פורום גריאטריה, גרנטולוגיה - יש לך שאלה?

זמזומים באזניים בזקנים

זמזומים באזניים בזקנים מאוד שכיחים וטורדניים. קשורים לרב בירידה בשמיעה ובמגוון סיבות נוספות: פקקת מחומר שעוותי באוזן, תרופות: אספירין במינון גבוה מעל גרם ביום, פוסיד, דיגוקסין, גרמיצין. יתר לחץ דם ומחלה במערכת העצבים המרכזית. טיפול בגורם הסיכון כמו ירידה בשמיעה לרב פותר את הבעייה או מעמם אותה.
באם הבעייה ממשיכה להציק נתן לחלופין לטפל בעזרים(בדומה לעזרי שמיעה) המייצרים רעש מסווה.
הואיל והזמזומים מטרידים במיוחד בלילה ובמטופלים עם נטייה דכאונית וחרדתית נתן להעזר בתרופות הרגעה, תרופות נוגדות דכאון ותרופות היפנוטיות.

מבחן MMSE

מבחן המינימנטל הוא המבחן המקובל ביותר לאבחון ומעקב דמנציה על אף שיש לו מגבלות רבות, בפרט לבעלי חסך, מוטורי-תנועתי, תחושתי, תרבותי והשכלתי, ובפרט בקצוות, אנאלפבטים וכן בעלי השכלה גבוהה בפרט בשלבים הראשונים של הירידה הקוגניטיבית. קיימים לוחות תיקון הציון בהתאם לגיל ורמת השכלה, כך שהניקוד-ציון הממוצע המקסימלי בזקנים, עד גיל 69 עם השכלה בסיסית(לא דמנטים) יכול לרדת ל-24 ואילו באלו שמעל גיל 79 ל-20, במקום 30.

אטרופיה קורטיקלית

אטרופיה קורטיקלית-ניוון קליפתי של המוח מתחיל בגיל צעיר, מגיל 30 ועובר לקצב יותר מואץ אחרי גיל 60. כך שאטרופיה קורטיקלית נצפית גם בזקנים שמורים קוגניטיבית(ללא ירידה שכלית).
בזקנים שמורים קוגניטיבית הניוון הקליפתי הוא מתון ואחיד ובירידה קוגניטיבית(טרום-דמנציה) ובדמנציה הניוון הוא יותר משמעותי ולא אחיד יותר באיזורים מסויימים כמו אונה רקתית ומצחית.
הרחבת השקעים בין קפלי מוח והחדרים היא עדות לניוון קליפתי משמעותי.
חשיבות ההדמייה המגנטית(MRI) שהיא יותר מדוייקת מהטומוגרפיה, היא בשלבים המוקדמים של המחלה ולמטרות מעקב התקדמות קצב הניוון. בשלבים מתקדמים אין חשיבות לבדיקה הזו ואף לא לטומוגרפיה שמשמשת בעיקר לשלול מצבים חולניים אחרים המחייבים טיפול יותר ספציפי.
לפי תאורך, נראה שמדובר בדמנציה עם בעיות התנהגותיות. אפשר והמצב מוחרף עקב מינון יתר של ציפרמיל. את צריכה לקחת אותו לאבחון פסיכוגריאטרי שיאזן אותו מבחינת הטיפול התרופתי וימליץ על המשך טיפול-מסגרת מתאימה ושאלה של מינוי אפוטרופוס.

אינדיקציה לכניסה לבית אבות

הכניסה לבית אבות נקבעת על פי מדת ההזדקקות לשירותים סיעודיים של זקנים שאינם מסוגלים לבצע את הפעולות הדרושות לשם שמירה על היגיינה אישית כרחצה, הלבשה והזנה אם מסיבה של מגבלה פיסית או קוגניטיבית-דמנציה.
לזקנים עצמאיים הגרים בביתם וחוששים מפני נפילה עתידית-תרתי משמע, קיימות מספר אפשרויות.
ראשית יש להכשיר את הבית למגורים של אדם מבוגר-גם בריא ועצמאי-על מנת לשמר מצב זה ככל האפשר על ידי התקנת תאורה מתאימה, הסרת מכשולים כשטיחים ועציצים והתקנת תומכים בשרותים ובחדר הרחצה. רכישת לחצן מצוקה שמחובר למוקד, למטפל או לקרוב משפחה.
כן נתן להעזר בשרותים קהילתיים כמועדונים מועשרים, שרותי "בית חם"-מאפשר מפגש בין דיירים במצב דומה ו"קהילה תומכת". כך שלפני הכניסה לבית אבות יש מגוון פתרונות בתוך הבית ולאלו שמתחילים להתקשות או שזקוקים לקשר חברתי ותרבותי ולשרותים נוספים, קיימת אפשרות לעבור להוסטל או לדיור מוגן.

