפיצוי כספי במקרה כזה.
השאלה היא האם לפי הניסוח בפוליסה שהתאריך הקובע הוא יום הקביעה בצורך לניתוח יש מקום שהכללים יהיו אלו של הפוליסה הישנה?

שוב תודה

במקרה כזה, יש לבדוק בתנאי הפוליסה את הגדרת מקרה הביטוח של ניתוח.
אם מקרה הביטוח מוגדר כ"צורך בניתוח" והצורך אירע במהלך תקופת הביטוח הקודמת, יש לדרוש את הפיצוי מחברת הביטוח.
אולם אם מקרה הביטוח מוגדר כ"ביצוע הניתוח" והניתוח בוצע לאחר ה- 1/6, חברת הביטוח לא תוכל לפצות אותך. במקרה כזה, פיצוי מצד חברת הביטוח ייחשב כעבירה על תקנות הפיקוח

אני שמח שאת עונה לי. ממש תודה! העזרה המקצועית הזו חשובה ועוזרת.

אני מצרף את ההגדרה.
הקטע הוא שמצד אחד ההגדרה היא "ביצוע הניתוח" ומצד שני התאריך הקובע הוא לא "תאריך הניתוח" אלא תאריך הצורך. זה ממש מבלבל. אני לא מבין את המשמעות.

אתה בהחלט צודק,

יש כאן סתירה. אתה יכול להסב את תשומת לבה של חברת הביטוח לכך.
תציין בפני החברה שאם תפגשו בבית המשפט, אין צל של ספק שהשופט יפסוק לטובתך...
האם יש בפוליסה יועץ שיכול לסייע לך בתקשורת מול חברת הביטוח?

שלום,

בדקתי ויש יועץ. ניסיתי להתקשר וכל פעם מגיע למוקד שיודע רק לתת לי את המספר של מוקד התביעות בחברת הביטוח...

בינתיים חברת הביטוח הודיע שהתביעה מאושרת (כיסוי ההוצאות בלבד) וללא מרכיב הפיצוי הנוסף.

האם יש משמעות האם אנחנו מערערים על ההחלטה לפני קבלת התשלום או אחריה?

ושוב תודה

אין לכך משמעות, כל עוד אתה לא חותם לחברת הביטוח על כתב סילוק ומוותר על זכותך לתביעת הפיצוי או כל תשלום נוסף

חברת הביטוח מתעקשת שאני לא מבין את הפוליסה נכון. שהתאריך הקובע מצוין כתאריך ההפניה לניתוח רק כדי שמישהו לא יבוא עם הפניה מלפני כניסתו לניתוח וידרוש פיצוי.

אני מתלבט האם לערר, לתבוע בתביעות קטנות או לוותר?
(את התשלום על הניתוח עצמו הם מסכימים לשלם)

ושוב תודה

למעשה אחרי כל הסיפור וההשתתפות של הקופה מסתבר שהויכוח הוא אולי עקרוני אבל מסתכם בכ-1000 שח בלבד.

אני מציעה שתפעל כי שאתה מרגיש.

הרי אתה תובע את חברת הביטוח על מקרה הביטוח, ביצוע הניתוח בתאריך שהוא לאחר שינוי התקנות.
מועד קרות מקרה הביטוח הוא התאריך בו הרופא החליט שיש צורך לבצע ניתוח, חב' הביטוח מציינת כי כל עוד בתק' הביטוח הוחלט לבצע ניתוח - אתה רשאי לתבוע את החברה (המשפט הוא להבהרה כי אם הבעיה הרפואית התגלתה לפני שהחל הביטוח - מקרה הביטוח לא יכוסה).

(עובד מס' שנים בחברות הביטוח, לפני כשנתיים בהראל ואני מכיר את הפוליסה שברשותך.)

רינה שלום,
הביטוח המשלים מעניק החזר כספי למבוטחת בגין בדיקות הריון המבוצעות בה במהלך ההריון.
למרות שהעובר הוא של שני בני הזוג, ההחזר ניתן תמיד למבוטחת.
בהצלחה

ג'ודי שלום,

במרבית הפוליסות ישנו חריג בגין זריקות והזרקות.
ניתן לפנות למח' התביעות ולבקש תשלום לפנים משורת הדין.

לרשותך תמיד

עומר שלום,

כפי שציינתי קודם, נוכל לייעץ ולסייע לך בבחירת המוצרים הביטוחים המתאימים.
רכישת המוצר הביטוחי, ניהול מו"מ מול חברות הביטוח והשירות היומיומי, אלו דברים שיש לבצע מול סוכן ביטוח.

