שאלה בנוגע לדליפה במסתם האאורטלי

מדובר בבעיה מסתמית לא פשוטה. תחילה מעט אנטומיה על רגל אחת. ללב ארבעה חללים. החלל העיקרי הוא חדר שמאל שתפקידו להזרים דם עורקי ,עשיר בחמצן לכל הרקמות בגוף. הדבר נעשה דרך אבי העורקים. כדי למנוע מצב שבו דם שמוזרק מחדר שמאל לאבי העורקים ''יחזור '' אחורה,במוצא חדר שמאל נמצא מסתם שתפקידו להפתח כאשר חדר שמאל מתכווץ ואז הדם זורם בעוצמה מהחדר לאי העורקים. מיד לאחר ההתכווצות של החדר המסתם נסגר וכך נמנעת חזרה של דם מאבי העורקים לחדר השמאלי.

במחלות פרקים מסוימות כמו דלקת רוימטואידית אבל גם אנקילוזינג ספונדיליטס ובעוד מקרים אחרים תתכן דליפה של המסתם. כלומר המסתם לא נסגר היטב והדם שמוזרק מהחדר השמאלי לאבי העורקים חוזר חזרה לחדר. במילים אחרות הלב לא עובד בצורה אפקטיבית. בשנים הראשונות (די הרבה שנים) הלב מפצה על כך על ידי הגדלה בניסיון לפצות על הדליפה. בהמשך אם הבעיה נותרת ללא פתרון הלב המוגדל מפתח אי ספיקה , כלומר כשל חמור שהוא בלתי הפיך.

הטיפול- הטיפול היחיד הוא ניתוחי. יש להחליף את המסתם הדולף במסתם שיכול להיות ביולוגי או מתכתי (בשלב זה לא אפרט את ההבדלים ביניהם ) . הבעיה העיקרית היא מתי לנתח. יש מקום לניתוח כל עוד לא התפתחה אי ספיקת לב ורצוי עוד לפני שהחדר השמאלי מתחיל לגדול . אם הלב כבר גדול או יש סמני אי ספיקה הסיכון בניתוח גדול מידי. במקרים בהם הלב עדין לא גדל והחולה אתסמיני ניתן להסתפק בטיפול תרופתי תוך מעקב חצי שנתי על ידי בדיקות אקו לב.

הניתוח הוא ניתוח לב פתוח עם אחוזי תמותה מזעריים וסיבוכים אחרים מזעריים כל עוד מבוצע לפני התפתחות תסמיני אי ספיקת לב. ללא ניתוח רוב החולים ימותו בטרם עת וביסורים קשים.ניתוח מוצלח מביא להחלמה מלאה למעט צורך במעקב ונטילת תרופות כתלות בסוג המסתם שנבחר ( ביולוגי או מתכתי).
ברור לי לחלוטין שלא אוכל לענות על כל שאלותיכם. אם יש שאלות נוספות אנא פרטו ואנסה לענות כמיטב יכולתי.

בהצלחה ובריאות טובה.

טובי

ד"ר טובי,
אני מודה לך על תשובתך המפורטת.
ברצוני לשאול עוד מספר שאלות שמטרידות אותי:
* כמה ק"מ הליכה רצופה מותר לחולה ללכת ביום?
* האם יש להתאים לו תזונה מיוחדת?
* מהי ההתנהלות הרצויה במצב זה?
* כאשר יש דליפה במסתם השמאלי בתוספת פגיעה בשריר הלב - מה המשמעות וההשלכות היומיומית על כך?

מודה לך מראש
גילה

א. חולים עם פגיעה בתפקוד חדר שמאל ו/או פגיעה בשסתומי הלב לא חייבים למנע מפעילות גופנית וזו אפילו רצויה אם כי במינון הנכון. אין תשובה חד ערכית לשאלתך כמה ק''מ של הליכה רצופה מותרים. ראשית סוג הפעילות המומלצת היא פעילות ארובית כמו הליכה, רכיבה על אופניים או שחיה. אסורה פעילות גופנית מאומצת כמו הרמת משקלות דחיקה וכו'. לגבי המינון התשובה לשאלה תלויה בראש ובראשונה ביכולת כלומר בתחושתו של המטופל בעת פעילות גופנית. מומלץ להתחיל בהליכות קצרות ולעלות במינון לפי הסיבולת ובהדרגה.

אין צורך בתזונה מיוחדת למעט נקודה אחת בעלת חשיבות עליונה והיא הקטנת צריכת המלח למינימום האפשרי. כלומר לא להוסיף מלח למזון לאחר הכנתו ולא לצרוך מוצרים עטירי מלח כמו דגים מלוחים, חמוצים וכו. על פי חוק כל המוצרים בארץ חייבים סימון. יש להתייחס לתכולת הסודיום ( מלח=סודיום) לצרוך המינימום האפשרי.

