פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

ערב טוב יואל,
בספר הביטוח הלאומי מזוכה ניתוח קיבה בנכות של 80% שעה שקיימת הפרעה קשה מאוד בעקבות הניתוח, וכן שהמבוטוח יכול לבצע בבית עבודות קלות.

בהצלחה ולשירותך,
אייל

ערב טוב,

עובדה זו אינה מחייבת אותם ואינה משמשת כתקדים!!!

שמח שהצלחתי להוריד קמעה את רמת העצבות...

שלום וברכה,

חברת הביטוח רשאית להחליט שאינה רוצה להגדיל את סכום הביטוח שלך לאובדן כושר עבודה מסיבות חיתומיות - משמע שאתה מהווה סיכון גבוה מהממוצע, שאותו היא לא מוכנה ולא חייבת לקחת. הם ואף חברת ביטוח אחרת, לא חייבים לבטח אותך במידה ותרד במשקל, אולי קיימות בעיות בריאות אחרות שבגינן לא ירצו לבטחך. אך הסיכוי שתבוטח במידה ותרד במשקל ואתה אדם בריא - גבוה מאוד.

לא ידוע לי על רשימות שחורות של חברות ביטוח במקרים כאלה, לפיכך אתה תמיד יכול לנסות את מזלך בחברות ביטוח אחרות.

מה שאתה יכול לעשות בוודאות כדי להיות מבוטח כראוי ועל מנת לא להיות שמן (ועצוב) מדי זה פשוט "לרדת בגדול" במשקל.

כל טוב ובריאות טובה.

שלום רב,

חברת הביטוח הינה עסק כלכלי.

כעסק כלכלי לחברת הביטוח יש שיקול שלא לקבל סוג מסויים של מבוטחים.

יתכן כי חברות אחרות יקבלו אותך לביטוח.

בהצלחה,

אייל

אורן שולה שלום,

הביטוח הסיעודי של מכבי, מעניק כיסוי כמפורט להלן:
סיעוד כסף - סיעוד במוסד - שיפוי בשיעור של 40% מההוצאה ועד 5,000 ש"ח לחודש.
סיעוד בבית - 25 שעות טיפול שבועיות או 3,500 ש"ח לחודש למימון העסקת עובד זר או פיצוי כספי קבוע בסך 3,000 ש"ח לחודש.

סיעוד זהב - סיעוד במוסד - שיפוי בשיעור של 80% מההוצאה ועד 10,000 ש"ח לחודש.
סיעוד בבית - 36 שעות טיפול שבועיות או 4,500 ש"ח לחודש למימון העסקת עובד זר או פיצוי כספי קבוע בסך 4,000 ש"ח לחודש.

המבוטח יהא זכאי לקבלת הכיסוי הביטוחי, לתקופה מרבית של 60 חודשים.
דמי הביטוח - נקבעים עפ"י גיל המבוטח והם זולים יחסית לתוכניות הסיעוד הפרטיות.

ההחלטה אם לרכוש את הביטוח הסיעודי של מכבי, בנוסף לביטוח שברשותכם או במקומו, צריכה להתקבל, מתוך הבנה שהעלות של אדם סיעודי נעה בין 11,000 ש"ח לחודש ל- 26,000 ש"ח לחודש ומתוך היכרותכם עם הכלים הפיננסיים שיש ברשותכם כדי להתמודד עם מצב סיעודי (חו"ח).

לרשותך תמיד

ערב טוב מיכל,

בהתאם לחוק הביטוח הלאומי על המבוטח התובע דמי אבטלה לעבוד מתוך 540 ימים סך של 360 ימים שבהם משולמים על ידו דמי ביטוח לאומי.

אין חובה כי ימי העבודה בסך של 360 ימים יהיו רצופים.

לפיכך, בשעה שמוגשת על ידך תביעה לדמי אבטלה אנא צרפי את כל תלושי השכר בעבור 18 חודשי עבודתך האחרונים, ובהם תלושי השכר של חברת כוח האדם אשר העסיקה אותך.

בהצלחה ולשרותך,

אייל

סיגל שלום,
אני מציעה שתפני שאלה זו לפורום העוסק בתוכניות פנסיה וביטוחי מנהלים.

לרשותך תמיד

קרני שלום,

בד"כ אין מניעה להשאיר את הגרוש בפוליסה, אלא אם העובד ביקש לבטל את הביטוח בגין בן זוגו
אולם, התשלום בגין בן הזוג, ימשיך להיות דרך תלוש השכר של העובד.

