פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

טיפולי פוריות אינם כיסוי נפרד אלא באים כחלק מחבילה של כיסויים הנקראים שירותים רפואיים אמבולטוריים, ניתן לרכוש פרק כיסויים זה בפוליסת פרט.
מציע שתבדקי את הכיסויים המוצעים בפרק זה ותראי אם הם רלוונטיים לגבייך. כמו כן קחי בחשבון שחלק ניכר מכיסויים אלה מגיע לך לקבל תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ו/או באמצעות השב"ן (הביטוח המשלים) של הקופה שלך - במידה ורכשת. נכון שסכומי הכיסוי אינם גבוהים דיים ע"מ לכסות שירותים המבוצעים באופן פרטי. וכן זמני הההמתנה ארוכים בד"כ, לעומת ביטוח פרטי שסכומי הכיסוי בו גבוהים יותר ומאפשר זמן המתנה קצר יחסית.
מומלץ שיהיה לך ביטוח סיעודי באמצעות הקופה, כי הוא ניתן לחברי הקופה בתנאים טובים. תבדקי מה גובה סכום הפיצוי הסיעודי הניתן בביטוח הסיעודי של הקופה. מומלץ כיום שאדם יחזיק כיסוי סיעודי הנותן פיצוי של 10,000-14,000 ש"ח לחודש. בהתאם ליכולותייך הכספיות תחליטי האם להוסיף ביטוח סיעודי פרטי שהיה נדבך נוסף לזה של הקופה. באם תרכשי פוליסת סיעוד פרטית, תבקשי מהסוכן שתקופת הפיצוי תהיה לכל החיים. כך שלפחות סכום הביטוח שתקבלי בפוליסה הפרטית יימשך גם אחרי תום מתן הפיצוי החודשי בפווליסה הסיעודית של הקופה.

אכן מקורות מימון כמו ביטוח לאומי וכד' מתנים את המימון בבדיקת מבחן ההכנסה של החולה הסיעודי ומממנים או לא בהתאם. עזרה נוספת במימון ההוצאות הינם:
1. ביטוח סיעודי של חברי קופ"ח בה חברה אמא שלך, במידה ורכשה ביטוח זה.
2. ביטוחי סיעוד פרטיים בחברות ביטוח, במידה ורכשה ביטוחים מסוג זה.

רותי שלום,
בכדי לענות לשאלתך, נדרשת אינפורמציה מסודרת יותר:
לדוגמא- מה הקשר בין ביה"ס לבריכה, האם מדובר בבריכה פרטית או עירונית (הזכרת גם תחלופת בעלים וגם עיריה). האם הילד נפל כתוצאה ממפגע או מרשלנות.
האם הוגשה בעבר תביעה לגורם כלשהו? מי טיפל בשיניו של הילד לפני 3 שנים?

לרשותך תמיד

ערב טוב יעל,

יש לבדוק היכן אביך מבוטח, כלומר: באיזה חברת ביטוח.

6 הפעולות בביטוח הינם כדלקמן: לקום ולשכב, לאכול ולשתות, להתרחץ, להתלבש ולהתפשט, לנוע באופן עצמאי, ואי שליטה על סוגרים.

כיום בפוליסות החדשות נהוג להכיר במקרה סיעודי שעה שמבוטח אינו יכול לבצע 2 פעולות מתוך 6, או לחלופין בשעה שקיימת אי שליטה על סוגרים.

אין קשר לעובדה כי ביטוח לאומי הכיר באביך ומסייע לו לבין ההכרה של חברת הביטוח במקרה כמקרה סיעודי. ההכרה של חברת הביטוח במקרה כמקרה סיעודי נקבעת על פי תנאי הפוליסה.

אילו פעולות אביך אינו יכול לבצע? האם לאביך יש אי שליטה על הסוגרים? היכן אביך מבוטח?

בברכה,
אייל פייפר, עו"ד
פייפר את כהן, משרד עו"ד

תודה אייל על תגובתך.
אבי מבוטח ב"הראל". תודה לאל שהוא עדיין שולט על הסוגרים ומצליח לאכול ולשתות לבד. אך בשאר ארבעת הפעולות הוא מתקשה. קיבלתי מרופאת המשפחה אישור שהוא מתקשה בניידות וזקוק לתמיכה בהליכה - האם זה מספיק למכתב הערעור ? מה מומלץ לכתוב בערעור ?

