פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

במצב הדברים שאת מתארת , עליך לפנות לעו״ד מתאים.
רפואה שלמה ובהצלחה.

ערב טוב,
ביטוח סיעודי כללית מושלם קיים מתחילת העשור הקודם.

לא כל המבוטחים צורפו באופן אוטומטי, אלא היה עליהם לרכוש את הכיסוי ולשלם תמורתו תשלום נוסף.

לפני כמה חודשים נתקלתי במשפחה שהצטרפה לביטוח כללית מושלם בתחילת שנת 2000, ולא סימנה איקס על הביטוח הסיעודי. לפיכך, חברת הביטוח דחתה את תביעתם לתשלום.

הייתי ממליץ לך לפנות לדקלה- מחלרת סיעודי ולבדוק באם הנך מכוסה בגין הביטוח. הטלפון הינו
036145626, הבדיקה מתבצעת באמצעות מסירת שם משפחה ומספר ת.ז.

שבוע טוב,
אייל פיפר, עו"ד

בעקבות תאונת עבודה, הפכתי להיות סיעודית. הייתי מבוטחת ב"מושלם" של הכללית, ולכן פניתי אליהם (בשנת 2011). הם זרקו אותי לחברת דקלה (שלא ידעתי על קיומה בכלל). החברה הזו טרטרה אותי למרות הנכותצ הקשה שלי, ובסוף הם שלחו לי רופא שלהם הביתה. הרופא קבע שאני סיעודית, אבל כרגיל, החברה כל פעם דוחה אותי עם תירוץ אחר. גם הביטוח המושלם מטרטר אותי ודוחה אותי. אני לא יודעת מה לעשות. אני במצב חמור מאוד, ואין רחמים בנפשם. הם מתנהגים באכזריות האופיינית רק לאויבים שלנו.
בקופת חולים מכבי המצב שונה.

ביטוח "כללית משלים" של "דקלה" כולל ביטוח סיעודי החל בשנת 1995.
משנת 1998 קיימת תוכנית השב"ן "כללית מושלם" של ה"כללית" והביטוח הסיעודי
הקבוצתי נשאר של "דקלה".
ההצטרפות לביטוח הסיעודי היא בהתאם לבקשת המבוטח וכוללת הליך של מילוי הצהרת בריאות.

נשמח לענות על שאלות נוספות בעתיד.
רק בריאות,
יערה, נציגת כללית

את צריכה לבדוק האם הפוליסה הסיעודית שלך במכבי כוללת סעיף שחרור מתשלום פרמיות במקרה של מצב סיעודי. המשמעות הינה שאם קיים סעיף כזה, אזי כל מבוטח שמוגדר כסיעודי פטור מהמשך תשלום פרמיות בגין הביטוח הסיעודי, כל עוד הוא סיעודי. במידה וסעיף זה לא קיים חלה עליך חובה להמשיך ולשלם את הביטוח הסיעודי כתקנו.

ואכן יש סעיף האומר שבמשך תקופת תשלום גמלת הסיעוד המבוטח משוחרר מחובת תשלום פרמיה בגין הפוליסה על שמו.
אם הבנתי אותך נכון הם לא יכולים לבטל את הפוליסה של בעלי, רק את שלי כי לא שולמה וזה מקובל עלי, אעשה פוליסה חדשה על שמי. בלי שום קשר אליו, הבנתי נכון?

מרוב בלבול שכחתי להודות לך, אז אלף תודות על תשובתך המהירה, הקיצבה הנ"ל מאוד חשובה לי, ולא רציתי לאבד אותה .

אלף תודות.

לאור בדיקתך, אכן הם לא יכולים לבטל את הפוליסה הסיעודית של בעלך בשל אי תשלום, מאחר והוא פטור מתשלום, אם אכן סעיף זה קיים כפי בדיקתך.

