פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

אין קשר ישיר בין מינימנטל שבודק כישורים שכליים לבין שיפוט שהוא חלק מהכישורים השכליים אך אינו מכוסה על ידי המינימנטל. גם אם כושר השיפוט נפגם במקביל לשאר הכישורים השכליים הוא אינו נפגע באותו קצב ובאותה מדה מה גם שבמצבים מסויימים של פגיעה מוטורית-יכולת תנועה. חושית, חסך השכלתי ושוני תרבותי נפגעת היכולת לבצע את הטסט כך שהניקוד הכללי המושג הוא יותר נמוך מסיבה טכנית.

מבחן מינימנטל נעשה לשם קביעת תפקוד שכלי על סמך שאלות שקשורות בכישורי שפה, שיום, קריאה וכתיבה, חשבון, זכרון והתמצאות בזמן ובמקום. היכולת לבצע את הטסט קשורה ברמת השכלה אך לא במוצא אתני.
מבחן פים נעשה לשם קביעת רמת התפקוד היומיומי הבסיסי לשם שמירה על היגיינה אישית(כרחצה, הלבשה, שליטה על סוגרים וניידות). חלק נוסף של השאלות מתייחס ליכולת לתקשר ולתפקוד השכלי.
כשרות לצוות נקבעת על פי יכולת ההבנה של המצווה מהי צוואה, היקף רכושו והיכולת להסביר את העדפותיו כפי שהוא מבקש לצוות.
מצווה כשיר באופן חד משמעי ישיג ציון מקסימלי במינימנטל.
אך כאמור אפשר ובשל בעיה כפי שהוזכרה לעיל של השכלה המצווה משיג ציון נמוך במינימנטל או שלא מסוגל לבצעו וכן מצליח לענות על שאלות שמעידות על הבנה ושיפוט שמורים כן יכול לצוות.
מה שקרה כעבור שבועיים. בכל זאת חלפו שבועיים, והנדון עבר ארוע טראומטי ואפשר שטופל בתרופות מטשטשות בשל ארוע זה כך שאין בכוחם של הממצאים בזמן זה יכולים לבטל את מה שהיה שבועיים לפני כן.
לרב דכאון אינו פוגע באופן ישיר על כושר שיפוט כי אם באופן עקיף דרך חוסר שיתוף פעולה ויזמה.

ערכי סוכר הדם גלוקוז מעל 126, פרקטית 130 בצום נחשבים כסוכרת בכל גיל.
ההבדל בין זקנים(מעל גיל 65) לצעירים יותר הוא שעם העליה בגיל עולה הסיכון לפתח סוכרת, תחילה טרום סוכרת בין 100 ל126 ובאם לא נוקטים בצעדי טיפול מתאימים (כדיאטה ופעילות גופנית)מפתחים סוכרת מעל 130 מג לדציליטר.
החשיבות לטפל היא כמו בצעירים, אולי באופן קצת פחות דרסטי.
כנ"ל לגבי נושא היתר לחץ דם. עם הגיל קיימת עלייה בערכי הלחץ דם בעיקר הסיסטולי(הערך הגבוה), אך הצורך לטפל אינו פוחת. מה שכן ערכי המטרה משתנים כך שבגילאים גבוהים מסתפקים בערכי מטרה יותר גבוהים.
על אף חילוקי הדעות בספרות לגבי ערכי המטרה ביותר זקנים מעל גיל 80, קיימת הסכמה שבכל גיל לחץ הדם בזקנים צריך להיות מתחת ל150/90.
אם המצב הוא אכן כפי שאת מתארת את צריכה להחליף גם את הרופא וגם את הקופה.

