פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

בלזם פרו בפצעי לחץ

בלזם פרו הוא שרף המופק מעץ מסויים(מירוקסילון) הגדל במרכז ודרום אמריקה. הוא מכיל חומרים רבים ביניהם חומצות, אלכוהול ועוד חומרים רבים בלתי מזוהים. שימושו העיקרי הוא בקוסמטיקה. נכנס לשימוש רפואי בשל סגולותיו האנטיספטיות והאנטיבקטרליות.
יש מעט מאוד נסיון אתו בפצעי לחץ.
השימוש בבלזם פרו הוא בעייתי מאחר והוא יכול לגרום לתופעות אלרגיות ולנזק ישיר לעור אם לא מוהלים אותו לפני השימוש לכן הוא נמהל עם שמנים וחומרים אחרים(כטריפסין) על מנת למנוע נזק ישיר וגם בשל הסגולות המיוחסות לחומרים המוספים.

הדמיית עצם

בדיקות הן אמצעי ולא מטרה. לכן לא צריך תמיד לשאוף לבדיקה הכי מדוייקת אלא הכי נכונה ופשוטה.
בזיהום עצם קיים מספיק צילום רנטגן רגיל. אם מדובר בהתחלה של זיהום אפשר וצילום הרנטגן לא ידגים את הזיהום ואז נדרש לטומוגרפיה ממוחשבת(CT SCAN).
הדמייה מגנטית היא בדיקה יותר מדוייקת אך יקרה ולרב אינה נחוצה. מיפוי עצם תלת שלבי הוא בדיקה יותר מדוייקת עם הזרקת חומר ניגוד וצילומים בשלשה שלבים.
SPECT אינה לעניין הואיל והיא בודקת זרימה ופעילות שבמקרה זה אינם לעניין.
שתיה בסיטי סקן נדרשת כשרוצים להחדיר חומר ניגוד לשם הדגשת הממצאים שבמקרה של איבחון זיהום בעצם, בדרך כלל אין צורך בכך. חומר ניגוד אפשר להחדיר גם דרך וריד.

אנמיה ורמות ברזל בזקנים

באופן קלסי(בצעירים), אנמיה עם רמת ברזל נמוכה, פריטין נמוך וטרנספרין גבוה מעידים על חוסר ברזל כסיבה לאנמיה, אך לא כן המצב בזקנים, בפרט עם מחלות נלוות.
במצבים של אנמיה מחוסר ברזל בזקנים נתן לראות ברזל נמוך בנוכחות רמת פריטין תקינה אולי עם נטיה לגבול תחתון וטרנספרין לא גבוה. הואיל וערכים אלו מושפעים גם ממצבים דלקתיים וסרטניים מלבד חוסר ברזל.
ישנם סימנים נוספים שיכולים להעיד על חוסר ברזל כמו נפח כדורית(אדומה) קטן, מקדם שונות(של גודל הכדורית) קטן ומקור דימום.
בשל המורכבות בפענוח משמעות הממצאים, הגישה המקובלת היא לתת נסיון טיפולי בברזל פומי ובהעדר תגובה בנוכחות אינדיקציה לחוסר ברזל גם פרה-אנטרלי-תוך ורידי בשל בעיית ספיגה בזקנים עם מחלות נלוות.
בהעדר תגובה לטיפול בתכשירי ברזל צריך לחשוב על מצב דלקתי וסיבות נוספות, אם חסרים בויטמינים או מחלת דם יותר ספציפית כמו מיאלודיספלזיה.