יעל שלום,
בכל פוליסת ביטוח, מוגדר מצב סיעודי באופן שונה וזאת, ללא כל קשר להגדרות המוסד לביטוח לאומי.
ייתכן שבפוליסה של אביך מוגדר אדם סיעודי כמי שאינו יכול לבצע בכוחות עצמות 4 מתוך 6 הפעולות ואת זאת, יש לבדוק בפוליסה.
בנוסף ציינת כי חברת הביטוח קבעה כי אביך אינו יכול לבצע 3 פעולות יומיומיות. את ה"קביעה" הזו ניתן לבחון ואף לערער עליה, במידה ואת חושבת שהיא אינה מוצדקת.

לרשותך תמיד

תודה מאיה על תגובתך.
אודה לך באם תכווני אותי כיצד להגיש את הערעור. האם שתי שורות של רופאת המשפחה יעזרו ??

ערב טוב יעל,

בהראל קיימות מספר סוגי פוליסות סיעוד.

מה גם שהראל כוללת מספר חברות אשר אוחדו עימה כמו חברת שילוח למשל, אשר עוסקת גם כן במכירת פוליסות סיעוד.

על מנת לבדוק אם ניתן לערער על החלטת החברה, יש לראות את מכתב הדחייה, וכן יש צורך צריך לבדוק את תנאי הפוליסה.

לפיכך, אם תאמרי לי את שם הפוליסה המדוייק, אוכל לנסות ולסייע לך.

בנוסף האם האבא מסתייע בהליכון?

בברכה,
אייל פייפר, עו"ד
פייפר את כהן

יעל שלום,

במשרדנו, מס' עו"ד המתמחים בהגשת ערר ובגישור בתחום ביטוחי הסיעוד,
אם תרצי, תוכלי ליצור עמי קשר ואתאם לך פגישת עם אחד מעורכי הדין, ללא תשלום וללא התחייבות.

לרשותך תמיד

גורג שלום,
בכל פוליסה קיים מנגנון פיצוי אחר. ישנן פוליסות בהן המבוטח זכאי לפיצוי בשיעור של 30% או 50% מההוצאות שנחסכו לחברת הביטוח.
ישנן פוליסות המעניקות פיצוי ב- % הנגזרים משכר המנתח בלבד וישנן פוליסות המעניקות פיצוי בסכום קבוע לפי ימי אשפוז.

יש לבדוק מהו מנגנון הפיצוי שבפוליסה שלך.

לתשומת לבך, מרבית הפוליסות אינן מעניקות פיצוי בגין ניתוח חרום, אלא רק בגין ניתוחים אלקטיבים המבוצעים בבתי חולים ציבוריים.

יש לבדוק בפוליסה גם נושא זה.

לרשותך תמיד

שלום רב,

יש לבצע בדיקה מתי הביטוח נכנס לתוקף.
בהתאם לחוק חוזה ביטוח, הביטוח נכנס לתוקף בשעה שחברת הביטוח אישרה את פוליסת הביטוח וחתמה אותה.

גם אם הביטוח נכנס לתוקף ביום 1.10.2008 יש לבדוק האם קיימת תקופת האכשרה, כלומר: תקופת המתנה שלפיה יש להמתין לתום תקופת ההמתנה על מנת שלחברת הביטוח תהיה אחריות.

למיטב ידיעתי, בפוליסות א.כ.ע. לא קיימת תקופת האכשרה.
לפיכך, באם יש לך את פוליסת הביטוח וכן את ההצעה לביטוח, יהיה ניתן לערוך בדיקה לגבי אחריותה של חברת הביטוח.