תודה על תשובתך. אני חייבת לתקן משהו חשוב. בטעות רשמתי שהסוכר שלה 219 והתכוונתי ל 119 ! שלפי ידיעתי טרום סוכרת. אבל אם ימשיך להתקדם בצ'יק מגיע כבר לסוכרת.
הרופא אומר לה : לך בגילך לא יכולה להיות סוכרת... איזו מין אמירה זו? יש לזה בסיס? קשישים לא יכולים להפוך סוכרתיים? אם לא היתה להם סוכרת בגיל מוקדם יותר. עובדה שעד לפני כשלוש שנים הסוכר היה בנורמה הבריאה.
השאלה אם לא צריך בשלב זה המלצות תזונה/ תרופות?
וממתי מקובל תרופות?
מה הערך של המוגלובין מסוכרר שמעבר לו כדאי לקבל תרופות?
הרופא שלה לא הציע לה לעשות בדיקת המוגלובין מסוכרר, למרות שאני אמרתי לה לבקש. ואף פעם אינו מורה לה לבצע בדיקות לח"ד במרפאה, או מברר כמה יש לה בבדיקה ביתית. אם שתינו לא היינו שמות לב לעניין לא היינו יודעות על כך. הרופא הקודם רשם לה תרופות לח"ד שהרופא הזה הוריד לפני כשנה וחצי, אבל אינו בודק מה מצבה...ונראה לי שחשוב יד על הדופק.
מה הערך העליון שממנו כן מקבלים תרופות בלח"ד ובסוכרת ?(לא אינסולין עדיין)
האם התעלמות מהבעיות נועדה להפחית תרופות, כדי לא להכביד על הקשיש, או חלילה לחסוך לקופה?
האם נטילת תרופות עשויה להזיק יותר מלהועיל ? ומתי זה מתבקש ואי קבלה תהיה בגדר הזנחה.

אין טעם לפרוט השטר לפרוטות. בתשובתי לשאלתך הראשונה התייחסתי לפירוט שאת מוסיפה בשאלות הנוספות. כלל ראשון בטיפול תרופתי הוא שהתועלת הצפויה עולה על הסיכון הפוטנציאלי וזה תפקידו של הרופא לעשות את השיקולים הנדרשים. בדיקת המוגלובין מסוכר משמשת כבקרה על האיזון בחודשים האחרונים. כמו שציינתי בתשובתי הקודמת גם במקרי של המוגלובין מסוכר צריך לשאוף לערכים תקינים אם כי באופן יותר סלחני מאשר בצעירים. ערך המטרה של המוגלובין מסוכר תלוי בחומרת הסוכרת בקושי לאזן אותה ובמחלות ותרופות נוספות שיכולות להשפיע עליו. רך תקין ללא התייחסות לכל הגורמים הנוספים צריך להיות עד 6.5%.

אמא הלכה לבקשתי לרופא הזה (שהוא רופא המשפחה, ומנהל המרפאה) לבקש בדיקת המוגלובין מסוכרר, רציתי את הממצאים לפני פגישה משותפת איתו או עם גריאטר או עם אנדוקרינולוג. כדי לא לבזבז יום עבודה להגיע אליו ואז שישלח לבדיקה ואז עוד פגישה. אני לא מתגוררת באותו יישוב...ורוב שעות הקבלה כמובן בבוקר.
כמובן שסירב וחזר על כך שאין לה סוכרת וגם שום סיבה לבדיקות.
אין לה לח"ד ושום סיבה למעקב, כשהוא בכלל לא עוקב ...
אין בעיות לב- כי לטענתו אם היא מסוגלת ללכת אתי 10 דקות (זה בקצב שלה, אגב...ועם עצירות התנשפות) , זה הסימן שאין לה שום בעיית לב , ולא צריך בדיקות.......
איך אפשר לקבל הפנייה לבדיקת המוגלובין מסוכרר כשרופא משפחה מסרב לתת?
אני מרגישה שגם אם וכאשר אגיע לפגישה משותפת יהיה קשה מאד לדבר אל ההגיון שלו, לקבל תשובות ממנו, מנומקות.
כי ייכנס פשוט למגננה וסתם יוציא את הכעס על אמי אחר כך...

מכניסים קטטר באופן סטרלי במיוחד ללקיחת שתן ולאחר מכן מוצאים.
בריאות שלמה

השאלה בשביל מה לעשות בדיקה. נתן לטפל ברב הזיהומים על סמך הערכה קלינית באנטיביוטיקה ועירויי נוזלים. אם בכל זאת רוצים לעשות תרבית נתן להשתמש בפנרוס פחות מומלץ או להכניס קוטר לדגימת שתן בלבד.