דכאון וחרדה בזקנים

דכאון וחרדה שכיחים בזקנים ולרב שזורים. טרם החלת הטיפול התרופתי והחלופי יש לבצע ברור, סוציאלי וגופני לאיתור סיבות או טריגרים למצבים אלו.כן חשוב להתחיל בטיפול תרופתי, סדטיבי הרגעתי הואיל והשפעתו מיידית, כאשר הטיפול התרופתי היותר ספציפי וכן טיפולים חלופיים כפעילות גופנית וטיפולים פסיכותרפים השפעתם יותר מאוחרת.
חשוב לציין שדכאון וחרדה יכולים להיות מוחרפים על ידי מתן או הפסקה של חומרים או תרופות מסויימות כאלכוהול, תרופות לאסתמה(מטילקסנטינים-תאופילין), (סימפטומימטיים-ונטולין, בריקלין) ובנזודיאזפינים(וליום, ובן) שיכולים לגרום לתסמונת גמילה מאוד קשה עם התכווצויות.
טיפול בנזעי חשמל נתן במרכזים מיוחדים ורק במקרים של עמידות קשה לטיפול.
טיפול בגריה מגנטית וחשמלית, אינו זמין ויעילותו טרם הוכחה.

תחושת קור בחולי אלצהיימר

בעיקרון תחושת קור מועצמת על ידי מצבים חולניים רבים כתת תריסיות, תת תזונה, התיבשות, תת לחץ דם, תת משקל. בנוסף מחלות נורולוגיות כרוניות כטרשת נפוצה, מחלת פרקינסון ואלצהיימר גורמות להפרעה בויסות הטמפרטורה על ידי פגיעה במערכת העצבים האוטונומית(דיסאוטונומיה) וכן תרופות רבות, כולל אנטיפסיכוטיות כריספרדל(ריספרידון) הנתנות להרגעת חולי אלצהיימר. כך שלשאלתך יש לבצע לאימך ברור לאיתור הגורמים, להפרעה באיזון טמפרטורת הגוף.

איליה, שלום.
לפי תיאור שלך, נשמע שמדובר בבעיה שמקורה בעמוד השדרה המותני. קרוב לוודאי קיים לחץ על שורשי עצבים ובמהלך יום הוא חולף בהדרגה. אבל אני לא ממליץ להסתמך על יעוץ וירטואלי. כדאי מאוד לגשת לרופא משפחה לבדיקה.

נימולים וגרירת רגליים

נימולים ופגיעה בתנועה, נגרמים על ידי פגיעה עצבית, אם על ידי לחץ ישיר על העצב, ירידה באספקת דם מקומית ואם על ידי רעילות מתרופות מסויימות, בפרט נוגדי התכווצויות וכמותרפותיות, אלכוהול, רעלים(עופרת), הפרעה בחילוף חומרים כמו בסוכרת, תת תריסיות וחסר בויטמינים בפרט מקבוצת B.
הסיבה השכיחה ביותר לנימולים וגרירת רגליים היא כתוצאה מלחץ על העצבים או כלי הדם כתוצאה מהתמדה בתנוחה מסויימת כמו הצלבת רגליים או ישיבה מזרחית וכן עמידה וישיבה ממושכות בתנוחות מסויימות שחולפים זמן קצר לאחר שינוי התנוחה. לחץ על שורשי העצבים בנקודת מוצאם מעמוד השדרה המותני, אם על ידי בלט או פריצת דיסק, היצרות תעלת עמוד השדרה על ידי בליטות גרמיות ואם על ידי צניחת חוליות לרב קדמית בעמוד שדרה מותני תחתון כתוצאה משינויים ניווניים התלויים בגיל. סיבות נוספות פחות שכיחות, מרכזיות-פגיעה במערכת העצבים המרכזית במקרים של שבץ מוחי, או טרשת נפוצה והיקפיות , חסימת כלי דם ברגליים, זיהומים בחוט ובעמוד השידרה ותופעת לוואי של גידולים סרטניים במקומות אחרים.
גם אם הסיבה היותר שכיחה לנימולים וגרירת רגליים היא גרמית-אורתופדית, יש להתחיל ואם אפשר גם לסיים בברור נוירולוגי אצל רופא עצבים, הואיל והטיפול האורתופדי הייחודי הוא התערבות כירורגית מז'ורית שצריך לדחות אותה ככל האפשר. הבדיקה היותר פרודוקטיבית היא טומוגרפיה(בהיותה יותר זמינה מהדמייה מגנטית שהיא יותר מדוייקת) של עמוד שדרה תחתון. במקרים של בעיה אורתופדית(סיאטיקה-נשית) הנימולים לרב מלווים בכאב מותני שמקרין לרגל.
במידה ואכן הבעיה אורתופדית, מומלץ לשלב הטיפול התרופתי בפיסיותרפי ופיסיקלי ולדחות את ההתערבות הכירורגית, כאמור, ככל האפשר.

