פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

כאשר באים לתת מענה לשאלתך צריך לבחון באיזו תביעה מדובר:
1. כאשר מדובר בתביעה על בסיס שיפוי, משמע החזר הוצאות שהיו למבוטח בפועל בגין קרות מקרה הביטוח, את יכולה לתבוע את שתי החברות בגין אותה תביעה, במידה ושתיהן מכסות תביעה זו, הן תשלמנה לך ביחד את עלות מקרה הביטוח שבגינו את תובעת. אם חברה אחת תשלם את כל עלות מקרה הביטוח לא תוכלי לקבל מהחברה השנייה שום שיפוי כספי.

2. כאשר מדובר בתביעה על בסיס פיצוי (סיעוד, מחלות קשות), משמע בקרות מקרה הביטוח המבוטח מקבל מחברת הביטוח פיצוי כספי ללא שום קשר להוצאות שהיו לו או יהיו לו, במקרה זה, אפשר לתבוע את שתי החברות ולקבל משתיהן פיצוי בגובה הכיסוי המופיע בכל אחת מהפוליסות.

את צריכה לבדוק מה בדיוק מכסה הניכוי הנגרע מקיצבת הזקנה שלך, והאם קיימת חפיפה בינו לבין ביטוח הבריאות ממקום העבודה. במידה ואת מוצאת שאכן קיימת חפיפה, אזי אין צורך בשני הביטוחים ואת יכולה לוותר על אחד מהם, אלא אם מדובר בכיסויים שהם על בסיס פיצוי כמו סיעוד או מחלות קשות שבהם את יכולה לקבל פיצוי כספי ממספר גורמים מבטחים בו זמנית בעת קרות מקרה הביטוח.
בדרך כלל לא ניתן לקבל החזר כספי בגין ביטול ביטוח בריאות. אך ייתכן ובהתערבות של המעסיק שלך מול המבטח זה יסייע לך לקבל משהו.

בכדי לענות לך במדוייק אני צריך לקרוא את נוסח הפוליסה שלך בנוגע לסעיף זה.
באופן כללי סעיף בדיקות גנטיות טרום הריון, מציין במפורט את סוג הבדיקות המכוסות במסגרת סעיף זה בפוליסה. אם הבדיקה שלך אינה כלולה בבדיקות המצוינות תחת סעיף זה - אזי חברת הביטוח אינה חבה בתשלום בגינה. את יכולה לפנות לקופ"ח חולים שלך ו/או לשב"ן של הקופה (הביטוח המשלים) במידה ורכשת אותו, ולבדוק מולם מה הם מכסים בגין בדיקה זו.

בכדי לדעת האם תרופה כלולה בסל הבריאות, עליך להיכנס לאתר משרד הבריאות באינטרנט ובאתר זה להיכנס ללשונית - מאגר התרופות. מאגר זה מכיל את התרופות שבסל הבריאות.

עשיתי את העבודה בשבילך - היא כלולה בסל התרופות החל מתחילת השנה הזאת.

אני כל כך שמח שהתרופה הזאת נמצאת בסל התרופות, אנשים לא יודעים עד כמה זה חשוב לאנשים כמו אחי שסובלים מן הפסוריאזיס.

מבוטח אשר אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לנוע באופן עצמאי, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים, או מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב ”תשישות נפש” שבעקבותיה קיימת פגיעה קוגניטיבית הדורשת השגחה במרבית שעות היממה


במידה והמבוטח יכול לאכל, הסעיף הזה לא רלוונטי, השאלה מה קורה עם שאר הסעיפים במקרה שלכם.

הסעיף המדובר הוא חוקי
לגבי הזכאות יש לבחון את החולה בכללותו

מאחר וקיים חוק שנקרא - חוק חוזה הביטוח שמגדיר בדיוק מצבים אלה (ראה מטה), אין חשיבות למה שאני או אתה חושבים כפרשנות, אלא אם כן הנושא מגיע לדיון בבית משפט ואז לשופטים ניתנת הזכות לשמוע פרשנות כזו או אחרת ולתת בהתאם את פסק דינם.
הרי לך סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח:
תוצאות של אי-גילוי
(א) ניתנה לשאלה בענין מהותי תשובה שלא היתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה :

(1) התשובה ניתנה בכוונת מרמה ;

(2) מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

אחרי שעשיתי ביטוח סיעודי ודיווחתי בכנות על כל מה שנראה רלוונטי (למזלי - אין לי עדיין בעיות רפואיות), אני עכשיו דואגת מפני שלא דיווחתי על טיפול הורמונלי חליפי (גיל המעבר) - וזאת מפני שלא העליתי על דעתי שזה יחשב "תרופה". (האמת שהרופאה שלי היתה מופתעת כשבכל זאת ביקשתי מכתב לחברת הביטוח - אמרה שלא זוכרת שביקשו מכתב לחברת ביטוח על טיפול הורמונלי חליפי). איך עושים תהליך כזה? - זה "חיתום מחדש"? יפסיקו את הביטוח לתקופת הבדיקה? איך מתיחסות חברות הביטוח למצב כזה?