חבישות דבש בפצעי לחץ
חבישות דבש משמשות שנים כטיפול יעיל וזול בפצעים מסוגים שונים בעיקר כוויות ופציעות שטחיות. בטיפול בפצעי לחץ יש פחות נסיון וכך גם התוצאות הן פחות מרשימות.
מייחסים לדבש מלבד הפעילות האנטיבקטריאלית גם סגולות נוספות המסייעות לטיפול וסגירת הפצע. הרכב הדבש מושפע מהצמחים מהם הדבורים שואפות את הצוף.
רוומיל ומדיהוני(מנוקה) הם שני מוצרים של דבש "רפואי" שעבר סטריליזציה.
הדבורים ברוומיל ניזונות מצוף אחיד של צמח מסויים על ידי כך שהדבורים סגורות בחממות. כך מתקבל דבש עם הרכב ופעילות אנטי בקטריאלית וכן סגולות נוספות קבועות.
במדיהוני הפעילות האנטי בקטריאלית נבדקת בכל סידרה של הפקת דבש ומקבלת מספר. כך שאפשר לקבל נתונים אנטי בקטריאליים לפי מספר הסידרה.
מטבע הדברים כל חברה טוענת שמוצרה עדיף על פני זה של המתחרה אך אין עבודות בדוקות המאשרות טענות אלו.
למותר לציין שהפעילות האנטי בקטריאלית היא לא הדבר היחיד והיותר חשוב בטיפול בפצעי לחץ.
חשוב יותר להתייחס לאמצעי המניעה ותיקון ההפרעות התזונתיות והמטבוליות.

נוהל הזנה אנטרלית בזקנים
1. ישנם נהלים מפורטים של משרד הבריאות בנושא הזנה אנטרלית, באגף לגריאטריה-נוהלי רוחב-הזנה אנטרלית ובמחלקה לתזונה, פירוט יתר בנושא תמיסות.
2. אין הבדלים בין פג וזונדה בנושא בדיקת שארית.
3. בקצב איטי כזה הכמות המקסימלית שתי פחיות בשקית, הואיל והתמיסה יכולה להתקלקל.
4. אכן בדיקת שארית מתבצעת לפני כל ארוחה. באם הארוחה משתרעת ע,פ כל היום, אזי כל יום לפני התחלת הארוחה.
5. הנוהל הוא להחליף שקיות כל יום.

שלום

חולה שמקבל הזנה דרך פג, ומוזן כמעט בקצב איטי כמעט על פני כל שעות היממה, האם חובה לבצע בדיקת שארית, וא"כ, מתי?
ממה שראיתי בזמן בדיקת שארית, שואבים עם מזרק מהצינור ואת התכולה מזריקים בחזרה לקיבה, אך יצא לי לראות שיש כאלו ששפכו את התכולה בשירותים במקום להחזיר.
האם זה תקין? קראתי שזה עלול לפגוע באיזון האלקטרוליטים, האם זה דבר שצריך להעיר להם על כך או שזה לא נורא?

תודה

בדיקת נפח קיבה שארי בהזנה אנטרלית

אין חובה לבצע בדיקת שארית, אך מומלץ כן לעשות אם לא כל 4 שעות כמומלץ אז לכל הפחות פעם ביממה, הואיל ואם קיים נפח שארי גדול מעל 150 סמק זה מגדיל את הסיכון לאספירציה.
את הנפח השארי אם הוא גדול רצוי להחזיר בשל סכנת אבדן האלקטרוליטים ויש לטפל בסיבה לבעיית התרוקנות הקיבה, אם ע"י שינויים תנוחה, בפרט השכבה על צד ימין. טיפול בעצירות ויפול בתרופות שמזרזות פעילות מעיים.

גלי חום בזקנים
גלי חום לרב מלווים בהמשך בתחושת קור הנובעת מהתקררות נוזל הזיעה ששימש להפגת החום הגבוה מהגוף.
הסיבות לגלי חום בזקנים(לאחר הבלות) רבות. סיבות זיהומיות וסרטניות שגורמות לעליית חום. שינויים הורמונליים משניים לתרופות או לפעולות כירורגיות ובעיות אנדוקריניות כפעילות יתר של בלוטת התריס. תרופות רבות יכולות לגרום לגלי חום כאויסטה, אמלודיפין, נוגדי דכאון טריציקליים וגם מעכבי אצטיל כולינאסטרזה כממוריט.
מה שיש לעשות במקרה זה הוא הורדת מינון הממוריט. איתור תרופות חשודות נוספות. ברור באם יש חום גבוה ומחלה סרטנית מאחר ופעמים רבות יש יותר מסיבה אחת שגורמת לבעיה.
באם עדיין הבעיה לא נפתרה נתן להעזר בתרופות נוגדות דכאון(מהדור החדש, לא טריציקליות) ונוגדות חרדה מאחר ובעיית גלי החום יכולה לנבוע גם מסיבות נפשיות כדכאון וחרדה.