רן שלום,
מהפנייה שלך, ניתן להבין כי הנך מתייחס לביטוח הסיעוד המשודרג של קופ"ח כללית וכי אינך שבע רצון מהמהלך...
לעניות דעתי, קופ"ח כללית יצאה במהלך חשוב ושיפרה את הפוליסה הסיעודית באופן משמעותי.
אם עד היום, ניתן היה לקבל תגמולי ביטוח ל- 36 חודשים. מעתה, יינתנו תגמולי ביטוח לתקופה של 60 חודשים.
אם עד היום, תגמולי הביטוח ניתנו למי שאינו יכול לבצע בכוחות עצמות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות, מעתה, יינתן הכיסוי למי שאינו יכול לבצע 3 פעולות יומיומיות או 2 כשאחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים.
תנאי הביטוח שופרו משמעותית ולמרות שהמחיר עלה, הוא עדיין סמלי ביותר ביחס לחלופות אחרות בתחום.
באשר לתקופת הביטוח הקצובה - כל ביטוח קבוצתי תחום בזמן, כאשר בתום תקופת הביטוח, לרוב, מחדשים אותו לתקופות ביטוח נוספות. אפשרות אחרת היא, לצאת למכרז ולהעביר את הפוליסה הקבוצתית למבטח אחר.
בכל מקרה, כל המבוטחים יהיו זכאיים לרצף ביטוחי מלא בהמשך דרכם.
לרשותך תמיד

אני הצטרפתי לביטוח סעודי של כללית מושלם לפני כשנתיים וחצי.אני התחיבתילשלם את הכסף צמוד למדד והעיסקה התאימה לי.הופתעתי לתוכן מכתב שקיבלת מכללית מושלם ששודגת ועלי לשלם תוך 7 שניםסכום של פי 4 וחצי. לדעתי זו גניבה לאור היום באמתלה שהאוצר אישר לכללית מושלם פלוס לגעת לי בכיס מבלי לקבל אישור ממני.במכתב מודיעים לי שמתאריך 1 ליוני מורידים לי סכום של43 שקל.במקום סכום של 18 שקל בערך .לפי הכתוב במכתב ישנם .2.800.000 מבוטחים.תעשו חשבון איזה קופה עושה החברה עלחשבוננו.דיברתי עם מוקד כללית וביקשתי להמשיך להיות מבוטח בביטוח הבסיסי שעליו אני משלם 18 שקל.שלחתי מכתב רשום.למנכ"ל כללית מושלם מר אלי דפס ולא קיבלתי מכתב תשובה.קיבלתי טלפון מהמוקד ובו נאמר שבמידה ואני לא רוצה שידרוג עלי לבטל את הביטוח.בניגוד לרצונילהמשיך בביטוח הבסיסינאמר לי שיורידו לי את הסכום הגבוהנ של השידרוג. כתבתי מכתב לח"כ שלי יחימוביץ.וכמובןלמפקח על הביטוח במשרד האוצר.בשנת 2011 שהחברה תוציא מכרז חדש.ויש אפשרות שנשלם עוד יותר כסף.עד מתי יעשקו אותנו.אני מצפה שכולם יוציאו מכתבים ויצטרפו למחאתי.בכבוד רבדובני זכריה

זכריה שלום, ראה תשובתה של מאיה לרן על אותה שאלה.

אני מבוטחת בביטוח סיעודי כבר 9 שנים, ועכשיו אני רוצה לבטל אותו.
כל חודש אני צריכה לשלם להם 35 ש"ח , וגם קראתי כי הביטוח הזה
ממש לא כדאי בכלל, ולא מכסה שום דבר ממה שהאדם יצטרך בזיקנה.

צהרים טובים,
לביטוחים הקבוצתיים, יש "כללי משחק" שונים מלביטוחי הפרט.
יש להם ייתרונות רבים - מחיר נמוך, תנאי הצטרפות מקלים וכד'
אך יש להם גם חסרונות - הם תחומים בזמן, תוכן הפוליסה והמחיר נקבעים ע"י בעל הפוליסה והמבטח, כשלמבוטחים בקבוצה, לא נותר אלה לקבל את התנאים המוכתבים או לצאת מהפוליסה.

ביטוחים סיעודיים פרטיים, הנם מוצרים יקרים ביותר כך שלעניות דעתי, בכל זאת כדאי ועדיף להמשיך ולהיות מוטחים בביטוח הסיעודי דרך קופ"ח .

לרשותך תמיד

מאיה, יש ביטוחים קבוצתיים גם במקומות עבודה , ועובדה - אפשר לנהוג גם אחרת !!
לי אישית יש ביטוח יבריאות וסיעוד קבוצתיים בחברת ביטוח דרך מקום העבודה.

לפני שנים אחדות הוצע לעובדים להרחיב את הביטוח ברובד נוסף., שדרוג של הביטוחים.
אבל אף אחד לא העלה על דעתו לצרף באופן אוטומטי את כל העובדים לשדרוג הזה.

מי שרצה, נשאר עם הביטוח ברובד המקורי,
מי שרצה הוסיף סעיפים אחדים בלבד מהרובד הנוסף
מי שרצה שידרג את הביטוח שלו בכל הסעיפים הרובד הנוסף.