לרשותך תמיד

ערב טוב יניב,

מאחר ולפי דבריך חברת הביטוח התחייבה לכסות אותך בפוליסה פרטית באותם כיסויים ביטוחיים, אזי חלה חובה על חברת הביטוח לשלם כפי שמשלמים לעובדי חברת מד"א.

זאת ועוד, באם בטרם שוחחת עם נציגי חברת הביטוח ונציגי חברת הביטוח הבהירו בפניך כי התנאים בפוליסה הפרטית יהיו אותם תנאים, אזי לחברת הביטוח לא יהיה מנוס מלשלם לך כפי שמשולם לעובד חברת מד"א.
לשרותך,

אייל פייפר, עו"ד
077-5180500

יניב שלום,
צריך להפריד בין העובדה שאתה אמור לעבור השתלה לבין עזיבתך את מקום העבודה ומכורח עובדה זו, גריעתך מביטוח הבריאות הקבוצתי של עובדי מד"א ומעברך לביטוח פרט בחברת הראל.
אם אכן כתוב בפוליסה של עובדי מד"א באופן חד משמעי כי עובד שעוזב את ההסכם הקבוצתי וממשיך להיות מבוטח באופן פרטי, אמור לקבל כיסוי זהה לתנאים שבמד"א - כי אז חברת הביטוח מחוייבת לכך, כולל התשלום עבור ביצוע ההשתלה בארץ. אבל אם לא כתוב כך בפוליסה - אזי ברגע שעברת לביטוח פרט, היא מחוייבת עפ"י תנאי הפוליסה אליה עברת.
חברת הביטוח אינה יכולה להתנהל עפ"י פרדוקסים, כי אם עפ"י תנאי הפוליסה בה אתה מבוטח.
אתה צריך לזכור שגם חברת הביטוח אינה אשמה שאתה איבדת את מקום העבודה שלך, בשל הצורך שלך בהשתלה.
עפ"י תוצאות בדיקתך, ניתן יהיה לומר האם כדאי לגשת לביהמ"ש והאם קיים הגיון משפטי העומד לצידך. בכל מקרה כדאי גם להיוועץ עם עו"ד מומחה בתחום.

יניב שלום,
בפוליסה של מד"א, כתוב כי מבוטח אשר עזב את מקום עבודתו, יוכל להמשיך להיות מבוטח בפוליסה פרטית אישית בחברת הביטוח, שהיקף הכיסויים בה הקרוב ביותר להיקף הכיסויים שבפוליסה של מד"א, אך לא נופל ממנה בסכומי הביטוח, בתקרת תגמולי הביטוח, בהגדרת מקרה הביטוח ובתקופת התשלום.

למרות שמקרה הביטוח (ביצוע ההשתלה בפועל) יקרה כבר בזמן היותך מבוטח בפוליסה הפרטית, יש להציג בפני חברת הביטוח את ההתניות שהוגדרו מראש לפוליסת המשך פרטית, כאמור לעיל ולבחון אם חברת הביטוח עמדה בהתחייבותה וסיפקה לך פוליסה פרטית שאינה נופלת ברמתה מהפוליסה הקבוצתית בנושאים המפורטים לעיל.

צריך לבחון היטב את תנאי הפוליסה הפרטית, אך אני מאמינה שיש מקום לנהל מו"מ מול חברת הביטוח.

במידה ותרצה את עזרתנו, נשמח לסייע.

לרשותך תמיד

לאחר ששלחתי לחברת הביטוח את הצילום של הפוליסה הקולקטיבית,ובה צוטט המשפט:

"מה קורה בעת עזיבה?...הקרוב ביותר להיקף הכיסוי בפוליסה זאת,אך לא נופל ממנה בסעיפים הבאים:סכום הביטוח או תקרת תגמולי הביטוח,הגדרת מקרה הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח,קרי פולסית ההמשך לא תפחת מהמפורט לעיל"...

ואכן יש כאן 2 סוגיות:

1-מקרה הביטוח (בקולקטיב מוגדרת זכאות לפיצוי להשתלה בסך 50,000$-כנגד המצאת אישור מהמרכז הארצי להשתלות ובטרם ביצוע ההשתלה,בעוד בפוליסה הפרטית שהונפקה לי,מוגדר מקרה הביטוח המזכה-כאחרי ביצוע השתלה בחו"ל).

2-סכום הגמלה החודשית ש"הוצע" לי לקבל בהתחלה ע"י הפוליסה הפרטית הינו 2500 ש"ח לחודש,למשך חצי שנה. בעוד בפוליסת הקולקטיב,מדובר בסכום של 5000 ש"ח לחודש לשנתיים.

