פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

כן נראה כי מדובר ברגישות מקומית למדבקה ולאו דווקא לחומר הפעיל. נתן לעבור לכדורים במינון שווה ערך למדבקה שיתואם עם הרופא שהמליץ על הטיפול.
יותר חשוב לבדוק את ה"הצדקה"-הוריה רפואית למתן אקסלון. כי את מדברת על אבחנות בסימן שאלה. במתן תרופה עם תופעות לוואי פוטנציאליות קשות במינון האופטימלי ובפרט מופרז(אם שוכחים להסיר מדבקה קודמת), צריך שההוריה תהיה מוצדקת ללא סימני שאלה. כי אם מדובר בירידה קוגניטיבית, ללא אבחנה של דמנציה מסוג אלצהיימר, אזי אין הצדקה לפי הספרות המקצועית למתן התרופה.

תודה על תשובתך.
אני לא זוכרת את אבחנתו המדוייקת של הרופא, אך מורגש שיפור בזיכרון.
אבי אמור לעבור שבוע הבא CT לבירור נוירולוגי, בנוסף.
עד כמה אפשר לאבחן אלצהיימר באופן ודאי?
תודה!

הרושם שהתרופה עוזרת יותר חשוב מכל דיוק אבחנתי ונתון ספרותי.
אלצהיימר מאובחנת בעיקר על בסיס קליני(בדיקה והתרשמות הרופא ללא אמצעי עזר מעבדתיים והדמייתיים). חשיבות אמצעי העזר האבחנתיים היא בעיקר כדי לשלול סיבות נוספות לדמנציה.

טיפול בחום גבוה ותכיפות בדיקות דם בזקנים

טמפרטורת הגוף בזקנים בריאים אינה שונה באופן משמעותי מזו של יותר צעירים. בזקנים מוחלשים ע"י מחלות כרוניות ובזקנים בבתי אבות הטמפרטורה הממוצעת וגם המקסימלית יורדות בעד חצי מעלה.
החום המקסימלי המרכזי(רקטום, וגינה) התקין, במבוגרים הוא 37.8 מעלות צלזיוס(פרקטית 38) והפריפרי(פה, בית שחי, אוזן) נמוך יותר בכחצי מעלה. כך שמתמטית ואקדמית חום רקטלי של 37.8 בזקן מוחלש(תקין עד 37.3) הוא חום "גבוה". אבל ברפואה אנחנו מטפלים במטופל ולא בנתונים מתמטים כך שמבחינה פרקטית חום של 37.8 גם בזקן מוחלש אינו צריך להיחשב לחום גבוה מהבחינה הפרקטית של מתן טיפול נקודתי. חום גבוה צריך להיות מדווח לרופא לשם תיעוד ואבחון. חום גבוה עד 39 אינו מחייב טיפול והורדה מיידים(טרם נעשתה אבחנה והותוותה תכנית טיפול), כל עוד אינו מפריע למטופל, בניגוד ללהיטות ולחרדה של המטפלים כולל צוות רפואי להורידו באופן מיידי.
על פי הוראת משרד הבריאות מוסדות גריאטריים מחוייבים בביצוע בדיקות דם אחת לחודש במטופלים עם בעייה פעילה או לשם מעקב אחר השפעתן או תופעות לוואי של תרופות.
לענייניך, מהתאור שהבאת נראה שאביך אינו נמצא במקום הנכון ולראייה הוא אינו מקבל טיפול נכון.
אם הוא מבולבל ולא מפוקס עם רקע של אי ספיקת כליות ללא בדיקות דם תקופתיות, קרוב לודאי שהוא "מורעל" ע"י תוצרי חילוף חומרים שאינם מפונים מהגוף. עלייך לפנותו באופן מיידי לחדר מיון לשם אבחון וטיפול ראשוני ובהמשך, לפי השתלשלות העניינים עד כה, נראה כי לא יהיה נכון להחזירו לבית אלא למוסד מתאים-לפי רמת תפקודו ובריאותו במעמד השחרור מבית החולים, קרוב לודאי לסיעוד מורכב.