עומר שלום,
תודה על המחמאה. אנו מספקים ללקוחות פרטיים ייעוץ והכוונה לניהול התיק הביטוחי באופן מיטבי אולם, אין באפשרותנו לשמש להם סוכני ביטוח.
עיקר העיסוק שלנו הוא במתן שירות לחברות ולארגונים.

לרשותך תמיד

שלום,
התקנות החדשות תקפות רק לגבי פוליסות ביטוח אשר נרכשו או התחדשו (במקרה של ביטוח קבוצתי) לאחר ה 1/7/16
הן אינן חלות על פוליסות שנרכשו לפני מועד זה.

לרשותך תמיד

לירן שלום,

הרפורמה מאפשרת התאמת פרמיה בכל שנתיים. ההתאמה אינה מתבצעת למבוטח כזה או אחר באופן אישי, אלה לקבוצת גיל מסוימת, כך שאין כל משמעות לאירועים הביטוחיים שאירעו לאדם מסוים.
החוק אינו מאפשר לבצע חיתום מחודש על כיסויים קיימים ולכן גם אין חשש לכך שחברת הביטוח תקבע בעתיד החרגות רפואיות על כיסויים ביטוחיים קיימים.

תכנית שב"ן פלטינום וביטח בריאות פרטי, אלו מוצרים שונים שמטרתם לענות על צרכים שונים.
ביטוח פרטי - נועד בכדי לתת מענה לקטסטרופות רפואיות מורכבות ולאפשר זכות בחירה ונגישות לרופאים ולטכנולוגיות מתקדמות.
תכנית שב"ן פלטינום - נועדה לצמצם השתתפויות עצמיות לניתוחים ולספק מענה לנושאים הנוגעים בעיקרם לאיכות חיים - בדיקות הריון, טיפולי שיניים, ניתוחים אסתטיים, הסרת שיער בלייזר ועוד.

לרשותך תמיד

ראשית תודה רבה על העזרה!!!

1. מעניין אותי איך היית מגדירה את מושלם זהב ביחס לשתי ההגדרות האחרות.

2. מעניין אותי מדוע ההתייחסות אל הפלטינום היא לא כאל מגן בזמנים של קטסטרופות? כאשר שיווקו לי את הפלטינום - אחד הטיעונים שלהם היה שיש כיסוי רחב למקרים אונקולוגיים. האם זה לא מוגדר כסיוע במקרים של קטסטרופות?
או כאשר ישנו צורך בטיפול שיניים של 10,000 והביטוח מוריד אותו לסכום נמוך יותר - האם זה לא נקרא קטסטרופה? (או למשל כאשר יש תרופות יקרות מאוד ומושלם זהב מוריד את המחיר ב 70% - זה לא סוג של עזרה בקטסטטרופות?)

[אני שואל באמת מתוך רצון להבין.]

3. האם יש בפורום זה מאמרים שמסבירים על היחס הנכון לכל המוצרים הנ"ל ?

לירן שלום,

עולם הביטוח מגדיר כקטסטרופות את הנושאים הבאים:
- השתלות איברים בחו"ל
- ניתוחים וטיפולים מיוחדים אשר מטעמים של היעדר ניסיון, זמינות או טכנולוגיה מומלץ לבצעם בחו"ל.
- תרופות שאינן בסל הבריאות

העלות של כל אחד מהנושאים יכולה להגיע למאות אלפי ש"ח וחלקם אף למיליוני ש"ח.

טיפולי שיניים ובדיקות לחולים אונקולוגיים אלו בהחלט נושאים חשובים

ראוי לציין כי מדובר בפוליסת אכ"ע מקצועי (כלכלן)

ניבר שלום,
הפורום עוסק בביטוחי בריאות וסיעוד.
מציעה לך להתייעץ עם גורם המתמחה בביטוח אכ"ע.

בהצלחה

מיכאלה שלום,

לרוב, ביטוחים סיעודיים מחריגים את תחום הנפש למעט, "תשישות נפש" הנובעת מאלצהיימר או דימנצייה.

באשר לשאלתך בעניין הגורם אשר אמור לממן את עלות האשפוז, ההשגחה ו/או הטיפול, לצערי, אין ברשותי מידע רב. הנני ממליצה לך להפנות את שאלתך לתחנה לבריאות הנפש.

לרשותך תמיד