רגורז'יטציה בזקנים עם הזנה צינורית
תופעת הרגורזיטציה-החזר תוכן קיבה לושט ואף לפה שכיחה בזקנים, בפרט באלו עם הזנה דרך צינורית. בזקנים שכיחה תופעה זו בשל רפיון השריר הסוגר את המעבר של תוכן הקיבה לושט. תופעה זו יותר שכיחה בחולים סיעודיים בפרט אלו עם צינורית שעוברת דרך הסוגר ומשבשת עוד יותר את תפקודו, כך שאכן ההחזר של תוכן קיבה יותר שכיח במוזנים עם צינורית שעוברת דרך האף ודרך סוגר הושט מאשר אלו שהצינורית עוברת ישירות לקיבה דרך דופן הבטן.
הדרך למנוע את תופעת הרגורזיטציה והאספירציה היא על ידי הזלפה איטית מותאמת לתנועתיות דרכי העיכול של המטופל שנבדקת ע"י מדידת השארית בקיבה לפני כל ארוחה. באם יש בעיה של תנועתיות, או עצלות קיבה נתן להיעזר בתרופות לטיפול ולמזעור היקף התופעה. לתת הזנה בישיבה בלבד ולא בשכיבה. ולהשכיב לאחר שהות של שעה בישיבה לאחר גמר ה"ארוחה".

תנודתיות קוגניטיבית והתנהגותית בחולי דמנציה
בדמנציה, בפרט מן הסוג היותר שכיח מסוג אלצהיימר מקובל שיש תנודתיות במשך היום במצב הקוגניטיבי וההתנהגותי. לרב בשעות אחרי הצהריים המטופלים יותר מבולבלים ולא שקטים. התנודתיות לרב היא מתונה ואין הבדלים משמעותיים במצב הקוגניטיבי.
אם התנודתיות היא יותר בולטת בין מצבים של בהירות או כמעט בהירות למצב בילבולי חריף, בפרט בנוכחות סימנים אקסטרה פירמידלים(פרקינסוניזם), בשלבים המוקדמים של המחלה(בנגוד לאלצהיימר שבה סימני הפרקינסוניזם מופיעים בשלבים היותר מתקדמים), אזי יש לחשוב על דמנציה מסוג אחר(דמנציה עם גופיפי לוי) שמאפייניה שונים וכן הטיפול בה שונה מדמנציה מסוג אלצהיימר.
החולים במחלה זו מגיבים יותר טוב לטיפולים לשימור זיכרון(מעכבי אצטיל כולינאסטרזה) ומאידך פחות טוב לטיפולי הארגעה האנטי פסיכוטיים המקובלים בדמנציה מסוג אלצהיימר.
ללא כל קשר עם סוג הדמנציה, אם המשפחה אינה מסוגלת יותר להתמודד עם המטופל, יש לחשוב על פתרון במסגרת מוסדית.

אוסטיאומיאליטיס בזקנים

אוסטיאומיאליטיס-זיהום בעצם הוא סיבוך מאוד שכיח בפצעי לחץ בזקנים.
הטיפול המקובל הוא טיפול משולב, אנטיביוטי תוך ורידי לתקופה ממושכת, שישה שבועות לאחר שבאופן אידאלי החידק זוהה ע"י ביופסיה ותרבית מהעצם ולא מהפצע לחץ, וכירורגי, ניקוז, הטרייה-הרחקת רקמות מתות לרבות עצם.
כל טיפול חלופי אחר לא הוכחה יעילותו, לרבות טיפול בחמצן היפרברי(בלחץ גבוה).