הכחשה וסירוב לקבל טיפול

בעיית ההכחשה וסירוב אף להיבדק ולקבל טיפול היא שכיחה בפרט בהתחלה של דמנציה.
תופעה זו שכיחה יותר באנשים עם אישיות דומיננטית ואסרטיבית שלרב מילאו תפקידים חשובים בחברה. הם מתקשים יותר לקבל את הסטטוס החדש והיפוך התפקידים-המעבר למצב של חוסר שליטה וקבלת עזרה. במקרים אלו יש לכנס את כל בני המשפחה והחברים, אפשר בססיות נפרדות ולטכס עצה כיצד לשכנע את הבן משפחה קודם כל להיבדק. לעתים לחברים יש יותר השפעה מבני משפחה.
בשלב ראשון נתן להזמין רופא מומחה בתחום(פסיכוגריאטר), לביקור בית, מבלי לציין את תוארו ואפשר אף להציגו כרופא חבר משפחה או חבר של חברים שבא לדרוש בשלום המטופל. רופא כזה מלבד כישוריו המקצועיים וקסמו האישי(במדת האפשר) צריך לתכנן את הבדיקה כך שתהווה המשך ישיר לשיחת ההתעניינות הכללית ותוך כדי רכישת אמונו של המטופל/ת מבצע גם בדיקת הערכה קוגניטיבית ונפשית. אחרי בדיקה כזו עם יצירת אמון בין המטפל והמטופל, המטופל לרב משתף פעולה עם הרופא ומבצע את הוראותיו, בדיקות נוספות וטיפולים, שגם במקרה זה לא חייבים להתחיל בתרופות ספציפיות שמזוהות עם אבחנות סטיגמטיות כאלצהיימר.

הרעיון של דמות טיפולית שלא שייכת למסגרת המשפחתית נראה לי כיוון נכון.
הדילמה הנוספת שעולה- קשורה למידת שיתוף הפעולה של המשפחה עם תכני המושא הדמיוני. האם לדעתך יש להציב מראה מציאותית של 'לא יתכנו דברים כאלה'- שגורם לה לכעוס שלא מאמינים לה, או דווקא הליכה עם הנרטיב הזה כדי לנסות להכנס לתוך עולמה ואז ליצור אמון ואולי לנסות דרכו להשיב אותה לאזור הריאלי?

אפשר לנסות לשכנעה שמדובר בחזיונות ובמחשבות שווא, לרב זה לא מצליח. לרב איננו מצליחים "להעלות" את המטופלים האלה אלינו, לכן אנחנו צריכים "לרדת" אליהם במדת האפשר ותוך כדי נסיון לטפל בתופעות הנ"ל בתרופות אנטיפסיכוטיות.

ציסטות במוח

ציסטות (כיסים לרב כדוריים ומכילים נוזל) הן ממצא אקראי לא נדיר בבדיקות הדמייה של המוח. לרב אינן קשורות לבעייה שבגינה בוצעה הבדיקה ואינן גורמות לבעייה עד שהן לא גדלות או/ו מתפוצצות ובאם הן לא ממוקמות באזורים שאחראים לפונקציה ספציפית.
לענייניך, מלציה ציסטית היא התרככות של רקמת המוח בצורת ציסטה. העדר אפקט מסה, דימום, הידרוצפלוס מעיד שהציסטה אינה גדלה ואינה לוחצת על רקמת המוח וגורמת לסימנים הנ"ל שהם סימני לחץ.
לאור הנ"ל, לא נראה שיש קשר, בין הממצאים בסיטי להפרעות הקוגניטיביות וההתנהגותיות.
באשר לסיבת ההפרעות והתחזית לעתיד יש לבצע אבחון פסיכוגריאטרי.

התרגשות ודמעות בזקנים
ידוע שלזקנים נטייה לדמוע ביתר קלות בין היתר בשל שכיחות בבעיית ניקוז הדמעות מהעיניים.
יש מעט מאוד עבודות שמשוות תגובה רגשית בזקנים לעומת צעירים והתוצאות אינן חד משמעיות, בין היתר בשל הקושי למדוד תגובה רגשית. גם המדידה ה"אוביקטיבית"-בודקים שינויים בדופק וטמפרטורת גוף בתגובה לסיטואציה מסויימת, היא בעייתית, הואיל ובזקנים באופן פיסיולוגי-טבעי, קיימת ירידה בתגובתיות לשינויים סביבתיים.
בגדול ניתן לומר. ע"ס הנסיון, שזקנים בריאים פחות מתרגשים וצריך לעשות יותר מאמץ ע"מ לרגש אותם. במחלות מסויימות עם פגיעה מוחית כמו לאחר ארוע מוחי, בדמנציה ולאחר פגיעות מוחיות טראומטיות יכול להיות קיים מצב של אי יציבות רגשית שיכולה להתבטא או בתגובה לא הולמת למצב מסויים או בתגובה הולמת מוגזמת. כן חשוב לציין את השפעתן של תרופות פסיכיאטריות ואנטי אפילפטיות על המצב רוח, כאשר ההשפעה היא לא תמיד בכיוון המצופה.