אז שלא יספרו שזה לא אפשרי, שאין דבר כזה !!!

לתשומת לב שירותי בריאות כללית: יש אנשים שאין ביכולתם לשלם פי 3,4, 5 ומעלה ממה ששלמו עד עכשיו. , ועדיין הם מעוניינים להמשיך את הביטוח הסיעודי כפי שהיה עד יוני 2010.

איך אפשר להסביר את ההתנהגות של הקופה - מכתב מהקופה בנוגע לשדרוג הגיע אלי ב-30 ביוני ובו כתוב שהחל מ-1 ביולי הביטוח משודרג באופן אוטומטי. האם זה ראוי?

צהרים טובים,
בביטוחים הקבוצתיים, בעלי הפוליסה הם אלו שקובעים את "כללי המשחק" עבור הקבוצה כולה.
קבוצה X - מחליטה כך וקבוצה Y - מחליטה אחרת.
אין ספק שקופ"ח יכלה לעשות דברים בצורה שונה, אך כך הדברים נעשו.

במידה וברצונך להלין, מומלץ כי תפני למחלקת פניות הציבור של קופ"ח כללית ו/או למועצה לצרכנות ו/או למחלקת פניות הציבור של משרד הבריאות.

לרשותך תמיד

להלן תשובה:

מצב רפואי קודם הוא מערכת של נסיבות רפואיות, אשר אובחנו במבוטח עוד לפני המועד שבו הוא רכש את הביטוח. מצבים אלה יכולים לכלול גם מחלות, תאונות ועוד. כלומר, כל מה שאובחן במבוטח לפני שהוא הצטרף לביטוח באמצעות אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד (שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח), הוא בגדר מצב רפואי קודם. חברות הביטוח צריכות לדעת את מצבם האמיתי של המבוטחים, לפני שהם רוכשים את הביטוח.

מהו סייג בשל מצב רפואי קודם?

סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.

חשוב להדגיש כי במקרים מסוימים, כאשר המבוטח הודיע לחברת הביטוח על מצב רפואי קודם, ואילו חברת הביטוח לא סייגה במפורש את המצב הזה בדף פרטי הביטוח, יחול הביטוח בעת הצורך ללא סייגים וללא מגבלות כלשהן הקשורות למצב הקודם.


בברכה,
עו"ד אייל פייפר

לבנת שלום,
בכדי לענות לשאלתך, נדרשים לי מס' פרטים:
1. האם מדובר בפוליסה אישית או קבוצתית?
2. האם ההצטרפות לפוליסה הייתה כרוכה במתן הצהרת בריאות ובחיתום?
לרשותך תמיד.

שלום,
תודה רבה על התשובות.
מדובר בפוליסה קבוצתית, לא נדרשה הצהרת בריאות.
לגבי חתום אני לא יודעת מה זה.
המצב הרפואי היה שנים קודם, והניתוח הנדרש היה אחרי כמה שנים של ביטוח.
לבנת

לבנת לילה טוב,

המשמעות של הצהרת בריאות הינה מצב שבו המועמד לביטוח ממלא שאלון ובו הוא מצהיר על בעיות רפואיות מהם המבוטח סבל.

בהתאם למשמעות סייג למצב רפואי קודם, באם חברת הביטוח לא דאגה למלא שאלון רפואי, אזי כל בעייה רפואית שהייתה קיימת למבוטח טרם הצטרפתו לביטוח, תהיה מכוסה לאחר תקופת ההמתנה בהתאם לסייג.

לבנת שלום,
כשחברת ביטוח בוחרת לבטח קבוצה ללא הצהרות בריאות,
היא לוקחת על עצמה לבטח את כל הקבוצה כפי שהיא - את כל הבריאים ואת כל החולים שבקבוצה.
חריג מצב רפואי קודם, בא במטרה למנוע ניצול לרעה של הפוליסה
בכך שהוא מונע תביעות מיידיות בגין מחלות קיימות.
חריג מצב רפואי קודם - משמעו, שבמהלך שנת הביטוח הראשונה, המבוטח לא יהא זכאי לקבלת כיסוי ביטוחי בגין מחלות ומצבים רפואיים קיימים.
מחלות ומצבים רפואיים קיימים - פירושם - ליקויים בריאותיים שהיו קיימים ו/או אובחנו במבוטח במהלך החצי שנה שקדמה להצטרפותו לביטוח.