שלום, מילה.
קודם כל ברפואה אף פעם אין "בהכרח". ניתן להגיע לגיל מכובד ביותר עם ראש צלול, אך גיל מהווה גורם סכון להתפתחות מגוון של בעיות זיכרון.
בעיית הזיכרון הראשונה המוכרת הינה "הפרעת זיכרון הקשורה לגיל". לפעמים קורה שאנחנו רואים סרט בו מככב שחקן מפורסם שתמיד ידענו מי הוא ואיך קוראים לו וכעת אנחנו לא מצליחים להזכר בשמו באופן מידי. לוקח לנו מספר דקות, עד שאנו נזכרים.
הפרעה זו, יתכן ונגרמת עקב ירידה במהירות ההולכה העצבית ככל שאנו מתבגרים. ברוב המקרים ההפרעת הזיכרון הנ"ל אינה גורמת לירידה בתפקוד.
בעיית הזיכרון יותר משמעותית היא דמנציה עקב מחלת ע"ש אלצהיימר. להפרעת הזיכרון מתלווה גם גם ירידה בתפקוד.
הייתי ממליץ לך, להגיע עם אותו אדם להערכה ולאיבחון מדוייק.

ירידה קוגניטיבית בזקנים

עם העלייה בגיל, עולה הסיכון לירידה שכלית, המתבטאת בעיקר באיטיות מחשבתית, עיבוד נתונים וקושי בדליית אינפורמציה.
הצורה השכיחה והיותר קלה היא ירידה בזכרון ובביצועים בהשוואה לצעירים. צורה זו לרב סטטית לאורך זמן ורק אחוז מאוד קטן, פחות מאחד בשנה, מדרדר לירידה הקוגניטיבית היותר קשה לדמנציה. אחוז יותר גבוה מדרדר לצורה פחות קשה, ללא פגיעה בתפקוד היומיומי הבסיסי-לשמירה על היגינה אישית והזנה-פגיעה קוגניטיבית זעירה-פק"ז. רב מקרי הפק"ז יציבים, אך כ10% בשנה מדרדרים-עם פגיעה בתפקודים היומיומיים הבסיסיים, מה שהופך אותם לדמנטים.
גורמי סיכון: גיל, תורשה, בערות, מחלות כסוכרת, אי ספיקה מערכתית(לב, נשימה, כליות, כבד), שימוש בתרופות, בפרט סדטיביות ואנטיכולינרגיות, שבץ מוחי וגורמי הסיכון-וסקולרים-יתר לחץ דם, השמנה, יתר שומני דם.
גורמים מגינים: תזונה בריאה ומאוזנת, השכלה, פעילות פיסית ואינטלקטואלית-מאתגרת ולא אוטומטית-לימוד נושאים חדשים, משחקים. איתור וטיפול בגורמי סיכון כנ"ל.
לשאלתך, גיל הוא גורם סיכון, דהיינו שהסיכון ללקות בירידה קוגניטיבית עולה עם הגיל.
מבחינה מספרית כ-40% מבני ה70+ לוקים בצורה הקלה של ירידה בזכרון ואיטיות בעיבוד נתונים. בפק"ז לוקים כ10% מבני ה-65+ ובדמנציה לוקים בין 2 ל5%, תלוי לפי הגדרות, עבודות וסוגי אוכלוסיות שנבדקו. כך שעדיין כמחצית אוכלוסיית הזקנים בני 70+ שמורים קוגניטיבית אף ללא הפגיעה היותר קלה של ירידה בזכרון.