כששאלתי את מירב רוזנטל לגבי פשר הבדלי הסכומים,היא טענה שזה בגלל המדד... (היא באמת חושבת שאני כ"כ מטומטם?)...


בכל מקרה,דיברתי היום עם בחורה בשם אורלי,שהיא אחראית על הפוליסות,והיום היא כבר נשמעה הרבה יותר מעודדת,ובמקום מילים כמו "אתה לא זכאי" או "מה פתאום",היא אמרה שהיא צריכה לראות איך אפשר לאשר לי את התביעה,ושתהיה לה תשובה סופית היום או מחר לכל היותר...

מסתבר שכשרוצים-יכולים.


בכל מקרה המון תודה על העזרה והיעוץ,אם בכל זאת ימשיכו לעשות לי בעיות בתשובתם הסופית,ואפילו בש"ח אחד,אני מתכוון להגיע אליכם לפגישה עם כל החומר-ולתבוע.

נשמח לעזור.

בהצלחה! ורפואה שלמה...

היי יניב,

שמחתי לשמוע כי ככל הנראה בעיותיך עם חברת הביטוח תיפתרנה.

במידה וחברת הביטוח תסרב לשלם לך את הסכומים אשר התחייבה עליהם בפוליסה של מד"א ,הרי שיש לך בסיס משפטי מול חברת הביטוח.

בהצלחה,
אייל

רמי שלום,
חברת הביטוח יכולה לטעון למצב רפואי קודם, במידה וישנו סעיף כזה בתנאי הפוליסה.

לרשותך תמיד

שלום רב רמי,

כפי שהסברתי לך מקודם, חברת הביטוח יכולה לטעון למצב רפואי קודם שכן זאת אחת מהטענות השכיחות על ידי חברת הביטוח.

אולם אין לקבל את טענת חברת הביטוח כמובנת מאליו, ויש לבדוק כל טענה לגופה.

לא אחת ניתן להפריך את טענת חברת הביטוח.

לשירותך,

אייל פייפר,עו"ד
פייפר את כהן משרד עורכי דין
077-5180500

גלית שלום,
יש לבדוק את ההגדרות בפוליסה ואת החריגים, בכדי לדעת אם יש סיכוי למלחמה.

לרשותך תמיד

יולנדה שלום,
יש הבדל בין "כללית מושלם" אליו ניתן להצטרף ללא הצהרת בריאות לבין הביטוח הסיעודי של חברי כללית בדקלה שבו כן צריך למלא הצהרת בריאות.

ובנוסף ע"ג הטופס רשום בריאות כללית - תוכנית מושלם ודקלה באותיות הקטנות.לא מופיע שזה לתוכנית הסיעודית.

יולנדה שלום,
לפי מה שאת כותבת זה נראה המשלים של הקופה, אך למען הסר ספק, מאחר ואני לא רואה את המסמכים, אני חוושב שעדיף שתבדקי מול הקופה מה זה כל מסמך.

שלום רב
תודה על היענותך על שאלתי - כיצד ניתן להבחין האם זה לכללית מושלם או דקלה סיעוד? ע"ג הטופס רשום רק כללית תוכנית משלים עם הצהרת בריאות בה.

שבוע טוב יולנדה,

בסוף שנות ה-90 צורפו מספר רב של מבוטחים לביטוח המשלים של קופות החולים.

לרוב הצטרפות המבוטחים נעשתה בסניפי הקופה תוך שהם אינם מקפידים על מילוי טפסי הצהרת הבריאות כדין וכן על יתר הסעיפים בהתאם לחוק חוזה ביטוח.

כך נוצר מצב שבו קופת חולים צירפה מבוטחים לביטוח המשלים באמצעות הסניף בקופה, אשר הם חולים וסובלים מבעיות רפואיות קודמות וימרה אצלהם את אלנט הצפייה כי ביום מן הימים ישולמו להם תגמולי ביטוח בשעה שהם יהיו סיעודיים.

לאחר מספר שנים הגיעו אותם מבוטחים ודרשו מקופת החולים תגמולי ביטוח בשל היותם סיעודיים, וחברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי בשעה שהם הצטרפו לביטוח, הם סבלו מבעייה רפואית קודמת.

אולם הדבר אינה מהווה סוף פסוק.

באחד המקרים שבו טיפל משרדי צורף מבוטח באחד מנסיפי הקופה לאחר שעבר אירוע מוחי בשנת 1991 וכן סבל מבעייה באגן הירכיים.