שיטה שלא תגרום זיהום?

אין קשר בין הארועים השונים. חוסר מלחים אינו סיבה לחוסר שינה כי אם להיפך יכול לגרום לישנוניות יתר. נושא בעיות שינה בזקנים הוא מאוד מורכב ויש לבדקו בנפרד בהתייחס לכל פעילותו של הזקן במשך היום.

טיפול פסיכוגריאטרי ביתי ואינדיקציה לכניסה לבית אבות
אין כל מניעה להמשיך להחזיק מטופל פסיכוגריאטרי בבית כל עוד הוא מאוזן מבחינה תרופתית.
עם כל הקשיים באיזון תרופתי. לפסיכוגריאטר עם נסיון לא צריכה להיות בעיה מיוחדת לאזן מקרה כזה.
נסי פסיכוגריאטר אחר עם נסיון עם מקרים דומים.
לרב היפונתרמיה נגרמת לא מתרופה אחת אלא משילוב של מספר תרופות כך שהוריית הנגד לפקסט ורב התרופות נוגדות דכאון האחרות היא יחסית. בפרט אם מפסיקים תרופות נוספות שגורמות לאותה בעיה.
האינדיקציה לכניסה לבית אבות תלויה בסף השבירה של מערך התמיכה המשפחתי שתלוי כמובן במדת איזונו של המטופל. כך שאת מתחילה לגלות סימני שבירה לנוכח אי איזונה של אימך.

מבחני תפקוד בזקנים
מבחני תפקוד מיועדים לקבוע את תפקודם בתחומים השונים של זקנים במצב יציב ולא נזיל כמו באשפוז חריף ושיקום.
מבחנים תפקודיים כמו כל כלי יש להם מגבלות שצריכות להילקח בחשבון בזמן הבדיקה.
חוסר השכלה, שוני שפתי ותרבותי, כמו ליקוי חושי(בראיה ושמיעה) ומוטורי(בצוע פעולות כמו כתיבה) פוגמים מאוד בתקפותו ומהימנותו של המבחן הקוגניטיבי(כמיני מנטל) והופכים אותו לחסר תועלת אף במקרים יציבים בקהילה(לאחר האשפוז והשיקום).

חוות דעת פסיכוגריאטר

עליך לקבל חוות דעת מפסיכוגריאטר. פסיכוגריאטר הוא פסיכיאטר או גריאטר שמתמקצע ומייחד חלק ניכר מעבודתו המקצועית בפסיכוגריאטריה שעוסקת בהפרעות קוגניטיביות-שכליות ונפשיות האופייניות וייחודיות לגיל הזקנה.

בדיקת כשרות לצוות היא בדיקה ייחודית שיש לבצע באנשים מבוגרים בכלל ואלו עם ירידה שכלית בפרט כמו במקרה הנדון, לפני כתיבת צוואה. חוסר התמצאות מעיד על ירידה קוגניטיבית שמעבר לדרגת חומרה מסויימת בליווי ירידה תפקודית והפרעות התנהגותיות נקראת דמנציה.. אפשר ולא לדעת תאריך מדוייק בשל התנתקות מהשגרה במסגרות שונות מחוץ לבית, אך ההתמצאות הכללית בזמן, במקום ובמצב נשארים שמורים בהעדר דמנציה.
במצב הנתון- הדיון האינטרנטי מיצה את עצמו ואין טעם להמשיך להסתובב סחור, סחור.

שאלות כמו למה התכוון יש להפנות למי שאמר. דיבור לעניין הוא כפשוטו כששואלים בנושא מסויים המשיב משיב לשאלה שנשאלה באותו עניין גם אם התשובה שגויה. לרב מתחילים טיפול תרופתי במינון התחלתי ולאחר מכן, בהעדר תופעות לוואי ותגובה לא מספקת מעלים למינון אופטימלי. באשר לכשרות לצוואה יש לבצע מבחנים קוגניטיביים מדוייקים לרבות בדיקת כושר שיפוט ולא להסתפק ברמזים. הביטוי מדבר די לעניין(ולא לעניין) יכול לפגום בכשרות לצוואה, אך כאמור הבדיקה צריכה להיות יותר מקיפה וממוקדת בפרטי הצוואה.