בתום שנה ממועד ההצטרפות לפוליסה הקבוצתית, המבוטח יוכל לתבוע ולקבל כיסוי ביטוחי, גם בגין בעיות רפואיות אשר היו לו טרם הצטרפותו.

לרשותך תמיד

החוק מחייב את קופות החולים לקבל את כל חברי הקופה לשב"ן (ביטוח משלים), אך לא מחייב אותן לקבל לביטוח הסיעודי.
תמיד אפשר לנסות ולהתקבל לביטוחים פרטיים בחברת ביטוח, אך צריך לדעת שזה יחייב מילוי הצהרת בריאות ומעבר חיתום רפואי בחברת הביטוח, שלאחריו תחליט חברת הביטוח אם היא מקבלת אנשים אלה לביטוח ובאילו תנאים.
חשוב לדעת שעלות הביטוח של אנשים בגילאים המצוינים בשאלתך באופן פרטי בחברת ביטוח, הינם גבוהים מאוד, בעיקר בכל האמור בביטוח הסיעודי.

בעקרון אין אפשרות לקבל החזר כספי.
ייתכן וסוכן הביטוח שלך למרות הכל יצליח לקבל משהו עבורך מחברת הביטוח מאחר ומדובר בשני ביטוחים באותה חברה.

פורום זה אינו עוסק בביטוחי מנהלים או ביטוחים פנסיוניים כלשהם, אנא פני לפורום המתאים.

בהמשך לשאלתך בגין תשלום דמי פגיעה משלם המוסד לביטוח לאומי כדלקמן:
להלן התשובה בגוף החוק:
] [תיקונים: התשנ"ז, התשנ"ז (מס' 3)]
93. (א) בעד יום הפגיעה לא ישולמו דמי פגיעה, אולם המעביד ישלם לנפגע שכר אותו יום.27
(ב) בעד שני הימים הראשונים שלאחר יום הפגיעה, אשר בהם לא היה המבוטח מסוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת כתוצאה מהפגיעה, לא ישולמו דמי הפגיעה אלא אם כן לא היה המבוטח מסוגל לעבודה כאמור שנים עשר ימים לפחות בנוסף על יום הפגיעה.

אייל פייפר, עו"ד
פייפר את כהן, משרד עורכי דין

רק 6 ימים והביטוח לא שילם לי כלום, האם לברות שזה הייה תעונת עבודה, הימים האלה על חדבון הימי מחלה שלי??
תודה

רק 6 ימים והביטוח לא שילם לי כלום, האם לברות שזה הייה תעונת עבודה, הימים האלה על חדבון הימי מחלה שלי??
תודה

רק 6 ימים והביטוח לא שילם לי כלום, האם לברות שזה הייה תעונת עבודה, הימים האלה על חדבון הימי מחלה שלי??
תודה

כאמור בהתאם לחוק ביטוח לאומי אין לך זכאות.

מה שניתן לעשות הוא לתבוע את המעסיק בגין ימי המחלה.

לחלופין באם יש למעסיק ביטוח מחלה במקום העבודה, ניתן לתבוע את ביטוח המחלה במקום הפיצוי בחוק.

בברכה,
אייל פייפר,עו"ד

זו זכותה של הקופה לבצע חיתום רפואי לאשתך ולהחליט בהתאם אם לקבל אותה לביטוח הסיעודי.
אשתך יכולה לנסות להתקבל לביטוח סיעודי פרטי באחת מחברות הביטוח שמציעות ביטוח זה. קח בחשבון שהיא תצטרך למלא הצהרת בריאות ובהתאם יחליטו בחברת הביטוח אם לבטח אותה? ואם כן, באילו תנאים?

ערב טוב ,

כיום קופות החולים מבצעות חיתום רפואי בשעה שהם מקבלים מבוטח לביטוחים המשלימים, זאת בניגוד לעבר.

על מנת לקבל כיום מבוטח לביטוח סיעודי בשעה שיש לו סכרת, חברת הביטוח בודקת את רמת הסוכר בדם של המבוטח.

לעיתים חברת הביטוח מקבלת כן מבוטחים לביטוח סיעודי אל אף שהם חולים בסכרת.

בברכה,
אייל פייפר, עו"ד
פייפר את כהן, משרד עורכי דין

ערב טוב,
לחברת הביטוח ישנה סמכות לדחות תשלומי תביעות אבדן כושר עבודה.
בסמכות חברת הביטוח למנות רופא מטעמה אשר יבדוק ויקבע האם בהתאם לתנאי הפוליסה הנך זכאית לתשלומי אבדן כושר עבודה.
רופא מטעם חברת הביטוח בהחלט יכול להמליץ לחברת הביטוח שלא לשלם את התביעה.