זונדה ופג בזקנים
זונדה נהוג להכניס באופן זמני לתקופה קצרה עד חודש, בתקוה שתוך זמן זה הבעיה שגרמה לבעיית האכילה או הבליעה תחלוף והמטופל יחזור לאכול דרך הפה.
אין מניעה להשארת הזונדה לתקופות יותר ארוכות באם האי נוחות הנגרמת למטופל(אסתטית,כיבים באף והפרעות בדרכי הנשימה), נסבלת.
חשוב לפני התקנת פג(פיום קיבה) שהמטופל יהיה יציב, פיסית ותזונתית על מנת למזער את הסיכון הנתוחי, גם אם הוא קטן.
אפשר לעשות את ייצוב המטופל והוא נעשה במסגרת אשפוז, אך בשל השיקול הראשוני-התקוה לחזרה לאכילה דרך הפה וגם משיקולים אדמיניסטרטיביים, מעדיפים לעשות את הפג שלא במסגרת אשפוז.

חום גבוה, רעד והקאות יכולים להיגרם על ידי זיהום חיידקי שחודר לדם אחת לכמה זמן. אחת הסיבות השכיחות בחולים דמנטים לרבות חולי אלצהיימר יכולה להיות זיהום בדרכי השתן שיכול להחריף עקב לחץ או חסימה של דרכי השתן מסיבה כמו אבן, עצירות, ערמונית מוגדלת או צנתר. הטיפול מניעתי במדה ומזהים גורם, טיפול בעצירות, הוצאת צנתר. טיפול בעירויי נוזלים וטיפול אנטיביוטי.

עליית חום פתאומית חולפת נובעת מסיבה חולפת לעליית חום כמו חדירה חולפת של חידקים לזרם הדם.
במדה והחום חלף מעצמו אין סיבה לתת טיפול אנטיביוטי בפרט בנוכחות או בסמוך לזיהום בקלוסטרידיום.
ונקומיצין פומי יותר יעיל לטיפול בקלוסטרידיום מאשר תוך ורידי.

פטרת הפה בזקנים

לשון לבנה במטופל דמנטי שנוטל אנטיביוטיקה היא קרוב לודאי ע"ר פטרת.
נתן לשלוח משטח לבדיקת מעבדה, אך זה מיותר. הבדיקה המומלצת היא טיפול מקומי בתרופה אנטי פטרייתית לרב לקנדידה. פטרת בפה לרב מלווה במטופלים אלו גם בפטרת בגרון ובושט הגורמת לבעיות בליעה וסרוב לאכול.
הטיפול המקומי צריך להיות מלווה בהפסקת טיפול אנטיביוטי ובתרופות מדכאות חיסון כקורטיקוסטרואידים.

עם העליה בגיל מופיעה האטה בחידוש צמיחת שיער כפי שמופיעה במערכות רבות אחרות. השיער הופך לדליל יותר ועדין-דק בראש עם הופעת איזורי התקרחות.
בנשים בולטת יותר חלוקה מחדש של צמיחת השיער באיזורים מסויימים כמו בגבות השיער כמעט נעלם לחלוטין ואילו באיזורים אחרים, שפם וזקן מופיעה צמיחה יותר מודגשת בשל הפרת איזון הורמונלי-ירידה ברמת ההורמונים הנקביים לעומת הזכריים.

כשרות משפטית בזקנים
נושא כתיבת צוואה וכשרות המשפטית הוא מורכב בפרט במצבי ביניים ובמצבים גבוליים.
אפשר ואדם אינו יכול לשלוט בניהול נכסיו מבחינה מנטלית אך יכול להצביע על העדפות מסויימות בכתיבת צוואה.
אי יכולת לנהל משק בית שהיא פונקציה יותר פשוטה מהתנהלות כספית מצביעה על ירידה קוגניטיבית יותר קשה עם קרוב לודאי גם פגיעה בשיפוט כך שבמקרה זה לא סביר שאדם זה ימצא כשיר לכתוב צוואה.
אי לכך רצוי בגילאים אלו ובפרט בנוכחות ירידה קוגניטיבית לבצע בדיקת הערכה קוגניטיבית הכוללת כושר שיפוט לפני כתיבת צוואה על מנת לתת מענה לשאלות כפי ששאלתה.