מהנתונים שהוצגו לא נתן להסיק שום מסקנה. הואיל וחסרים פרטים רבים.
השאלה מה הוא כתב בחוות הדעת ועל סמך מה.
אפשר ודפי העבודה, המבחנים השונים, אבדו או לא נשמרו. יותר חשוב מה כתוב בחוות הדעת.
על כל פנים לא נראה שזה המקום להשיב על שאלות כה מורכבות בפרט איך שהצגתה אותן.

לשם כך יש להתייעץ עם פיסיותרפיסטים ורופא שיקומיסט שהם יותר מיומנים לייעץ בתחום זה.

בעיית גמילה מקטטר בזקנים

בעיית גמילה מקטטר לרב מתעוררת לאחר הוצאת קטטר שהיה מותקן תקופה ממושכת וגרם להתכווצות השלפוחית כך שאין היא יכולה להכיל את כמות השתן המקובלת טרם גרימת גירוי להשתנה. כך שהמטופל מטפטף כל הזמן. במקרה המוצג כאן הבעיה הפוכה. לאחר הוצאת הקטטר המטופלת אינה יכולה להטיל שתן גם לאחר שנוצר הנפח הדרוש להתכווצות השלפוחית. מצב זה נגרם ע"י מחלות מסויימות כסוכרת ושימוש בתרופות מסויימות כנוגדות דכאון מהדור הישן(טריציקליות) ועוד רבות אחרות וכן בשימוש בחומרי הרדמה כמו במקרה זה. הטיפול מתחיל במניעה, לשקול אי הכנסת קטטר בחולים מועדים לעצירת שתן בפרט בניתוחים אמבולטורים קטנים. לשקול הפסקת טיפול בתרופות שגורמות לאצירה ועצירת שתן ולתת תרופות שעוזרות בהרפיית סוגר שלפוחית השתן והתכווצות שריר השלפוחית שתן. איך עושים את זה? בעזרת אורולוג.
באשר לטיפול בזיהום בדרכי השתן. ידוע שהחדרת קטטר יכולה לגרום להתפתחות זיהום, אך במקרה זה אין אפשרות להוציא את הקטטר בשל התפתחות עצירת שתן לאחר הוצאת הקטטר. לכן חשוב לטפל בגורמים לאצירה ועצירת שתן ורק לאחר מכן לנסות להוציא את הקטטר. אין מניעה לטיפול בזיהום בשתן ללא הוצאת קטטר.
לא חייבים לטפל בזיהום בשתן אם הוא אתסמיני-ללא תלונות מצד המטופלת וללא ממצאים המסכנים את המטופל עם סכנה להתפשטות הזיהום

אפשר וכן. אך לא בהכרח כי על כל פנים היה עליו לבדוק את כושר השיפוט באופן עצמאי.

הכשרות לצוות בזקנים

לפי חוק הירושה אדם כשיר לצוות באם הוא יודע להבחין בטיבה של צוואה.
לפיכך טרם עריכת צוואה יש לוודא שהנדון יודע להבחין בטיבה של הצוואה ואת השינויים שהוא רוצה להכניס בה. יש לבצע בנוסף לבדיקת ההערכה קוגניטיבית גם כושר שיפוט כללי וקונקרטי לגבי הצוואה.
ירידה בשמיעה וחסך השכלתי פוגמים ביכולת לבצע בדיקת הערכה קוגניטיבית. אבחנות רפואיות לרבות אבחנה של דמנציה כמו גם נטילת תרופות פסיכו גריאטריות אינם פוגעים בהכרח בכושר השיפוט הקןנקרטי לגבי בעיה ספציפית. על מנת לענות על שאלתך בדיעבד לגבי המקרה הספציפי יש לסקור את כל החומר הרפואי ולנסות להקיש ממנו לגבי יכולת השיפוט בזמן החתימה על תיקון הצוואה.