אייל פייפר,עו"ד

אין ביטוח שאת יכולה לרכוש באופן פרטי שיכסה תוצאות של ניתוח שלא מכוסה בביטוח הפרטי.

הצבא אמור לדאוג ולכסות כל בעיה רפואית שארעה לך במהלך השרות הצבאי. היקף הכיסוי אמור להיות כמו היקף הכיסוי הניתן לאזרחי ישראל במסגרת סל הבריאות הממלכתי.

ראי תשובתי מטה בתביעת כפל בביטוח סיעודי

האם אתה יודע אם בביטוח דקלה (ביטוח קופת חולים כללית)
הכיסוי הוא על בסיס פיצוי או על בסיס שיפוי?

על בסיס פיצוי

עליך לבקש מסוכן הביטוח שמטפל בהצטרפות של משפחתך לפוליסת הסתדרות המורים שידאג שתקבלו רצף ביטוחי בין הפוליסה הפרטית הקיימת לבין הפוליסה הקולקטיבית החדשה. זהו דבר מקובל בענף ומשמעותו שלא תתקיים תקופת אכשרה על הכיסויים החופפים בשתי הפוליסות וכן לא תתקיים תקופת המתנה של שנה לבעיה הרפואית הקיימת במידה והיא מכוסה בפוליסה הפרטית.

אם לא תצליחו לקבל את הרצף הביטוחי כפי שציינתי לעיל, אזי נכון לעשות את מה שכתבת בכדי להימנע מחשיפה לסיכונים בתקופת האכשרה כמו גם לבעיה הרפואית הקיימת.

איני יודע מה כתוב בפוליסת הסתדרות המורים לגבי שינויים בפרמיה, אך פוליסות קולקטיביות ניתנות לתקופות ביטוח קצובות מראש, כאשר בתום כל תקופה ניתן לחדשן אוטומטית באותה פרמיה, או לבצע מו"מ עם המבטח הקיים על גובה הפרמיה החדש בתקופת הביטוח הבאה. אפשרות נוספת אם לא מגיעים להבנות עם המבטח הקיים לגבי גובה הפרמיה - ביצוע מכרז חדש שבו ייתכן והפרמיה תעלה או תרד.

תודה רבה על תשובתך.
במידה ואיני מצליח להשיג רצף זכויות, מה קורה אם מתגלה דבר מה בתקופת האכשרה ויש לבצע ניתוח לדוגמה. ברור כי בתקופת האכשרה אין כל כיסוי אבל האם לאחר תקופת האכשרה הבעיה תכוסה כמו לדוגמה ניתוח נוסף?
האם יכול להיות מצב בו לאחר תקופת האכשרה לא אהיה מכוסה ביטוחית? במידה וכן באילו מקרים?

תודה,
מירון

במידה ולא תשיג רצף ביטוחי, כל מה שיתגלה בתקופת האכשרה לא יכוסה לכל תקופת הביטוח.
אם תצטרך כיסוי רפואי כלשהו בתום תקופת האכשרה, אך עדיין בתוך שנת הביטוח הראשונה, תהיה מכוסה באופן מלא, למעט באם טרם תקופת הביטוח החדש, סבלת מבעיות בריאות שגרמו להחמרה במצבך הרפואי שבגינו אתה רוצה לתבוע את הפוליסה - מצב זה לא יכוסה.

שלום רועי, אכן בהתאם לחוק חוזה ביטוח 1981- תשמ"א, קיימת התשינות של 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח.
אולם האם פנית בכתב לחברת הביטוח ו/או לסוכן הביטוח והעברת לו טפסים כלשהם לצורך מתן הודעה לחברת הביטוח?
באם פנית לסוכן הביטוח ועברת לו טפסים והוא נמנע ביודעין להעבירם לחברת הביטוח, ניתן לתבוע את סוכן הביטוח באופן אישי על רשלנות.
לפיכך, הייתי ממליץ לך להגיש תביעה אישית כנגד סוכן הביטוח ולנסות לקשור בתביעה את חברת הביטוח.

אכן ניתן לתבוע עד 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח את חברת הביטוח ולאחר מכן חלה התיישנות על התביעה.
לגבי השאלות הבאות שלך מציע שתתייעץ עם עו"ד.