ריבוי ליחה בזקנים דמנטים

ריבוי ליחה בזקנים דמנטים הוא בעיה ידועה טורדנית ולרב, הצוות המטפל מתקשה להתמודד איתה בעיקר בשל חוסר מודעות והפנמה של בעיית ההאכלה בזקנים דמנטים.
זקנים דמנטים נוטים לעשות אספירציות-שאיפות לריאה בהאכלה דרך הפה, בשל חולשה ושיתוק(שיתוק אקסטרה פירמידלי) של השרירים האחראים על סגירת פתח קנה הנשימה בזמן הבליעה, תופעה נלווית לדמנציה-שיכולה להחריף עם מתן תרופות מסויימות כאנטי פסיכוטיות.
הטיפול הוא בהורדת מינון תרופות שמחריפות את התופעה. תרופות הנתנות לחולי פרקינסון יכולות לסייע בפתרון ולו חלקי של הבעייה. מתן מזון במרקם דייסתי הואיל והבעייה יותר חריפה עם נוזלים. בכמויות קטנות ובאיטיות.
במדה ואמצעי ההתמודדות הנ"ל מפסיקים להועיל עם הזמן-עם התקדמות המחלה יש לחשוב על הזנה אנטרלית-דרך צינורית דרך האף לקיבה ובהמשך ישירות לקיבה דרך דופן הבטן.
הטיפול במכייחים ובאנטיביוטיקה הוא משני ושולי כל עוד לא מטפלים ביסוד הבעיה-שאיפת אוכל-לרב מזוהם-שמזדהם יותר בהמשך עם כניסתו והישארותו בריאות.

חזרה על דברים

חזרה על דברים אם במילים ואם במעשים-פעולות, היא סימן לירידה בזכרון-שכחה שהיא הסימן הראשון לירידה קוגניטיבית-שכלית.
ירידה קוגניטיבית, כאמור מתחילה בשכחה יכולה להיות סימן ראשון להתחלה של אלצהיימר שהיא הסוג הנפוץ של דמנציה. אך לא בהכרח.
לירידה קוגניטיבית יכולים להיות קצבי התקדמות שונים, יכולה להיות יציבה לאורך זמן, להתקדם באופן מתון או לחלופין להדרדר תוך זמן קצר.
יש לפנות לפסיכוגריאטר או למרפאת זכרון על מנת לבצע אבחון פסיכוגריאטרי. האם מדובר בשכחה בלבד או שהיא מלווה בירידה שכלית בתחומים נוספים ומה הוא קצב התקדמותה.
לאחר אבחון ראשוני נתן להתוות תכנית טיפול.

גיל לראות גריאטר

גיל זקנה בתרבות המערבית מקביל לגיל פרישה שהוא 60-64 בנשים ו-65-67 בגברים. הפנייה לגריאטר תלויה יותר באופי המחלה והבעיה שבגינה המטופל פונה לרופא. פונים לגריאטר עם בעיות ייחודיות לגיל הזקנה כירידה תפקודית, מנטלית ונפשית שהופיעה בגיל המתקדם כדמנציה ודכאון. פונים לגריאטר גם בשל בעיות כלליות ולא ממוקדות כחולשה בעיות ביציבה ונפילות.
עם בעיות יותר ממוקדות לאבר או מערכת ספציפית כבעיות ראייה, שמיעה, מחלות לב וריאה, עדיף לפנות לרופא המומחה הרלוונטי גם בגיל מופלג.

לא נבדקה השפעה ספציפית של ריספרידל. אך ידוע שתרופות שמשפיעות על מערכת העצבים, בפרט אלו עם עם השפעה סדטיבית-ארגעתית ובפרט במינונים גבוהים פוגמות בקשב, בערנות ובביצועים בבדיקות הקוגניטיביות. לכן חשוב שמטופלים יהיו עם מינימום טיפול כזה במדת האפשר בזמן ביצוע הבדיקות הנ"ל.