בברכה,
אייל פייפר, עו"ד

מרלן - ביטוח פרטי - ברמת העקרון צינתור אמור להיות מכוסה בפרק ניתוחים, במידה וביצעת את הצנתור באופן פרטי ושילמת עבורו, מגיע לך החזר כספי בגין ההוצאות שהיו לך כמפורט בפוליסה שלך בפרק ניתוחים. במידה ולא ניצלת את הביטוח תבדקי אם קיים בפוליסה שלך סעיף המציין שאי שימוש בפוליסה בעת ביצוע ניתוח (צנתור בהקשר זה נחשב ניתוח), מקנה לך פיצוי כספי כלשהו מחברת הביטוח.
לגבי שיקום לב - איני מכיר את הפוליסה שלך, בד"כ לא מקובל לתת כיסוי שיקום לב לאחר צנתור, אלא לאחר ניתוח לב, או אירוע לבבי קשה.
לגבי תרופה - הביטוח אמור לכסות לך תרופות שלא בסל בלבד במידה ויש לך כיסוי ביטוחי לכך בפוליסה הפרטית שלך.
מה שעלייך לעשות:
1. לפנות לסוכן הביטוח שלך שיסייע בידך
2. לפנות למוקד של אגף הבריאות של אותה חברת ביטוח המבטחת אותך ולבקש סיוע שלהם בכל שאלותייך.

להפסיק לשלם את הפרמיה החודשית בגין הביטוח זו האלטרנטיבה הגרועה - מאחר ואת פוגעת בעצמך בסופו של דבר.

תשובה מלאה בהחלט.
תודה רבה
מרלן אורפז

שאלת המפתח בסוגיה אותה את מעלה - האם הניתוח הינו מסיבה רפואית או מסיבה אסטטית.
במידה והניתוח מסיבה רפואית - הוא אמור להיות מכוסה כמו שאר הניתוחים, ולצורך אישורו ע"י הוועדה את צריכה להמציא לוועדה את כל המסמכים הרפואיים המאשרים את הנחיצות הרפואית לביצועו.
במידה והניתוח מסיבה אסטטית בלבד - אזי לכל קופה יש את ההסדר שלה להנחות מיוחדות למבוטחי השב"נים (הביטוחים המשלימים) בביצוע ניתוחים אסטטיים.
תבדקי בקופה שלך במה דברים אמורים במידה וזה רלוונטי עבורך.

עופר R - בכדי שאוכל לענות לשאלתך, אני צריך לקרוא מה כתוב בפוליסת הביטוח הסיעודי שהייתה לו, או לחילופין מה כתוב בהסכם הפקדונות שלו לגבי הביטוח הסיעודי ותקפותו לאחר משיכת הפקדונות.

הי רוני
אני מנסה לקבל מהם העתק של הפוליסה והם בשלהם אומרים לי כי זה חומר ישן וכנראה אין אפשרות לקבל כי הם לא מוצאים כלום בנושא "פעם הייתה פוליסה כזו "
יש לי רק חשבוניות על קבלת תקבול מהם עבור התשלום לפוליסה שחייבו את הדוד שלי
במשך כול השנים
ועוד שאלה נניח שהדוד שלי בתקופה שהוציא את כספי התגמולים שלו מעוצ"מ כבר אז התחילה המחלה אצלו [ דימנסיה אלצהיימר] ולא היה בריא מבחינת החלטות שהוא עצמו עשה גם אז אין לנו שום התייחסות והבנה מצידם ??כל השנים הוא שילם את הפוליסה לתקופה שהוא יצטרך את העזרה הזו ועכשיו אני צריך להילחם בקיר אטום

שלום רב,

גם אם מצאת הקבלות, יש לבצע בדיקה מתי קרה מקרה הביטוח, כלומר: מתי הפך המבוטח לסעודי.

באם עברו 3 שלוש מיום הפיכתו לסעודי, חלה התיישנות .

לאחרונה נתקלתי במקרה דומה, קרן השתלמות אשר הייתה מבטחת ציבור עובדים בפוליסת ביטוח למחלות, נכות. המבוטח שהיה בקשיים כלכליים עקב מחלתו, ניאלץ לפדות את הכספים מקרן ההשתלמות, לא לפני שהוסבר למבוטח כי בעצם פדיון הכספים המבוטח לא יהיה מכוסה יותר ולא יוכל תבוע מקרן ההשתתלמות כספים.
אציין כי המבוטח היה במשא ומתן מול הביטוח לאומי לגבי נכותו ואף קרן ההשתלמות וחברת הביטוח היו מודעת לכך.

לפיכך, לחברת הביטוח וכן לקרן ההשתלמות ישנה חובת גילוי לוודא במקרה זה, כי המבוטח מודע לכך כי זכוויותיו יאבדו, כמו במקרה של אביך.

בברכה,
אייל פייפר,עוד

דני שלום,

1. באיזה ביטוח מדובר?
2. מה מס' העובדים ו/או השותפים בשותפות?

