פורום מחלות כבד, השתלות כבד, סרטן כבד - יש לך שאלה?

כן הופעת גרורות בכבד הינם סימן לא טוב של מחלה סרטנית מפושטת . בגיל מבוגר מאד עם מחלה סרטנית מפושטת הסכוי להצלחה בכריתה חלקית של כבד הוא לא טוב ולכן הטיפול הכמוטרפי הוא הנבחר במקרה זה

אבי בן 79 ועקב סרטן המעי הגס, התפשטו גרורות לכבד .במשך שנתיים קיבל טיפולים כימו שלא עזרו ,והגרורות רק גדלו בהתמדה לפי ה ct, אין מצב לנתח עקב מצב מיקום הגרורות, לפני כשלושה חודשים הפסיקו לו את הטיפולים . כרגע הוא נמצא בבית וסובל מיימת וגירודי עור קשים. שאלתי: מה ניתן לעשות נגד הגירוד, שום משחה ואנטיהיסטמינים לא עוזרים מה השלב הבא של המחלה, כמה זמן נותר לו לחיות,ואם יש אפשרות להקל עליו. תודה. רוני

אכן המצב נשמע רע ומחלת הכבד מתקדמת כאשר האפשרויות הטיפוליות מוגבלות. יש לודא את סיבת הגרד. באם מדובר על חסימת דרכי מרה מחוץ לכבד יש לשקול פרוצדורה של נקוז. אם החסימה היא כתוצאה מתהליך גרורתי מפושט וחסימת דרכי מרה תוך כבדיות (כפי שנראה שבזה מדובר) ניתן לשקול טיפול בursolit (כאשר ההקלה הצפויה רק ב20-30% מהמקרים וגם אז חלקית בלבד). באם הרופא המטפל מתרשם שאכן קיימת חסימת דרכי מרה תוך כבדיות כסיבה לגרד קיימת אפשרול של שימוש בתרופה נקראת REVIA שאינה נמצאת בארץ בשימוש רגיל ויש להוציא טופס מיוחד (29ג') לתרופה שאינה רשומה בארץ (קיים בית מרקחת אחד במרכז המייבא את התרופה). גם כך ובכל מקרה התועלת הצפויה אינה רבה.

תודה לך פרופ' צוקרמן על התשובה המהירה. היה ונעשה את אפשרות הניקוז,האם הפרוצדורה הניתוחית היא מסובכת? לפני חודש וחצי דקרו אותו בבטן על מנת לנקז ,דבר שלא צלח,אבל הוא סבל כאבים עקב הדקירה. פרופ' צוקרמן מה השלב הבא במחלה? רוני.

כאשר מדובר במחלה מתקדמת (שחמת הכבד) עם הופעת מיימת לא ניתן להציע טיפול באינטרפרון וזה אפילו אסור (הוראת נגד). הטיפול בשלב זה מכוון למיימת: דיאטה דלת נתרן-מלח ועשירת חלבון, משתנים ומעקב צמוד. טיפול באינטרפרון אינו תנאי להכללה ברשימת הממתינים להשתלה.

דלקת כבד אוטואימונית אכן עלולה להתלקח בזמן הריון ובמיוחד בתקופה שלאחר הלידה (עד כ 6 חודשים). אין זה אומר שיש להמנע מהריון ומלידה. כאשר מדובר במחלת כבד מתקדמת (שחמת הכבד או צירוזיס) הסיכון גבוה יותר ויש להתייעץ עם הרופא המטפל (במחלת הכבד ) ועם המיילד על הסיבוכים והסיכון הספציפי בכל מקרה. באם מחלת הכבד מטופלת ומאוזנת בזמן ההריון הסיכון קטן באופן משמעותי אך לא אפסי. אין להפסיק טיפול בפרדניזון ו/או אימוראן בזמן ההריון. יש כמובן צורך בניטור תכוף (מעקב צמוד) של תפקודי הכבד בזמן ההריון ע"מ לגלות מוקדם התלקחות אפשרית ולטפל בה. לא צפויה השפעה של ההריון או דלקת כבד אוטואימונית על התפקוד הכלייתי בזמן ההריון ויש להיועץ עם הרופא המטפל בקשר למעקב של התפקוד הכלייתי.