חברת הביטוח תבדוק לגופו של עניין את המסמכים שתמציאי להם ובהתאם תחליט האם לשנות את הסטאטוס הביטוחי שלך. במידה ואת כבר מבוטחת, החברה לא תפסיק את הביטוח עד גמר הבדיקה.

סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח חל על כל ענפי הביטוח בהם המבוטח חב בחובת גילוי כלפי המבטח טרם קבלתו לביטוח.

אני מניח שאכן אתה צודק ובכל מקרה השופט הוא זה שמפעיל שיקול דעת לצורך הכרעה בתביעה. יחד עם זאת, השאלה היא כיצד ניתן לטעון בכתב תביעה ולהסביר אי ציון עובדת קיומה של מחלה? איזה טיעון לדעתך יכול לתפוס את השופט בדרך שיקבל זאת ויטען שלא הייתה כאן חריגה מחובת הגילוי.

רק אציין עובדה חשובה - המחלה שבגינה חברת הביטוח טוענת לאי גילוי בעת חתימת חוזה ההתקשרות (1998), הייתה בדיעבד בגדר אבחנה שגויה. ולמעשה במהלך 2005 אבחנה זו בוטלה ומקרה הביטוח היה לאחר שהטעות באבחנה השגויה תוקנה.

ועוד ברשותך, האם כאשר המבטח מאשר שני מקרה ביטוח במהלך השנים, הוא יכול לאחר מכן לטעון לאי גילוי. כאשר מדובר באי גילוי של מחלה שאובחנה כאמור כשגויה.

לעניין סעיף 43, כיצד ניתן להסביר שהסעיף חל על כלל הביטוחים שעה שהוא מצוין תחת פרק ב' העוסק בביטוח חיים. בעיקר כאשר מצוין מפורשות שמקרה ביטוח חיים אינו כולל בין היתר מקרה מחלה וכו'.

תודה, שאול

את השאלה הנ"ל עליך להפנות למשפטן ולא אלי, וגם הוא לדעתי לא יוכל לתת לך תשובה כללית כפי שאתה מבקש, אלא יצטרך לקבל פרטים מדוייקים של מקרה ספציפי להתייחסותו, כי להערכתי לכל סוגיה עשויה להיות תשובה שונה.

למבטח קיימת זכות לבדוק את תיקו הרפואי של המבוטח בכל תביעה המוגשת. הוא לא חייב להשתמש בזכות זו בכל מקרה של תביעה ולנהוג על פי שיקוליו הוא מתי כן ומתי לא. לפיכך גם במצב ששני מקרי ביטוח קודמים שולמו למבוטח, אם במקרה תביעה שלישית החליט המבטח לבדוק ומצא שיש אי גילוי, זו זכותו והוא יכול להשתמש בה.

אפשרי במסגרת הביטוח הסיעודי של מכבי להתחיל בגיל זה, אך היא תצטרך לעבור תהליך של חיתום רפואי בעת הקבלה לביטוח.

כעקרון נכון לביטוח פלטינום הנוכחי, אין כפל ביטוח וגם אם יש הוא מינורי.

אכן ישנם ביטוחים המיועדים לישראלים ב- RELOCATION שנותנים כיסויים רפואיים לא זהים ב- 100% לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אך הכיסויים עונים לצרכים הבריאותיים שעלולים לקרות במהלך תקופת החיים בחו"ל.

מיליון ש"ח כיסוי לתרופות הינו סכום מכובד למדי שצריך להספיק למקרה הצורך, כך שלדעתי זה לא קריטי במכלול השיקולים שאת צריכה לקחת בחשבון.

אם את חושבת שזה לא מספיק, יש באפשרותך לרכוש כיסוי נוסף
בסך של מיליון שקל במחיר מיוחד, דרך תוכנית מגדל פארם שמיועדת
ללקוחות מכבי מגן זהב. (כןף התוכנית עדיין משווקת ע"י סוכני מגדל)

השאלה לא מיועדת לפורום הנוכחי!!!