הסיבה השכיחה ביותר לבחילות בזקנים היא מקומית, לרב בושט או בקיבה אך יכולה להיות גם בפה, בלוע, בקיבה ובדרכי עיכול. סיבות שכיחות אחרות תרופות ופחות שכיחות, מחלות כלליות כאי ספיקת כליות ומוחיות כמיגרנה.
הבדיקה היותר חשובה אם כן היא גסטרוסקופיה-הסתכלות בחלל הפה, בית הבליעה, הושט והקיבה. חיידק ההליקובקטר פחות רלוונטי הואיל ויכולה להיות בעיה ללא חידק וחידק ללא בעיה.
אם אכן כל מה שהיא שמה בפה גורם לה לבחילה והיא יורדת במשקל, אזי מדובר במקרה חירום רפואי והיא צריכה לעשות בדיקות ראשוניות כפי שציינתי דרך חדר המיון בשל הנגישות והזמינות לעומת האופציות האחרות.

זקנה היא לא מחלה אלא שלב בחיים שמאופיין ע"י הסתברות יותר גבוהה ללקות במחלות שונות, כלליות, לב , כלי דם , מחלות סרטניות ויותר ספציפיות לגיל הזקנה כפרקינסון ודמנציה. הווה אומר שאפשר להגיע לגיל זקנה בבריאות שלמה, עם קצת עזרה משמיים-גנים וחלק נכבד גם תלוי בנו, מבחינת אמצעי מניעה וניהול אורח חיים בריא ופעיל. כך שאפשר להיות צעיר וחולה ומנגד קשיש ובריא.
אם התמזל מזלנו ונפלנו בצד הנכון -הטוב של הסטטיסטיקה, השאר זה עניין של הרגשה.
אפשר גם לעזור לסטטיסטיקה כפי שצויין עי אמצעי מניעה וניהול אורח חיים. טיפול בחלק נכבד מהליקויים והחוליים כאנמיה ומחלות חסר. צריך לחשוב חיובי, להסתכל על חצי הכוס המלאה, ולא להרים ידיים כפי שכבר ציינתי חלק ניכר מהבעיות הן ברות מניעה וטיפול.
לעניינכם, יש לגשת לרופא המשפחה ולבצע בדיקות כלליות, כי גם זקן אם אין לו אנמיה ומחלות לב וריאה אין הוא צריך להתעייף מהר מעצם היותו זקן.
יש כמובן תחומי התמודדות נוספים עם לקויות וחסרים שונים, כהשתלת שיניים, מתיחת פנים
והרמת שדיים, אבל זה כבר עניין של המהדרין.
נתן לסכם ולומר שהעיקר, לא לוותר כלל, שן תחת שן, עין תחת עין וקב תחת כף.

נתן לשאול בב"ח גריאטרי שוהם ובמוקדים לקביעת תורים בקופות חולים הגדולות.

א. בנושא חולים סופניים, לפי התפיסה המקובלת בארץ(היותר שמרנית), לא מקבל לנתק חולים מטיפולים(לא הרואייים) ולא חודרניים כזונדה ועירוי.גם אם הם נוטים למות.
ב.אין אינדיקציה למתן דיאטה מיוחדת לחולים עם מים בריאות(אי ספיקת לב). יכולה להיות אינדיקציה למתן תוספים מסויימים, שקשה ליישם אותה מאחר והם מתקשים באכילה דרך הפה ודרך הזונדה יש מגבלה של כמות וקצב הזלפה.
מתן תוספת ויטמין ס שפעם היה מקובל הוא חסר טעם.
ג. אין קונטראינדיקציה(הוריית נגד-איסור) למתן אינשור לחולי לב ומאכלים חלביים אם אין להם אי סבילות ללקטוז(סוכר חלב).

אטרופיה(ניוון) של המוח והמוחון יכולה להיות מסיבה מולדת או נרכשת. האטרופיה במחלות מולדות היא לרב ממוקמת באזורים ספציפיים במוח כמו במקרה של אטקסיה האטרופיה ממוקמת במוחון ואילו במחלות נרכשות האטרופיה לרב היא באזורים יותר מפושטים של המוח כולל המוחון כמו במקרה של דמנציה מסוג אלצהיימר. לכן האטרופיה שנצפית אצלך בורמיס-החלק האמצעי המחבר את שני חלקי המוחון היא ממוקמת וכאמור גורמת לאטקסיה ואינה אמורה לפגוע באזורים אחרים במוח שאחראים על פונקציות שכליות שפגיעה בהן יכולה לגרום לדמנציה.