תשובה לניני
קשה לענות במפורט על כל השאלות אולם באופן כללי הדבקה מנגיף צהבת B ו- C בד"כ ע"י מגע עם דם או נוזלי גוף אחרים. לגבי הפטיטיס B הדבקה עלולה להתרחש בזמן מגע מיני. לגבי הפטיטיס C הדבקה במגע מיני ללא הגנה ועם שותפים רבים סיכוי גבוה יחסית 20% . (מגע עם שותף קבוע- הדבקה נדירה יחסית כ- 3% ) . לגבי מגע יומי רגיל כולל נשיקה, ללא מגע עם דם הסיכוי להדבקה אינו ממשי ואין צורך באמצעי זהירות אחרים. במגע עם פצע מפריש (דם או הפרשות אחרות ) הסיכוי להדבקה אינו גבוה במיוחד אולם אינו אפסי. בכל מקרה רצוי לקבל חיסון להפטיטיס B (להפטיטיס C אין חיסון ). מקווה שתשובתי מרגיעה אותך במעט.

משרעת כבד תקינה הינה עד 16 ס"מ באונתו הימנית של הכבד. כבד "מוארך" אינו בהכרכ מוגדל ולכן ייתכן שמדובר בוריאציה אנטומית של הכבד ולא בהכרח בהגדלה. המנגיומות הינן גידולים שפירים של כלי דם (ממצא שכיח למדי באוכלוסיה בריאה) שאינן עוברים השתנות לסרטן ונשארים שפירים. אין צורך בטיפול כלשהו. במידה ומדובר בהמנגיומה גדולה כפי שציינת (86 מ"מ) יש צורך במעקב (אולטראסאונד כל שנה-שנתיים).

אנא ראי תשובתי הקודמת בהקשר זה

קשה מאוד לענות על השאלה ללא מידע מפורט רלבנטי כמו תפקודי כבד מלאים, מהלך המחלה, תשובת ביופסיית כבד אם בוצעה, קריטריונים לאבחנה, תשובות סרולוגיה אימונולוגית, תגובה לטיפול וכו'. בכל מקרה, גרד עלול לעתים להיות קשור בהחלט למחלה אוטואימונית של הכבד ולא בהכרח יגיב לפרדניזון. לא ברור אם הגרד כללי או מקומי (כתף שמאל?) . יש להתייעץ עם הרופא המטפל ( במחלת הכבד) לגבי אבחון סיבת הגרד והטיפול בה.

הדבקה בנגיף הפטיטיס B עלולה להתרחש באמצעות יחסי מין ללא הגנה גם שרמת הנגיף בדם נמוכה אם כי בסבירות נמוכה יותר מאשר כאשר רמתו בדם גבוהה. הטיפול היעיל שמקבל בן זוגך ושהביא לרמת נגיף אפסית אכן מקטין את הסיכוי להדבק באופן משמעותי ביותר.
לגבי ה"סכנה" מהמחלה (חומרת המחלה), הרי שקשה להעריכה ללא ידיעת פרטים נוספים כמו תפקודי כבד, תוצאות ביופסיית כבד באם בוצעה ובדיקות נוספות.
רצוי מאוד שתהיי מחוסנת ע"מ למנוע הדבקה. זאת אפשרי להשיג ע"י השלמת החיסון להפטיטיס B. יש לודא השגת רמת נוגדנים מספקת לאחר השלמת 3 זריקות חיסון (ע"י בדיקת דם ל HBsAb) ע"מ להיות בטוח שהחיסון אכן "תפס" (הביא ליצירת נוגדנים). עד אז מציע בהחלט להשתמש באמצעי מניעה להדבקה (קונדום). הסיכוי להדבקה במין אורלי כפי שתיארת הינו נמוך מאוד. בכל מקרה מציע שתעברי בדיקת דם להערכת ה"סטטוס" הנגיפי אצלך: HBsAg, HBsAb, HBcAb.
לאחר השגת החיסון אין כל מניעה לקיום יחסי מין מלאים ללא הגנה ואין כל פחד מהדבקה במידה ואכן את מחוסנת.
הדבקה של ילדים קשורה בעקר באם נשאית בזמן הלידה (ולעתים רחוקות ייתכן בזמן ההריון עצמו) ולא מן הבעל. הילודים בארץ מקבלים זריקת חיסון עם לידתם. יש לודא גם במקרה זה אם הילד פתח נוגדנים לאחר החיסון. אין כמובן מניעה להריון ולידה ובאמצעי האבחנה והטיפול כיום לא צריך להיות חשש מכך. יש כמובן צורך בייעוץ ומעקב בזמן הריון שלך.

