פורום פוריות, פריון, הפריה חוץ גופית, IVF - יש לך שאלה?

1.בהחלט הזקיקים ממשיכים חהתפתח ולהבשיל
2.גם רירית גבולית כזו יכולה להניב היריון במיוחד אם היא בעלת מבנה תלת שכבתי

הפרופיל ההורמונלי תקין,אולם הממצא הזה אינו חזית הכול היות והאיכות הגנטית של הביציות בגילך הינה בעייתית והעוברים המצקבלים לאחר הפריה מניבים פחות הריונות

להערכתי הבשילו התנאים לשאיבת ביציות ביום ג,למרות שעובי הרירית הינו גבולי

אפנה אותך לקישור למאמר שלי בדבר הזיהוי,הבירור ,והטיפול בכשלון חוזר להרות,החופף למצב של הפלות חוזרות בטיפולי הפריה:

מנסה להיכנס להריון וסובלת מכישלון חוזר בטיפולי הפריה חוץ גופית? עשויות לכך מספר סיבות, הקשורות בגורמים אימהיים, גורמים עובריים או גורמים הקשורים באיכות הזרע. מדריך
מאת: פרופ' יעקב (ג'קי) אשכנזי
ההגדרה של כישלון חוזר של טיפולי הפריה חוץ גופית משתנה, לעתים, בין יחידה אחת לשנייה. באופן כללי, ניתן לומר שכשלון להרות לאחר 3-5 מחזורי טיפול של הפריה חוץ גופית, למרות החזרה של לפחות עובר אחד בדרגה טובה - ייחשב ככישלון חוזר.
ניתוח הסיבות לכישלון חוזר צריך לבחון את כל הגורמים האימהיים והעובריים, המשפיעים על הליך ההשתרשות. בכך נעסוק במאמר זה.
מהם הגורמים האימהיים העשויים להשפיע על כישלון חוזר של טיפולי הפרייה חוץ גופית?
1. אנטומיה של הרחם: פגמים מולדים ברחם, כגון: רחם מחיצתי או דו קרני או פגמים נרכשים, העלולים להופיע ברבות השנים. כך, למשל: שרירנים תת ריריים, פוליפים, היווצרות הידבקויות ברחם או הצטברות נוזל בחצוצרה, נוכח חסימתה (הידרוסלפינגס) בעקבות פעולות ניתוחיות כירורגיות או דלקת ברחם - כל אלה עלולים לשבש את הליך ההשתרשות של העובר ברחם. זיהוי מצבים אלה נעשה באמצעות צילום רחם (היסטרוסקופיה, אולטרסאונד, לפרוסקופיה או אולטרסאונד תלת מימדי).
במרבית המצבים האלה, ניתן לטפל באופן ניתוחי - ולשפר את נתוני הרחם, לקראת השתרשות בעתיד.
2. קרישיות יתר: מצב מולד, העלול לגרום להפרעות בזרימת הדם לרירית הרחם - ובכך להפריע להתפתחות תקינה של הרירית ולפגום בהליך ההשתרשות. מצב זה יכול להיות סיבה אפשרית גם להפלות חוזרות. זיהוי ההפרעה וטיפול הולם עם נוגדי קרישה (קלקסן low- molecular weight heparin (LMWH)) עשוי להיטיב עם הליך ההשתרשות ולהסתיים בהריון מוצלח. לנשים עם תסמונת של נוגדנים כנגד פוספוליפידים (APLA) , מתן סטרואידים ואספירין במינון נמוך עשוי להיות מועיל. תוספת של נוגדי קרישה, החל ממועד ההחזרה נמצא יעיל אף הוא.
3. בעיה במערכת החיסון: זהות אנטיגנית (במערכת ה-HLA) בין הבעל והאישה עלולה להוות בעיה הגורמת לכישלון השתרשות והפלות חוזרות. מתן אמיונוגלובולינים תוך ורידי IVIG) ) במועד ההחזרה, ומנה נוספת בעת זיהוי דופק עוברי - עשוי לסייע במצב זה. מאחר שטיפול זה הינו יקר מאוד ומצוי עדיין במחלוקת, יש לשקול את האופציה הזו כאופציה אפשרית - לאחר שלילת כל האפשרויות האחרות.
טיפול נוסף (שנוי במחלוקת) הינו מתן של תמיסה מרוכזת (20%) של שומנים תוך ורידית. תמיסה זו עשויה להקטין את הפעילות של ציטוקינים - גורמים המעורבים בהליך ההשתרשות; וכמו כן להקטין את הפעילות הציטו טוקסית של תאים הקרויים NK (natural killer), העלולה לפגוע בהליך ההשתרשות של העובר.
4. זיהומים: גורמים זיהומיים שקטים באברי הרבייה, מסוג כלמידיה ומיקופלסמה - יכולים להיות אחראיים לדלקת כרונית ברירית הרחם (המצויה בשיעור של כ-30%) ולמקרים של כישלון חוזר בטיפולי הפריה (זיהום כזה עלול לשבש את הליך ההפריה ולמנוע אותו).
5. רירית הרחם: במהלך המחזור ההורמונלי, רירית הרחם עוברת שינויים מורפולוגיים וביולוגיים, המכשירים אותה לקליטת עובר והשתרשותו (בזמן חלון ההשתרשות, המשתרע על פני מספר ימים).
השינויים המורפולוגיים המתחוללים ברירית הרחם ניתנים לזיהוי באמצעות בדיקת אולטרסאונד הנעשית בשלב הפולי קולרי (לפני הביוץ) - לעובי רירית הרחם והמראה המורפולוגי שלה יש קורלציה טובה, לניבוי פוטנציאל ההשתרשות: עובי רירית הרחם המינימלית