ירידה בשמיעה בזקנים

ירידה בשמיעה היא תופעה מאוד שכיחה בכלל האוכלוסיה ושכיחותה עולה עם הגיל מ30% בבני 70+ ועד למעלה מ-40% בבני 80.
הסיבות לירידה בשמיעה הן רבות: עלייה בגיל-הזדקנות ובלות שעריות החישה באוזן הפנימית, גורמים תורשתיים ,זיהומיים, תרופות , הצטברות חומר ההפרשה מהאוזן וחשיפה לרעשים שהוא בין הגורמים הנתנים למניעה.
לעניינך, על מנת לשכנע את אביך שיש לו בעייה ושעליו להיבדק, יש לדאוג קודם שהוא ישמע את הטיעונים. כפי שאת מתארת, לא נתן לשכנעו ע"י צעקות מרחוק ומחדר אחר. אם לאחר כל השכנועים ושימוש בכל הטריקים לא נתן לשכנעו ללכת לבדיקה יש לשקול אפשרות של בדיקה בבית.
למען האמת גם לאחר בדיקה ע"י רופא מומחה, אא"ג ובדיקה במכון שמיעה. ההיענות לשימוש בעזרי שמיעה היא נמוכה בגלל סרבולם והקושי בכיוונונם של העזרים מהדור הישן ומחירם הגבוה וכן הקושי בהתאמת העזר הנכון, כיוונונו והנכונות להקפיד להרכיבו של העזר מהדור החדש. כך שיש להשתמש בטיפים שיעזרו לתקשר עם הזקן בכל מצב. יש לעמוד מולו בטווח של כמטר לדבר בקול לא רם מדי כי הבעיה היא יותר של אבחון ההברות הנשמעות בגלל רעשי רקע שצריכים להיות מוסווים-מושתקים.
למותר לציין, שבעיית שמיעה לא מטופלת היא גורם סיכון להימנעות ממפגשים חברתיים והתכנסות עד כדי דכאון, מחשבות שווא ויחס וכן החרפת דמנציה.

דרכי הזנה בזקנים עם בעיות אכילה

קיימות שתי דרכי הזנה אנטרלית(דרך מערכת העיכול) בנגוד לפרה-אנאטרלית(דרך הוריד) שהיא בשימוש בעיקר בחולים יותר צעירים ובמצבים מיוחדים.
הזנה דרך צינורית(זונדה) לקיבה שעדיף להכניסה דרך האף ולרב משמשת להזנה במצבים חריפים כמו לאחר ארוע מוחי בתקוה שמנגנון הבליעה ישתקם והחולה יחזור לאכול דרך הפה כעבור ימים או שבועות אחדים.
הזנה דרך PEG או בעברית פ"ק-פיום קיבה ישירות דרך דופן הבטן. דרך זו היא יותר מוחלטת וננקטת בחולים שאינם מסוגלים לחזור לאכול דרך הפה.
הדרך השניה נחשבת ליותר "אסתטית", יותר נסבלת, גורמת לפחות אי נוחות והפרוצדורה בעלת תוחלת חיים ארוכה יותר חודשים רבים בנגוד לראשונה שמשמשת עד חודש.
לענייניך, הואיל ונראה שאביך הציג בעיות אכילה כולל שאיפה לריאות טרם הארוע המוחי. הרופאים בהחליטם ללכת על פ"ק מניחים שהפוטנציאל השיקומי נמוך ולכן החליטו לקצר את שלב הביניים של הזונדה דרך האף ולבצע את הפרוצדורה היותר דפיניטיבית.
באשר לסיכון, הפ"ק, אמנם כרוך בפרוצדורה נתוחית, אך קטנה וכך גם הסיבוכים הפוטנציאליים כמו שאיפה לריאות וזיהומים ריאתיים זהים בשתי הפרוצדורות.

