פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

צהריים טובים,
הודעתך כוללת שלל שאלות. לא ניתן להתייחס אליהן מבלי לבחון את הביטוח הקבוצתי שברשותך.
אם את עובדת ב ZAP הרי שהביטוח הקבוצתי שלכם מנוהל בחברת איילון והוראות הרפורמה באשר לבחירת מנתח, אינן חלות על חברה זו.
אני מציעה לך לקבוע פגישת ייעוץ מסודרת ולבחון את היתרונות והחסרונות של כל מוצר ביחס לצרכים הביטוחיים שלך.

לא ניתן לענות על שאלתך מבלי לבחון היטב את תנאי הביטוח הקבוצתי ותנאי הפוליסות הפרטיות המוצעות

תודה וישר כוח! על התגובה המהירה והיעילה.
בביטוח קבוצתי למשל יש כיסוי ניתוחי מלא ובחירת מנתח כרצוני ולא מתוך רשימה סגורה לפי הסכם הביטוח., וללא השתתפות עצמית. לפי הרפורמה זה לא כך. צריך לבדוק לגבי יעוץ פרי עם מומחה, אבל זה קיים גם בביטוח בריאות של קופת חולים. לא כן? אכן, אני בודקת היטב. את כל הנתונים בזה ובזה. אעלה הבדלים בולטים לטובת כל אחד מסוגי הביטוח הללו בהקדם.
נקודה חשובה בשאלה היא האם קבוצתי הוא תמיד משתלם פחות ובעל חסרונות מהפרטי? או לא בהכרח? כלומר מהן המגבלות של הקבוצתי מעצם היותו קבוצתי אפילו בלי קשר לפוליסה?
תודה מראש!

ההפך הוא הנכון. במרבית המקרין ביטוח קבוצתי טוב יותר מפרטי, משום שהוא מביא ליידי ביטוי כח רכש של קבוצה, על כל המשתמע מכך...
הצטרפות ללא חיתום. מחיר זול יותר באופן משמעותי.
תנאי כיסוי מייטיבים הבאים ליידי ביטוי בהגדרות ביטוח מקיפות ובצמצום חריגים, כמו גם בסכומי ביטוח התואמים את הצורך של המבוטח.

אם הוא מעידן הפוליסות שלפני 2008 הוא כנראה רחוק מלתת כיסוי הולם.
לדוגמה כיסוי לתרופות שלא בסל הבריאות, הסכום הוא לא מספק.
כמו כן, אין כיסוי לתרופות פרימיום.
מומלץ לתת לסוכן ביטוח מקצועי לבדוק את הכיסויים ולתת חוות דעת מדוייקת.

אני חשבת שחברות הביטוח לא יאפשרו כיסוי לחולי איידס ולנשאים, אך מציעה לנסות ולהגיש בקשות הצטרפות למספר חברות בכדי לבחון את הסוגייה בפועל.
בנצלחה

רק דרך סוכני ביטוח או ישירות לחברות?

דרך הסוכנים.
בביטוח ישיר, ניתן להצטרף גם ללא סוכן

יש להצהיר על מחלה אונקולוגית וכריתת אשך ולציין באיזו שנה זה אירע ומה הטיפול שנדרש מאז ועד היום.
במידה ובמשך 30 שנים לא הייתה עדות למחלה אונקולוגית, אני מאמינה שהתחום לא יוחרג.
באשר לעישון, אם השאלה היא "האם הנך מעשן", יש לציין שלא. אם השאלה היא "האם הנך מעשן או עישנת בעבר" אזי יש לציין מתי הפסקת לעשן ומה הכמות שעישנת.

אז אם הביטוח הפרטי של אמא שלי קיים כבר למעלה מעשר שנים היא כן זכאית לפיצוי?

ביטול סעיף הפיצוי חל על פוליסות שנמכרו או חודשו החל מה- 1/1/2014. בפוליסות ישנות יותר לרוב יש סעיפי פיצוי מובנים.
ככל הנראה יש בפוליסה של אמך פיצוי בגין ניתוח המבוצע ללא התערבות חברת הביטוח. יש לקרוא בתנאי הפרק הרלוונטי בפוליסה, מה גובה הפיצוי.

