גילוי כשל כיליתי בניתוח

שאלת שאלה מאד מורכבת שרבדיה רבים מאד. אנסה להתייחס לאלה הקשורים לצנתור.

המושג כשל כליתי קרויה בשפה הרפואית אי ספיקת כליות חדה והגורמים לו רבים ביותר ביניהם נכללים תכשירים תרופתיים שונים כמו תרופות אנטיביוטיות ממשפחת האמינוגליקוזידים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות וכו. בצנתור ולא רק בצנתור כלילי אלא בכל צנתור ובבדיקות רנטגניות רבות כולל חלק ניכר מבדיקות CT נענה שימוש בחומר ניגוד רנטגני שבא להדגיש את הקונטרסט בין רקמות שונות. מתבררשחומר הניגוד הרנטגני הוא ''רעיל'' לכליות בעיקר בחולים עם מחלת כליות כרונית ברקע אך גם בחולים אחרים כמו חולי סוכרת , מיאלומה נפוצה וכו. בחולים אלה הסיכוי לפתח כשל כליתי , כלומר אי ספיקת כליות חדה גבוה מאד ותלוי בריכוז חומר הניגוד הרנטגני הניתן במהלך הפעולה ( צנתור במקרה שלנו).

יש מספר אמצעי מנע ואמצעים טיפוליים כמו הידרציה טובה לפני הצנתור או מתן אצטיל ציסטאין שיש מחקרים שיעיל בהקנת הסיכון לפתח כשל כליתי בתגובה לחומר ניגוד רנגני.

לעניין הגילוי. היות והחולים עם אי ספיקת כליות כרונית הם הרגישים ביותר לפתח כשל כליתי עקב צנתור לפני כל צנתור אנו עורכים בדיקות דם לרמת קריאטינין (חומר בדם שמשקף את תפקודי הכליות) אם רמתו אכן חורגת ומלמדת על אי ספיקת כליות כרונית וסיכון גבוה לפתח החמרה של כשל כליתי אנו מכינים את החולה מבעוד מועד על ידי נוזלים ואצטיל ציסטאין. בצנתור משתדלים להזריק כמה שפחות חומר ניגוד רנטגני ולנטר את תפקודי הכליה לאחר הצנתור כדי לתת טיפול מוקדם ככל האפשר במקרה של החמרה בתפקוד הכליות.

על ידי תשומת לב, הכנה מראש ומעקב קפדני ניתן להקטין את הפגיעה הכליתית למינימום אם כי לא למנוע אותה לחלוטין.

טובי

ד"ר טובי רסין,
אני מודה לך מאוד על הזמן שהקדשת בכתיבת תשובתך לשאלה כה מורכבת.
אני אכן מבינה כי מדובר בנושא רב רבדים ולפיכך החלטתי שנכון וראוי דווקא לדון בו עם רופאים מומחים הפוגשים בנושא מקרוב.

בתשובתך התייחסת ליכולתם של הרופאים לנטר את מצב החולה אשר עשוי לפתח כשל כליתי (למשל אנשים הסובלים ממחלות כרוניות שונות). אבל מה עושים עם אותם חולים אשר אינם סובלים מאותם מחלות ועשויים לפתח איזו שהיא פגיעה כלייתית הנובעת מעצם הניתוח/צינתור? שהרי אף ללא כל מחלת רקע כרונית כלשהי הניתוח עצמו עשוי לגרום בין היתר לאיסכמיה המביאה לפגיעה בהספקת הדם לכיליה ומכאן להתפתח לפגיעה בתפקוד הכילייתי שיוביל בסופו של דבר ל-ARF (acute renal failure )

בעניין הקריאטינין, כפי שציינת, בצנתור משתדלים להזריק כמה שפחות חומר ניגוד רנטגני ולנטר את תפקודי הכליה לאחר הצנתור כדי לתת טיפול מוקדם ככל האפשר במקרה של החמרה בתפקוד הכליות. מהו הטיפול שמקובל לתת במקרה כזה שהרי לאור מה שאני יודעת הטיפול העיקרי הוא הידרציה או טיפול בחומרים משתנים אשר בעצמם נפרוטוקסיסטיים?