בלוטת התריס בגיל המעבר ובזקנים

בגיל המעבר(סביב גיל 50) ואף שנים רבות לפני כן מופיעים תחילה שינויים בערכי המעבדה של בלוטת התריס בעיקר בגלל שינויים ברמת הורמוני המין(אסטרוגן ופרוגסטרון) ובהמשך קיימת גם עליה בתחלואה בעיקר בנשים המתבטאת בתת פעילות בלוטת התריס ובמדה יותר פחותה גם ביתר פעילות. שכיחות המחלות האלה ממשיכה לעלות גם בזקנים עד כ20% בנשים.
לעניינך. ירידה ברמת ה TSH, בתחלואה ראשונית של בלוטת התריס(שהיא היותר שכיחה) מצביעה על פעילות יתר של בלוטת התריס ואילו עליה על תת פעילות. בתחלואה של בלוטת יותרת המוח המפרישה את ה TSH, השינויים הם באותו כיוון ואילו במצבי חולי קשים כפי שמופיעים בזקנים וכן עם תרופות מסויימות היחסים יותר מורכבים. פרוש הממצאים בזקנים הוא יותר מורכב כך שמחד זקנים רבים אינם מאובחנים ואינם מטופלים משום שתופעות רבות של הפרעה בפעילות בלוטת התריס מיוחסות לזקנה ואחרים מטופלים לשווא(באופן שגוי) בגלל פרוש מוטעה של הממצאים המעבדתיים(TSH,FT4,TT3).

בעיות היגוי ושיום בזקנים

על פי תאורך מדובר בבעייה של היגוי ושיום. בעיות אלו נובעות לרב מפגיעה במחצית המוח השמאלית באזור המצחי. יכולה להופיע כבעיה יחידה או לרב ללוות מצב חולני כארוע מוחי.
בדמנציה בכלל כולל זו של אלצהיימר אין בעיית היגוי. הדיבור לרב הוא שוטף אך שגוי, או לא לעניין. בדמנציה ישנה פגיעה במגוון פונקציות שכליות נוספות כירידה בזכרון תחילה לטווח הקצר ובהמשך לכל הטווחים, התמצאות, פעולות חשבון ותפקוד יומיומי. בגלל הייחודיות של התופעה יש להתייעץ עם רופא עצבים ואם אכן מדובר בדמנציה יש להתייעץ אתו שימליץ על טיפול מתאים.
הטיפולים המקובלים בדמנציה "קלה" כפי שציינת הן תרופות מקבוצת מעכבי האצטיל כולין אסתרזה כממוריט. מקובל גם לתת בשלב זה אומגה 3 מסוג מחוזק(EXTRA EPA).

דכאון לאחר ארוע מוחי

דכאון לאחר ארוע מוחי הוא מאוד שכיח ומחלימים(עד 3 חודשים לאחר הארוע) שמטופלים בתרופות נוגדות דכאון משתקמים יותר מאלו שלא טופלו בתרופות אלו.
התרופות המקובלות לטיפול בדכאון בכלל כולל לאחר ארוע מוחי הן מקבוצת ה SSRI'S, כולל הרסיטל(ציטלופרם) ןהציפרלקס(אסציטלופרם). שתי התרופות זהות מבחינה כימית-אותה מולקולה אך שונות מבחינת מבנה מרחבי(איזומר). כשמייצרים חומר אורגני במעבדה הוא מופיע בשני איזומרים, האחד תמונת ראי של השני, כשתי כפות הידים, ימין ושמאל. מסתבר ששני האיזומרים שונים מבחינת פעילותם הביולוגית על אף הזהות הביוכימית. נמצא ש EScitalopram-Stereo isomer of citalopram, יותר פעיל-יותר חזק, פי שנים מהציטלופרם, 10מג= 20 מג ציטלופרם וגם עם פחות תופעות לוואי. בניגוד לציטלופרם –רסיטל, אסציטלופרם,-ציפרלקס אינה בסל הבריאות.
כן חשוב להתייעץ עם פסיכוגריאטר שקודם לטיפול התרופתי בדכאון צריך לאבחן סיבות גופניות לעייפות וחולשה, לבדוק את מערך התמיכה המשפחתי והקהילתי ורק לבסוף להתרכז בנושא התרופתי.