תחילה יש לדאוג לנושאים המורכבים והיקרים, אשר אין להם מענה הולם במסגרת סל הבריאות והביטוחים המשלימים:
- השתלות איברים בחו"ל
- טיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל
- תרופות שאינן בסל הבריאות
במידה ויש באפשרותכם לרכוש כיסויים נוספים מומלץ לרכוש
- ניתוחים פרטיים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל
- ניתוחים פרטיים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ (במסלול מהשקל הראשון)
ובמידה והתקציב מאפשר... ניתן לרכוש
- שירותים אמבולטוריים (ייעוצים ובדיקות בתוספת ו/או לצד השב"ן)

תודה על המענה,מאיה. אני לא מוצאת את הפוליסה עם השם "טיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל", האם זה קיים בשם נוסף?

בדרך כלל זה כיסוי שמחובר להשתלות איברים בחו"ל

לא ניתן לענות על שאלתך מבלי לקרוא את תנאי הפוליסה הקבוצתית ממנה אתם פורשים ואת תנאי הפוליסה הפרטית המוצעת לכם.

לרשותך תמיד

לא ניתן להעריך או לנחש. יש לקרוא את תנאי הפוליסות שברשותך, לרבות מקרי הביטוח והחריגים.

על פי תקנות האוצר, כל פוליסה שתחילתה לאחר 1/1/2014 לא תכלול סעיף פיצוי בגין ניתוחים

חברת הביטוח, עפ"י חוק חוזה ביטוח, לא תכסה מקרי ביטוח שאירעו במהלך תקופת האכשרה.

את הצהרת הבריאות יש למלא באופן מדויק ככל הניתן.
במידה והשאלה היא "האם הנך סובל ממחלת דם" וכרגע רמת הברזל תקינה, אין צורך להצהיר על אנמיה שהייתה בעבר וטופלה
אולם, אם השאלה היא "האם אתה סובל או סבלת", יש להצהיר.
דיווח חלקי או שקרי בהצהרת בריאות, עלול להוביל לדחיית תביעות ואף לביטול הפוליסה בקרות מקרה הביטוח
יחד עם זאת, חשוב לדעת כח גם על תנאי החיתום, ניתן לבצע מו"מ

כיום בקופות החולים מונהגת פוליסת סיעוד אחידה.
התנאים הם זהים בין כל הקופות.
ישנו הבדל מינורי בדמי הביטוח

את ביטוח הסיעוד של קופ"ח לא ניתן להמיר או להעביר למקום אחר.
לביטוח הסיעודי יש מטרה אחת בלבד - לאפשר למבוטח להתמודד מבחינה כספית עם העלות הכרוכה במצב סיעודי.
עלות זו מוערכת בכ- 8,500 ש"ח לחודש למבוטח השוהה בביתו ובכ- 17,000 ש"ח למבוטח סיעודי במוסד.
אם יש באפשרותך לחסוך סכום מתאים למקרה סיעוד (יש לקחת בחשבון את הסכומים האמורים, מידי חודש למשך לפחות 5 שנים) הרי שאת לא בהכרח זקוקה לביטוח.
במידה ואין באפשרותך להבטיח סכומים כאלו בעתיד, רצוי ומומלץ להמשיך ולהיות מבוטחת בביטוח סיעודי.

בעת ההצטרפות לביטוח, המבוטח נדרש למלא הצהרת בריאות. על בסיס הצהרה זו, מתבצע תהליך חיתום ונקבעים תנאי הקבלה שלו לביטוח.
במידה ולאחר ההצטרפות לביטוח ובתום תקופת האכשרה, חל שינוי במצבו הרפואי של המבוטח, אין בכך בכדי לשנות את תנאי הקבלה שלו

סביר להניח שאין הלימה בין רשימת הרופאים של קופ"ח לרשימת רופאי ההסדר של חברת הביטוח