בעת תהליך רכישת ביטוח בריאות נדרש כל אדם למלא הצהרת בריאות, ההצהרה מורכבת משאלון אותו אתה נדרש למלא במלואו וללא הסתרת מידע, הכל כמופיע בשאלון. בשלב זה אין שום פנייה לתיק הרפואי ו/או לרופאים שטיפלו בך. השאלון אותו מילאת מגיע לחתם בחברת הביטוח שצריך להחליט האם לקבל אותך לביטוח ובאילו תנאים. ייתכן שהחתם ידרוש לקבל ממך מידע נוסף ו/או המצאת מסמכים רפואיים, שיסייעו בידו לקבל החלטה. כל המידע המועבר על ידך לחברת הביטוח חל עליו עליו חיסיון וסודיות רפואית, משמע מידע זה אסור שיועבר עפ"י חוק לשום גורם פנימי ו'/או חיצוני שאינו קשור לתהליך קבלת ההחלטה האם לבטח אותך ובאילו תנאים.
לאחר שקיבלו אותך לביטוח, בעת שקרתה תביעה רשאית חברת הביטוח להחתים אותך על טופס ויתור סודיות רפואי, זאת ע"מ לאפשר לה לבדוק את זכאותך עפ"י תנאי הפוליסה. גם מידע רפואי זה יש עליו חיסיון וסודיות רפואית כמופיע לעיל. אך חשוב לציין שאם חברת הביטוח תגלה שהחסרת מידע שנשאלת עליו בהצהרת בריאות, והייתה לו משמעות לגבי קבלתך לביטוח בתחילת הדרך, כי אז הם רשאים לדחות את תביעתך על הסף ואף להפסיק לחלוטין את הפוליסה שלך.

הפוליסה מתייחסת בסעיף 1 למצב שבו אדם מצטרף לביטוח כאשר הינו סובל ממצב רפואי כלשהו טרם כניסתו לביטוח, ומציינת שאם מקרה הביטוח שארע למבוטח הינו כתוצאה מהחמרה במצב זה, בתקופה בה חל הסייג (שלכך אתייחס בהמשך), כי אז אין כיסוי למקרה הביטוח וחברת הביטוח פטורה מתשלום.
למרות האמור לעיל, בסעיף 1.1 מפורט מתי סייג זה חל.
בסעיף 1.2 מצוין שלגבי מבוטחים שגילם בעת ההצטרפות לביטוח פחות מ- 65 - סייג זה חל רק בשנה הראשונה ממועד תחילת הביטוח. משמע לאחר השנה הראשונה, יהיה כיסוי להחמרה במצב רפואי קודם קיים טרם תחילת הביטוח.

שלום,

א. תודה רבה על תשובתך הקודמת.
ב. שאלה נוספת, נניח לאדם יש בעיה רפואית כלשהי (לדוגמא יתר לחץ דם או מחלת הנפילה וכו' וכו').
והוא רוצה לבטח את עצמו בביטוח רפואי. כמובן הוא מחויב להצהיר בהצהרת הבריאות שיש לו את הבעיה הנ"ל.
האם במקרה כזה חברת הביטוח תשלום/תפצה את אותו האדם לפי תנאי הפוליסה? או שחברת ביטוח לא תעשה ביטוח לאדם חולה מלכתחילה?

כאשר אדם ממלא הצהרת בריאות לחברת הביטוח יש 4 אפשרויות:
1. לקבל אותו בתנאים רגילים במידה ובעיית הבריאות אינה משמעותית מבחינה ביטוחית.
2. לא לקבל אותו לביטוח בגלל סיכון יתר.
3. לקבל אותו לביטוח, אך להחריג לו את בעיות הבריאות אותן ציין בהצהרת הבריאות, כך שבמקרה ואירע מקרה ביטוח הקשור לבעיית הבריאות המוחרגת חברת הביטוח לא תשלם בגינה.
4. לקבל אותו לביטוח בתנאים רגילים, אך בתוספת פרמיה בשל בעיות הבריאות הקיימות והסיכון אותו נוטלת חברת הביטוח בכיסוי בעיות אלה.

ביטול הביטוח לא מקנה לך שום זכויות מאחר ומדובר בביטוח ריסק (כמו ביטוח רכב).
היה נכון יותר לברר מה יעלה ביטוח בריאות פרטי דומה בחברה ביטוח אחרת, ע"מ לקבל מושג האם הביטוח שלך יקר ממה שמצוי בשוק ורק אז לקבל החלטה האם לבטלו.
שיקול נוסף האם לבטל את הביטוח הקיים הינו מצב בריאותך. בכל חברת ביטוח אליה תפני כעת לרכוש ביטוח בריאות, יבקשו ממך למלא הצהרת בריאות. במידה ויש אצלך בעיית בריאות כלשהי, היא עלולה להיות מוחרגת, קרי לא מכוסה ע"י הביטוח שתרכשי.
לגבי עלויות של ביטוח בריאות, זה תלוי איזה פוליסה רוכשים ומה היקף הכיסוי הנרכש.
מציע לך לפנות לסוכן הביטוח שלך שייתן לך הצעות ממספר חברות ביטוח לפוליסה עבורך בהיקף כיסוי זהה פחות או יותר ואז תוכלי לקבל מידע עדכני על עלויות.

על מנת לתת תשובה אני חייב לקרוא את נוסח הפוליסה
אם תרצה תוכל להעביר לי אותו