גיל כניסה לבית אבות

גם אם הגיל הממוצע של דיירי בתי האבות הוא גבוה, לרב מעל 75, אין גיל מינימום לכניסה לבית אבות. בשל השונות הגדולה בין האנשים-בקצה האחד ישנם אנשים(בבתי אבות) יחסית צעירים סביב 50 ולעתים רחוקות יותר אף פחות, שהם סיעודיים-תלותיים בזולת ובקצה השני בני 80 ויותר שעדיין עצמאים ומתפקדים(כנשיא המדינה).
לענייניך, השאלה הבסיסית היא מדוע את חלשה ועייפה. את צריכה לעבור ברור ואפשר ומצבך הוא בר ריפוי.
לסיכום, הקריטריון לכניסה לבית אבות הוא לא גילי כי אם תפקודי. מתקבלים אנשים סיעודיים, לרב רתוקים ותשושי נפש(שיטיוניים ניידים) שהם תלותיים בזולת בבצוע פעילויות היומיום הבסיסיות לשם שמירה על היגיינה אישית והזנה-במצב כרוני-שלא במסגרת מחלה חריפה או בתקופת שיקום מהמחלה.

שלום, יעל.
אינני רואה שום בעיה בנטילת מולטיוויטמינים. הם בד"כ בטוחים לשימוש ולא עושים שום תופעות לוואי ( למעט חלק מהם שמכילים ויטמין K ואינם מומלצים למטופלים שמקבלים טיפול בקומדין ), אך יש לציין שלפי מחקרים רפואים הם באותה מידה גם אינם יעילים. במידה וקיים חוסר ויטמין מסויים ( B12, D ), יש לטפל בו בצורה ממוקדת.
אז לסיכום, אין שום הוכחה מדעית לכך שטיפול במולטיויטמינים, אנטיאוקסידנטים, תכשירים הומאופטים ועוד...עוזרים למטופל.

הצורך בתוספי מזון בזקנים

אנשים שצורכים דיאטה מגוונת ומאוזנת אינם זקוקים לתוספי מזון.
עם הגיל עולה הצורך בהוספת תוספים(ויטמינים ויסודות קורט), בשל ירידה בנגישות, זמינות למזון ממקורות מגוונים, בעיות לעיסה, עיכול וספיגה בשל מחלות נלוות, תופעות לוואי של תרופות ואינטראקציה בין תרופות.
קיימים הרכבים מוכנים לתוספים אלו כמולטי ויטמינים. קיימים גם הרכבים יחודיים לזקנים, גריאטריק פרמטון וסנטרום סילוור.
יוד בדרך כלל אינו נכלל בהרכב של מולטי ויטמינים ויש לנטלו רק על פי הנחיה רפואית, באם הוא חסר במי השתיה. ברזל נכלל במולטי ויטמינים אך במינון קטן ובאם קיימת הוריה רפואית(אנמיה מחוסר ברזל) לנטלו יש לנטלו בנפרד במינונים יותר גבוהים. אין סימוכין בספרות המקצועית לכך שויטמין E גורם ליתר לחץ דם.
ויטמין D, חסר במינון הולם במזונם של רבים באוכלוסיה הכללית(ברמה של מגפה) ושל זקנים בפרט. אף המינונים המצויים במולטי ויטמינים הם בחסר- מתחת למומלץ. גם אם יש חילוקי דעות בספרות המקצועית באשר למינון המומלץ הנטייה היום היא מעל ל 600 יחידות בינלאומיות(15 מק"ג) ביום. הקלציום-סידן נמצא גם בתת מינון 100-200 מ"ג בקפסולה כאשר ההמלצות באשר לצריכה היומית הן 1000-2000 מ"ג ביום. כך שבמקרי חסר יש ליטול תוספים אלו בנפרד ולא להסתמך על המולטי ויטמין.
כל החלטה על נטילת תוסף מזון צריכה להתבסס על יעוץ רפואי תזונתי הולם, כאשר השיקול הבסיסי הוא שהתועלת מנטילתו גבוהה לאין ערוך מכל סכנה פוטנציאלית.

הדוגמאות שהבאתי היו בהקשר השאלה שנשאלה על ידי מבקרת בפורום.
הבאתי דוגמאות של שני שמות שהם מאוד ידועים בהיותם בשימוש רב על ידי מטופלים רבים. זאת לא היתה סקירה על כל המוצרים בשוק ואיני מתיימר להכיר את כל השמות המסחריים האחרים ובודאי שישנם עוד רבים אחרים וטובים אך פחות ידועים.
על מנת לעמוד על טיבו של מוצר כזה יש לבדוק מי עומד מאחוריו והשם שציינת הוא של חברה מאוד ידועה בתחום. בהמשך יש להשוות את המרכיבים השונים לאלו שנמצאים במוצרים יותר מוכרים. לחלופין נתן להתייעץ כפי שציינתי עם יועץ תזונה או עם רוקח.