אם מדובר ב"התלקחות" של נגיף הפטיטיס B בעקבות טיפול כמותראפי, בד"כ הטיפול מגיב לזפיקס. לא שכיח יחסית שמתפתחת עמידות לטיפול תוך 6חודשים. ייתכן שהופיעה עמידות לטיפול (בהנחה שנטלת התרופה ללא החמצת מנות טיפול) ולכן הרופא החליט להוסיף טיפול בהפסרה. לעתים אין תגובה מספקת רק לטיפול בזפיקס ולכן הוסיף האופא גם הפסרה (מאחר והקומבינציה עשויה להועיל יותר). ע"מ להחליט לכמה זמן להמשיך בטיפול יש חשיבות לדעת את סוג הטיפול הכמוטראפי שקבלת, אולם באופן עקרוני ממשיכים את הטיפול כל זמן שאתה מקבל טיפול כמותראפי (או אם אתה עומד לקבל טיפול חוזר בקרוב) ועד 6-12 חודשים לפחות עד סיום הטיפול.
לעתים, יש צורך בטיפול אנטי ויראלי ממושך יותר ע"פ מספר נתונים כמו הסוג של נגיף הצהבת מסוג B (האם HBeAg חיובי או שלילי), רמת הוירמיה (עומס נגיפי) תוך טיפול אנטי-ויראלי, חומרת מחלת הכבד ע"פ ביופסיית כבד ו/או מדדים אחרים וכו'.

בהנחה שאתה מתכוון לתרופה הנקראת hexavar (או sorafenib) , התרופה נמצאת בשלבים מתקדמים של מחקר קליני ועומדת לפני אישור שימוש בארה"ב לטיפול בסרטן ראשוני של הכבד ( hepatocellular carcinoma) ולא לטיפול בגרורות בכבד. היעילות בטיפול בסרטן ראשוני של הכבד אכן מרשימה אולם רק באופן יחסי מאחר ומאריכה הישרדות במספר חודשים בלבד בממוצע במקרים של סרטן כבד מתקדם (ראשוני בלבד), כלומר בסרטן שמקורו בכבד, ושאינו גרורתי. לא ידוע לי על טיפול בתרופה בסרטן גרורתי ו/או בשילוב תרופה אחרת (בודאי לא בסרטן גרורתי).

בקובץ שפורסם נכתב - "נקסבר" לטיפול בסרטן הכבד ולקחתי משם את השם. התרופה אמורה להיכנס לסל הבריאות בתחילת השנה ולכן לא נראה לי שאנחנו מדברים על אותה תרופה כי אתה מציין שהתרופה במחקר קליני עדיין. האם תוכל לבדוק שוב ?? רוב תודות לך

התרופה שאנו מדברים עליה נקראת sorafenib או בשם המסחרי nexavar. אינה מאושרת לטיפול בגרורות אלא בסרטן ראשוני של הכבד.

לא ניתן לענות באופן מלא על כל השאלות מאחר וציינת קר את הבדיקה הסרולוגית ולא ציינת את תפקודי הכבד המלאים. בהנחה שתפקודי הכבד תקינים לחלוטין לאורך מעקב של שנים, הרי שאתה נחשב ל"נשא" ולא לחולה במחלת כבד. במקרה זה "מותרת" בהגדרה של נשא רמה נמוכה של נגיף בדם כפי שציינת אצלך ("חיובי חלש"). יש לודא שאכן אתה נשאר נשא בלבד באמצעות מעקב (בדיקות דם כל 6 חודשים). אין צורך לטיפול מה גם שהטיפול במצב זה אינו יעיל. לגבי הדבקה , אכן קיים סיכון להדבקה (בעקר באמצעות יחסי מיו) ולכן יש צורך בחיסון בת הזוג (השלמת 3 זריקות תוך 6 חודשים). כחודש לאחר השלמת החיסון יש לבדוק רמת נוגדנים לנגיף (HBsAb) ע"מ שאכן החיסון היה יעיל .