לגבי ההתנהלות הרצויה. כמו בעניין הפעילות הגופנית יכולת ההתנהלות תלויה ביכולת. דליפה של המסתם כמו גם פגיעה בתפקוד החדר השמאלי באים לידי ביטוי באי ספיקת לב, כלומר בפגיעה ביכולת לבצע מאמצים. במקרים קלים נפגעת היכולת לבצע מאמצים חריגים ( עלית מדרגות לגבוה של מספר קומות וכו). ככל שהפגיעה קשה יותר הפגיעה התפקודית מקבילה. במקרים קשים תתכן הגבלה אפילו בפעילות יום יומית. מכיוון שלא פירטת את דרגת הפגיעה קשה לי לקבוע את היכולת במדויק. הכלל בעקרון הוא להמנע מפעולות הגורמות חולשה קשה, עייפות או קוצר נשימה.

טובי

ד"ר טובי חסין ,

אני מודה לך מאד על תשובותיך המפורטות . המידע שנתת לנו בהחלט הועיל לנו מאד.

גילה

ד"ר טובי חסין שלום,

הרופא המטפל בבן משפחתי, שלח אותו למיפוי לב.
לפני זמן קצר הרופא החליט לשלוח אותו לצינתור ישירות ולדלג על מיפוי הלב.
שאלתי היא האם לא כדאי להמתין ולעשות מיפוי לב ואם צריך ,אז לעבור צינתור וניתוח להחלפת המסתם בו זמנית הרי את שניהם ניתן לעשות בהרדמה אחת!

מודה לך מאד מאד
גילה

מיפוי היא בדיקה הנדרשת לצורך קבלת החלטה על ביצוע צנתור. בכל אותם מקרים בהם ברור בעליל כי נדרש צנתור אין צורך במיפוי שהיא אמנם בדיקה לא פולשנית אך מלווה במתן איזוטופד רדיואקטיבי כלומר קרינה.

מהמקרה שאת מתארת עולה כי הצנתור נדרש בכל מקרה בשל הבעיה המסתמית. במקרה כזה אכן המיפוי מיותר.

לעניין ההרדמה. צנתור נעשה בהרדמה מקומית ולא הרדמה כללית כך שלא ''נחסכת'' הרדמה. ניתוח לטיפול במסתמים כמעט תמיד מחייב לא רק הרדמה כללית אלא גם מכונת לב ריאה. כלומר לא ניתן לשלב את הצנתור והניתוח לאותו יום.

טובי

ד"ר רסין,
אני מודה לך מאד על תשובותיך המפורטות ומתנצלת על ההטרדה , אך בשבילנו אתה כמו הזרקור שמאיר את דרכנו ונותן לנו ראיה רחבה יותר על נושא שעד היום לא נחשפנו אליו.

ברצוני לשאול 3 שאלות:
1. מה הנטיה היום בעולם הרפואה - האם לנתח או שישנה העדפה במתן תרופות ומעקב?
2. האם ישנם קרטריונים גסים , שבעזרתם ניתן לעשות הכרעה בנוגע להחלטה אם ללכת על פתרון ניתוחי או על מהלך של מתן תרופות.
3. החולה סבל לאחרונה מלחץ דם גבוה , וניתן לו כדור שמטפל בכך וגם בדליפה של השסתום. מאז שהוא החל בטיפול יש שיפור לטובה בלחץ הדם (המס' התחתון של לחץ הדם היה נמוך מאד והבנו שזה נובע מהדליפה, וכעת המס' עלה . לדוגמא: היום לחץ הדם שלו היה: ,135/62 ושלשום: 120/58) האם השיפור יכול לאותת שהטיפול התרופתי עדיף על הניתוח?

תודה רבה על התיחסותך !
גילה

הנטייה בעולם הרפואי היא לנתח מוקדם ככל האפשר. ממצא בבדיקות הדמייה בלבד אינו מספיק כדי לקבל החלטה על ניתוח. אבל שילוב של ממצא באקו לב או בבדיקות אחרות יחד עם תלונות המעידות על בעיה רפואית ( כלומר שהבעיה גורמת להפרעה תפקודית) מצדיקות כבר התערבות כלומר ניתוח.

העובדה שיש שיפור תחת טיפול תרופתי גם מבחינת לחצי דם וגם מבחינת תחושות הולה משמחת מאד אבל אין בה כדי לקבל החלטה שלא צריך ניתוח .

מהתיאור שמסרת לי מקבל רושם שניתוח הוא בלתי נמנע אלא אם כן המחלה התקדמה מעבר ליכולת לתקן את נזקיה על ידי ניתוח, רק במצב כזה ניתן להסתפק בטיפול תרופתי ולא ניתוחי.

טובי

ד"ר טובי רסין,

אני מודה לך מאד בשם כל בני המשפחה, על תשובותיך המקיפות והתיחסותך המהירה .
הלואי וירבו רופאים כמוך!!!

גילה