השינויים המורפולוגיים המתחוללים ברירית הרחם ניתנים לזיהוי באמצעות בדיקת אולטרסאונד הנעשית בשלב הפולי קולרי (לפני הביוץ) - לעובי רירית הרחם והמראה המורפולוגי שלה יש קורלציה טובה, לניבוי פוטנציאל ההשתרשות: עובי רירית הרחם המינימלית הרצויה: בין 6-8 מ"מ.
לעיתים, במצבים של רירית דקה במיוחד, לאחר פרוצדורות ניתוחיות, נעשים ניסיונות של מתן אסטרוגן במינונים גבוהים (דרך הפה או דרך הווגינה), מתן אספירין, מתן ויאגרה, מרחיבי דם, ויטמין E; ניסיונות נוספים לשיפור ההשתרשות נעשים במתן HCG, לאחר החזרת עוברים במחזור מוקפאים, מתן חומר הקרוי LIF - ציטוקין הנוטל חלק בהליך ההשתרשות (שנוי במחלוקת לגבי יכולתו לשפר את סיכויי ההשתרשות).
ישנם ניסיונות לשפר את עיבוי רירית הרחם ויכולת ההשתרשות של הרירית, באמצעות שטיפות חוזרות של הרחם עם חומר הקרוי stimulating factor (G-CSF) granulocyte colony - לפני ההחזרה של העוברים.
מספר עבודות מצביעות על האפשרות של גירוי הרחם, באמצעות גרימת פציעה מקומית באמצעות פיפל (קטטר לביצוע ביופסיה מקומית של רירית הרחם): פעולה כזו עשויה, לטענתם, לשפר את סיכויי ההשתרשות. ייתכן כי שחרור מקומי של גורמי גדילה וגורמים המעורבים בהליכים דלקתיים, מסייעים לרירית הרחם בהליך ההשתרשות.
מהם הגורמים העובריים העשויים להשפיע על כישלון חוזר של טיפולי הפרייה חוץ גופית?
1. הגורם הגנטי: פגם גנטי מהווה הסיבה המרכזית לכשל ההשתרשות של העובר - ולהפלה. הן האישה והן הגבר יכולים ליצור גמטות פגומות גנטית, במיוחד אם הם נשאים של טרנסלוקציה כרומוזומלית מאוזנת.
מוזאיקות: ורסיה של כרומוזומים וחסרים של חומר גנטי, אחראים להיווצרותם של עוברים פגומים גנטית, בשיעור גבוה, אצל אותם בני זוג הנושאים אותה. זיהוי הפרעה זו אצל בני הזוג, לאחר ביצוע קריוטיפ או רצף גנטי, מצדיק את הפנייתם לטיפול הפריה עם אבחון גנטי טרום השרשתי של העוברים (לפני החזרתם לרחם). לעומת זאת, אין כיום המלצה לבצע אבחון גנטי טרום השרשתי אצל זוגות הסובלים מכישלון חוזר שהינם בעלי קריוטיפ תקין.
- מעטפת הביצית Zona pellucid .2
:Assisted hatching
נמצא שסיוע לעוברים בנביטה באמצעים מכניים, כימיים או באמצעות לייזר - עשוי לשפר את
ההשתרשות, במיוחד בקבוצת הנשים עם פרוגנוזה גרועה, כמו נשים מבוגרות מעל גיל 38 או לאחר כישלון חוזר, או בנוכחות עוברים עם איכות ירודה.

3. תנאי הגידול של העוברים: לעיתים תנאי הצמיחה של העובר במעבדה אינם מספקים סביבה ותנאים ראויים לצמיחה תקינה של העובר, שעשוי להתפתח טוב יותר בסביבה טבעית, כמו בהחזרה ישירה לאחר הפרייתו לחצוצרה (העובר). zygote intra fallopian transfer (ZIFT) - לחצוצרה; או גידול העוברים בנוזל תרבית מיוחד, לשלב בלסטוציסט (יום 5 להתפתחות העובר), או החזרה כפולה, או גידול העוברים בנוזל תרבית רקמה החופף לתנאי הגידול, כמו למשל ברקמה של רירית רחם, שנלקחה מהאישה. מצב זה תורם לעובר גורמי גדילה רצויים - ומרחיק חומרים טוקסיים לעובר.