האולטרא סאונד של בטן עליונה . על פי מה שאפשר לנחש כ תשובה כי סדר המשפטים הוד]פס מבולבל. שהממצא החיד החיובי הוא כבד שומני אין ממצאים נוספים חיוביים. אין אבני כיס מרה ואין הרחבה של דרכי מרה ולבלב וכליות תקינות הכבד השומני יכול להגרם מהרבה סיבות והעיקרית בהם היא השמנת יתר. אין לי מושג מה משקלך. בנוסף לעיתים תרופות ואחת מהם היא זו שהישתמשת לצורך טיפול בפטריות יכולה לשנות את תפקודי הכבד כפי שקרה לך ולעשות קצת כבד שומני. הייתי מציע להפסיק את הטיפול הזה ולעשות אולטראסאונד חוזר של הכבד בעוד כ חודש

על פי השאלה קשה יהיה לענות בצורה ממוקדת כי חסרים המון נתונים. מה גיל האם איזה סרטן גילו ?של דרכי מרה ?של הכבד? גרורה בכבד ?מאיזה מקור??. באיזה מקום בכבד? היכן היא מאושפזת ?מי מיועד להיות המנתח?כל רשימת השאלות הקצרה ......הזו תקבע את התשובה לשאלה המרכזית שלך אם לנתח את האישה או לא. אם תרצה תשובות לשאלותך אודה לך אם תמקד ותהיה ספצי בשאלה כי תשובה כללית על גידולי הכבד לא תעזור להחלטה שלך בענין אמך

אימי בת 63, מאושפזת בבי"ח הדסה הר הצופים. נמצא כי יש לה סרטן ממאיר בלבלב והחליטו לעשות ניתוח כריתת לבלב (הכולל כריתה של כיס המרה) . הרופאים שאמורים לנתח הם פרופ' עיד ופרופ' זמיר בבי"ח הר הצופים בירושלים. יש לציין כי אימי באופן כללי בריאה עד לאחרונה שהגיע לבי"ח עם צהבת והקאות. מה המשמעות? האם מומלץ לעשות את הניתוח? האם יש טיפולים אחרים ואילו? אודה לחוות דעתך. תודה

שלום, עוד שאלה בהמשך לשאלות בהודעה הקודמת שטרם נענו, האם ייתכן שיעשו ניתוח יפתחו את הבטן ולא יוציאו את הגידול? אודה להתייחסות לשם המשך החלטות מכריעות. תודה מראש

עלייה בבילירובין בלבד אינה קשורה קרוב לודאי להפרעה כבדית ואינה קשורה למחלת הנשיקה בעבר. אם רמת בילירובין ישיר (מתוך ה "total") א עולה על 0.6 קרוב לודאי שמדובר בתסמונת ג'ילברט שהוא מצב שפיר, שכיח למדי, ע"ר גנטי ללא משמעות רפואית מיוחדת.

מדובר בעדול לזיהום כרוני בהפטיטיס B אולם אין בבדיקות תפקודי כבד כך שאין לקבוע אם מדובר בנשא של הנגיף ללא עדות למחלת כבד או בחולה במחלת כבד .

פרופ' צוקרמן

נאמר לי שתפקודי הכבד שלי תקינים ע"י רופא המשפחה שלי. להלן חלק מהערכים בבדיקה: UREA- 28 CREATININE- 0.67 URIC-ACID - 3.0 CALCIUM -- 9.5 PHOSPHORUS -- 30.8 PROTEIN-TOTAL -- 7.1 ALBUMIN -- 4.5 CHOLESTEROL -- 188 TRIGLYCERIDES -- 63 CHOLESTEROL -- HDL -- 64 CHOLESTEROL -- LDL --- 111 ALK PHOSPHATASE -- 54 GOT ׁׁASTׂ---15 GPT ALT -- 12 תודה על ההסברים.

נא ראה תגובתי ב 19.12.08