ליום מן הימים אשתו פנתה לחברת הביטוח ודרשה מחברת הביטוח תגמולי ביטוח בשל היותו סיעודי, אולם חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי המבוטח היה במצב סיעודי במועד ההצטרפות לביטוח סיעודי.

לאחר הגשת תביעה משרדי הצליח להגיע לפשרה עם חברת הביטוח ולהכרה בהיותו סיעודי ממספר טענות שונות אשר הועלו על ידי משרדי.

על מנת לתת לך תשובות ענייניות וכן על מנת לבדוק את הסיכויים, יש צורך לעיין במסמכים.


אייל פייפר, עו"ד

שלום רב,

חברת הביטוח תמיד תנסה לעלות טענות כי המבוטח סבל מבעייה רפואית קודמת במועד ההצטרפות לביטוח.

אולם אין לקבל את טענת חברת הביטוח כטענה מובנת מאליו. יש לבדוק היטב את המסמכים הרפואיים על מנת לתת לך תשובה עניינית.

למשל, ניתן להעלות טענה כי אם חלפו 3 מיום ההצטרפות לביטוח ובמצבו הרפואי של המבוטח לא חל שינוי,כלומר: מצבו הרפואי היה תקין, אזי אין באפשרות חברת הביטוח לדחות את התביעה רק מהטעם כי המבוטח סבל מבעייה רפואית קודם עובר להצטרפותו לביטוח.

הסעיף של מצב רפואי קודם נועד בעיקרו לביטוחיים קולקטיבים, אולם כפי שאמרתי לך לעיל, אין לקבל את טענת חברת הביטוח כסוף פסוק, אלא יש לבדוק את המסמכים בצורה עניינית על מנת לבחון את הסיכויים מול חברת הביטוח.

בברכה,
אייל פייפר,עו"ד

סייג למצב קודם הינו בפוליסת ביטוח קולקטיביות/קבוצתיות.

מטרת החקיקה של מצב רפואי קודם הייתה ליצור מצב שבו מבוטחים בפוליסות קבוצתיות אשר לא הצהירו בהצהרת בריאות מקיפה, יהיה להם כיסוי ביטוחי.

בהתאם לסייג- מבוטח מתחת לגיל 65- תהיה לו תקופת המתנה בת 6 חודשים, ולפיה אם המבוטח סבל מבעייה רפואית קודמת והבעייה התרחשה במהלך 6 חודשים, חברת הביטוח לא תהיה אחראית על הנזק שנגרם,
אולם אם הבעייה הרפואית החלה לאחר מכן יהיה כיסוי ביטוחי מלא למבוטח.

אם המבוטח מעל גיל 65- אזי קיימת תקופת המתנה של שנה/12 חודשים במקום 6 חודשים.

לפיכך, באם קיים מצב רפואי קודם והמבוטח עבר את תקופת ההמתנה חברת הביטוח לא תוכל להתכחש לבעייה רפואית קודמת ועליה לשלם את הנזק.

לשרותך,

עו"ד אייל פייפר

אבל הפוליסה שאני מדבר עליה היא לא במסגרת ביטוח קוליקטיבי/קבוצתי?

האם חברת הביטוח יכולה לטעון למצב רפואי קודם כאשר המבוטח באותה פוליסה לא נדרש לחתום על הצהרת בריאות בכלל, הכוונה שלי שבפועל אין הצהרת בריאות .הפוליסה משנת 2003 והמבוטח עבר ניתוח המזכה אותו בסכוםחד פעמי בגין גילוי מחלות קשות.

אבי שלום,
סביר להניח שחברת הביטוח תקבל את אשתך לביטוח, אך תקבע החרגות בגין כל טיפול או ניתוח הקשור בבעיה הרפואית ממנה היא סובלת.

לרשותך תמיד

תודה על התגובה המהירה.
כיצד אפשר לדעת מה נחשב בעיה שקשורה לעניין ? כלומר, האם במקרה הצורך (ל"ע) חברת הביטוח תשגע אותי כדי להוכיח שאין קשר בין הטיפול הנדרש לבעיית השחלות ?

טלי שלום,
הפרמיה בגין הביטוח המשלים משתנה בהתאם לגיל המבוטח וצמודה למדד. מפנייתך, לא ניתן ללמוד על התוכנית שברשותך (האם יש לך רק מאוחדת עדיף או גם מאוחדת שיא? האם יש ביטוח סיעודי או כל ביטוח נוסף אחר?)

באשר לאותם 27 ש"ח - מדובר בהיטל שקופ"ח נדרשת לגבות עפ"י חוק מכלל חברי הקופה (למעט אוכלוסיות מיוחדות הזכאיות לפטור).

לרשותך תמיד