גידול העוברים לבלסטוציסטים מאפשר סלקציה טובה יותר של עוברים, שהבשילו לשלב של בלסטוציסט - ומאפשר סינכרוניזציה טובה יותר של רירית הרחם, בהתאמה לחלון ההשתרשות של הרירית.

4. הגורם הזכרי: כל המחקרים המדעים מצביעים על התרומה המכרעת של הזרע בהיווצרותו עובר תקין בעל פוטנציאל השתרשות,לפיכך תא זרע אופטימאלי להפריה צריך להיות עם מבנה גרעין תא הזרע ומערך המיטוכונדריאלי (גופיפי האנרגיה)תקין,כדי למנוע כשלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית.כיום קיימות שיטות לזיהוי ואיתור

דירוג בחסטוציסטים:
ביום החמישי, העוברים ממשיכים להתחלק ומספר התאים ממשיך לגדול, אך התאים גם גדלים ומשתנים לפי סוגי תאים ספציפיים. בזמן זה, העוברים צריכים להתחיל ליצור את החלל שבתוך מעטפת הביצית ("קליפת" העובר) שעוטפת את העובר. הם מתחילים להתרחב ולהקטין את מעטפת הביצית כהכנה לשלב הבלסטוציט שמתפרץ דרך קרום התא ("בקיעה") לקראת ההשרשה בתוך רירית הרחם.
ישנם שני סוגי תאים אצל עוברים ביום החמישי או בשלב הבלסטוציט. סוג תא אחד יוצר את מסת התא (ICM), גוש התאים שבסופו של דבר יתפתח לעובר. סוג תא אחר הוא הטרופקטודרם (TE). תאים אלו ימשיכו להתפתח וליצור את הרקמות הדרושות למהלך ההיריון (למשל לשיליה). יחד, תאים אלו יוצרים נוזל שממלא את תוכן תאי הטרופקטודרם שנמצאים בשכבה החיצונית ובתוך מסת התא. תחשבו על בלון בלון שמכניסים לתוכו כדור פינג פונג משקף את מבנה הבלסטוציטים. הגומי של הבלון מסמל את תאי ההטרופקטודרם וכדור הפינג פונג את מסת התא. שני סוגי התאים הללו הכרחיים על מנת להשיג היריון בריא. אי אפשר להיכנס להיריון ללא שיליה או עובר, לכן כאשר אנו מדרגים עוברים בשלב הבלסטוציטים, אנו מתאימים ציון לכל סוגי התאים ולנוזל הממלא את החלל או הבלסטוציט.


בנוסף, אנו משתמשים בדירוג אותיות המיועד לקבוע כמה העובר התרחב (בהתאם לגודל הבלסטוציט ולכמות התאים הקיימים בעובר). הנה מספר דוגמאות לציוני רמת ההתרחבות:
▪ בלסטוציט בשלב מוקדם מאוד, החלל רק מתחיל להיווצר בתוך העובר, לא ניתן להבין בסוגי התאים עדיין.
▪ בלסטוציט מתרחב, החלל נוצר במלואו, העובר מכיל 100-125 תאים כולל עדיין את מעטפת הביצית.
▪ בלסטוציט בשלב בקיעה, העובר מחוץ למעטפת הביצית, מכיל למעלה מ-150 תאים.


כפי שניתן להבחין בדוגמאות, דירוג הבלסטוציט מורכב ולכן אין ציונים מוחלטים. בעוד שהאות A "טובה" יותר מהאות D, עובר עם ציון D של ICM עדיין יכול להתפתח ולהפוך בהמשך לציון B ואפילו A. בנוסף, ציוני ההתרחבות מהווים מחוונים לפוטנציאל גדילת העובר. פעמים רבות, בלסטוציט בשלב מוקדם מאוד של היום החמישי הופך לבלסטוציט מורחב ביום השישי וניתן להקפיא אותו אם המחוונים טובים גם הם. ההחלטה האם לעובר יש פוטנציאל להתפתחות או לא נקבעת על ידי שקלול כל המרכיבים של העובר.
דירוג עוברים הוא כלי שרופאים ואמבריולוגים משתמשים בו יחד עם גיל המטופלת, רקע פוריות ומידע נוסף כדי לקבוע את היום האופטימאלי ביותר להשרשה, את מספר העוברים הנכון להששרשה ואילו עוברים להשריש בדיוק.

אמנם פחות טובים מהעובר המתקדם אולם עדיין ברי סיכוי טוב

השרשה נעשית בשלב בו העוברים התפתחו לבלסטוציסטים לאחר היום החמישי להתפתחותם,באשר לנטילת אספירין פרט למצבים עם בעיות קרישיות,הדעות חלוקות לגבי יעילותו

לדעתי אם רמת ההורמונים אינה חריגה רצוי להמשיך בטיפול עוד יום יומיים עד השגת כל המטרות הטיפוליות-זקיקים בשלים ,רירית רחם מעובה ומצויה בטווח הרצוי

בדיקת הזרע הינה תקינה