ושאלה אחרונה בהקשר לגילוי הפגיעה הכלייתית - אני מניחה שיש משמעות לגילוי המוקדם של מצב החולה לבין הטיפול הניתן לו. ידוע לי כי ישנם סמנים דוגמת NGAL (מרקר חדש יחסית לגילוי ARF) אשר נותנים דיטקציה מהירה יותר (תוך כשעתיים) מזו של קראטינין המופיע בדם רק כעבור יומיים לפחות מהפגיעה הכלייתית. האם לדעתך יש משמעות בדיטקציה של סמן "מהיר" מסוג זה לניטור מצבם של מטופלים (בעיקר אלו שלא נושאים מחלות כרוניות כילייתיות ואחרות)? האם ישנם טיפולים שכביכול "נחסכים" מהם כיוון שאין דרך לבדוק מיד לאחר הניתוח את מצבם ובהתאם ישר לתת להם טיפול שימנע את החמרת מצבם מבחינה תפקוד כלייתי.

שוב תודה על התייחסותך לשאלות כה מורכבות אלו.
יערה

אימי בת 81 והומלץ לה להחליף מסתם בצינטור.
לפני כ-3 שנים הובחן בפעם הראשונה שיש היצרות של המסתם.
בבדיקה אקו לב לפני כ-3 שנים 1.1 ס"מ לערך.
בהמלצת הרופא אימי הגיעה לבדיקות חוזרות אחת לחצי שנה.
במשך כ-3 שנים הבדיקות היו סבירות - סביב 1.1 ס"מ.
אימי אשה שמנה שמתקשה לרזות.
הרופא המליץ לה לרזות אולם בפועל זה לא קורה.
לאחרונה אובחן בבדיקת אקו לב היצרות של 0.9 מ"מ
כשלפני חצי שנה היה 1.103
לאור כך הרופא המליץ על החלפת מסתם בצינטור.
מבדיקה הבנתי שבעולם יש אלפי מקרים כאלה ובישראל עשרות.
הוברר לי שהטכנולוגיה נמצאת עדיין בתחילת דרכה ותוצאות ו/או השלכות לטווח הארוך עדיין חסרות לאור התקופה הקטנה של הטכנולוגיה.
אימי אשה שלא סבלה מהלב במהלך שנותיה.
עברה ניתוחים להחלפת ברכיים לפני כ-9 שנים. ניתוח להסרת הרחם לפני יותר מ 10 שנים. מטופלת בתרופות להורדת קולסטרול, נגד בריחת סידן, מקבלת אספירין מעל 3 שנים עקב חשש לארוע מוחי קל - לא בטוח שהיה ארוע כזה אך היא אושפזה להשגחה לשבוע כשלבסוף הומלץ על אספירין ןעל מעקב אחת לחצי שנה. אימי במעקב רופאים לאורך עשרות שנים באופן סדיר, עורכת בדיקות דם מדי חצי שנה ובאופן כללי מצבה בסדר. יש לה בעיות רגילות של אדם מבוגר ויש מעקב ע"י רופאים באופן סדיר וקבוע.

הואיל והוזמן לאימי תור בזמן הקרוב לבדיקת היתכנות החלפת מסתם בצינתור רצינו לבדוק דעה נוספת וגם להעזר בפורום זה ולכן יש לי מס' שאלות ואודה לך אם תענה לי עליהן בהקדם:
1. כמה זמן הטכנולוגיה הזו קיימת בעולם וכמה זמן בישראל?
2. כמה מרכזים רפואיים בארץ עוסקים בכך וכמה רופאים בארץ עוסקים בכך וכמה פציינטים כבר עברו את התהליך?
3. מי הרופא הכי מנוסה בארץ בתחום זה?
4. האם יתכן שבשל שיקולים של "השתפשפות" בטכניקה החדשה עשויים לזמן את אימי לצינטור כזה מתוך שיקולים של לצבור ניסיון בתהליך על כמה שיותר מצונתרים, כדי לצבור ניסיון וזאת למרות שלא חייבים?
5. האם אפשר להמליץ לי על רופא שיתן לי חוות דעת נוספת?

אודה על תשובה בהקדם האפשרי,

משה