לרשותך תמיד

עפ"י חוק, כל אזרח במדינת ישראל אמור לשלם לביטוח לאומי מס בריאות עבור ביטוח בריאות ממלכתי.
התשלום הינו פונקציה אחוז מהשכר עד תקרה מסויימת.
אנשים שאינם עובדים משלמים סכום מינימום לביטוח לאומי כמס בריאות.

יהודה שלום,

במקרה של מבוטח השוהה במוסד או מחלקה סיעודית, נותנת חברת הביטוח שיפוי, כנגד הצגת קבלות.
אחוזי השיפוי וגובה השיפוי, הנם בהתאם למסלול בו נמצא המבוטח (זהב או כסף).

אני ממליצה לך לפנות לקופ"ח מכבי או לחברת הביטוח לבירור המסלול ולבירור הזכאות.

לרשותך תמיד

יהודה שלום,

בעיון בפוליסה הסיעודית של מכבי, לא מצאתי כל חריג המתייחס לאשפוז סיעודי מורכב.
למיטב הבנתי, גם אשפוז במחלקה סיעודית בבית חולים כללי, ייחשב כאשפוז סיעודי לצורך תשלום תגמולי הביטוח.
המבוטח במקרה זה, יהיה זכאי לקבלת החזר כספי בשיעור של X% מההוצאה ועד תקרת הגג הקבועה בפוליסה, בהתאם למסלול בו הוא נמצא (סיעודי זהב או סיעודי כסף).

אני ממליצה לך לפנות לחברת הביטוח, לבדוק מהו המסלול של אביך ולבחון באופן קונקרטי את הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח.

לרשותך תמיד

בהמשך למקרה שתיארתי. נוצר פה אבסורד. בפיצוי אנו זכאים לקבל 4000 ש"ח וכעת שהוא מאושפז בסיעוד מורכב שהעלות היא 100 שח ליום דהיינו 3000 שח בערך לחודש נקבל 80% דהיינו 2400 שח. האם זכותינו לבחור לקבל תגמול סיעודי 4000 שח למרות שהוא מאושפז?

רז שלום,

בפוליסה הסיעודית של מכבי, מחוייבת חברת הביטוח לשלם תגמולי ביטוח תוך 30 ימים מיום אישור התביעה ומתום תקופת ההמתנה.
היות וסכום תגמולי הביטוח משתנה בהתייחס למקום שהותו של המבוטח בבית או במוסד סיעודי,
החברה התייחסה בפוליסה לנושא זה ומאפשרת מעבר בין המסלולים במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח.

במידה ואתה מעוניין לקבל תגמולי ביטוח רק בגין שהיית המבוטח במוסד, נראה לי כי יהיה נכון להגיש את התביעה עם כניסת המבוטח למוסד הסיעודי.

יחד עם זאת, מומלץ שתברר ישירות עם החברה המבטחת (כלל בריאות) מה המדיניות שלה באשר לבקשות מסוג זו.

לרשותך תמיד

מעבר למה שמאיה ואני כתבנו לך בנדון, אבקש להסב את תשומת ליבך לעוד נקודה שאולי לא נעים לדבר עליה, אבל לדעתי חשוב שתתן דעתך עליה.
כאשר אדם נמצא במצב סיעודי, אף אחד לא יכול להעריך בוודאות כמה זמן הוא יחיה.
במצב של דחיית מועד הגשת התביעה, אתה עלול להגיע למצב שחס חלילה במקרה מוות, לא קיבלתם את מה שהיה מגיע לכם לקבל בתקופה שהמבוטח היה בחיים.

כאשר מדובר בביטוח סיעודי יש יתרון לביטוח כפול, כאשר הכיסוי הסיעודי הינו על בסיס פיצוי.
כל שעליך לעשות לבדוק האם הכיסוי הסיעודי בפוליסה של מקום העבודה שלך על בסיס פיצוי, במידה וכן, המשמעות הינה שבמצב סיעודי תוכל לקבל גמלת סיעוד גם מקופ"ח מכבי וגם מהפוליסה של מקום העבודה. במצב סיעודי בד"כ נדרשים סכומי כסף ניכרים לתת מענה ראוי לצרכיו של המבוטח ולכן קבלת תגמולי ביטוח משני גורמים במצב זה הינה יתרון.