פרפור עליות התקפי על רקע דלף מיטרלי

ד"ר שלום רב.

השאלה בקשר לאבי - בן 59. ברקע היפרכולסטרולמיה, מטופל ע"י פרוסטטין 40 מ"ג.

ידוע מגיל 30 על אי ספיקה מיטרלית על רקע של MVP. אי הספיקה התקדמה לאט לאורך השנים, והגיעה לדרגה בינונית-קשה בבדיקות האחרונות. מבחינה קלינית - אסימפטומטי..
ב- TEE מחודש יוני נימצא חדר שמאלי מעט מורחב- קוטר סוף דיאסטולי 64 מ"מ, וקוטר סוף סיסטולי של 41 מ"מ. תפקודו הגלובלי והאיזורי תקינים (LVEF=60). פרוזדור שמאלי מורחב - קוטר של 49 מ"מ, שטח סוף סיסטולי של 24 סמ"ר. ניצפתה צניחה של P2 בעלה האחורי, עם עדות לקרע בקורדה שניונית P2. בעלה הקדמי, צניחה של A2, וקרע של קורדה מתנופנף בחדר שמאל. אי ספיקה מיטרלית בינונית-קשה (ERO - 0.37). יתר לח"ד ריאתי קל (38 ממ"כ)
על סמך בדיקה זו הופנה לניתוח לתיקון המסתם, שנקבע ל- 24.8.
כמו כן בוצע הולטר קצב לב, כהערכה פרה-אופרטיבית בתחילת חודש יולי :
קצב סינוס. מהירות ממוצעת של 61. מה' מינימילית 44. ניצפו VPCs בתדירות של 0-258 לשעה, בפיזור הומוגני. ניצפו גם בצורת ביגמניה חדרית. נצפו 35 זוגות של VPC's. נצפה קטע של
non sustained VT בן 3 פעימות משני מוקדים. נצפו 28 APCs, במהלך הבדיקה,
וכן קטע של non sustained AT בן 3 פעימות.

אתמול- חש דפיקות לב, מעט חולשה והזעה. בהגעה לחדר מיון אובחן פרפור עליות מהיר - עם קצב של 160. לצין שיום קודם לכן עבק בדיקה קרדיולוגית ולא היה עדות לפרפור.
במיון: נעשה ניסיון להיפוך עם פרוקור שלא צלח, ולאחר מכן בוצע היפוך חשמלי מוצלח לסינוס ברדיקרדיה. שוחרר מהמיון עם המלצה לקלקסאן 100, וכן פרוקור 1600 מ"ג למשך שבועיים ואח"כ לרדת למינון של 200 ליום.
היום הוא נועץ עם הקרדיולוג המטפל שהביע דעה שונה- אמר שכיוון שמדובר בפרפור ראשון - אין לדעתו מקום לטיפול בפרוקור שעשוי להיות עם תופעות לוואי עד למועד הניתוח, מה גם שהתגובה שלו לפרוקור נתונה בסימון שאלה - לא הפך בפרוקור.
הוא הציע לטפל בקרדיולוק 2.5 מ"ג ולאחר מכן לעלות ל-5 מ"ג אם הדופק מאפשר. לציין בהקשר זה שלאורך השנים בבדיקות היה סינוס ברדיקרדיה של בערך 55.

כיוון שקיבלנו שתי דעות שונות (פרט לקלקסאן 100 שעל זה הוסכם) - איננו יודעים כיצד לפעול.

1. רציתי לשאול לדעתך כמי שמומחה להפרעות קצב - איזו דעה נראית לך מתאימה יותר למצבו? כיצד אתה היית מטפל?
לי נראה לי על פניו שבעייתי לתת חוסם ביטא לאדם שכבר ידוע על סינוס ברדיקרדיה בעברו. מצד שני לפרוקור ובמיוחד במינון שהוצע - יותר תו"ל....
2. האם יש משמעות כלשהי מבחינה טיפולית לNSVT שנצפה בהולטר?
3. האם בד"כ ישנה רגרסיה של הגדלת העלייה השמאלית לאחר תיקון מסתם, וירידה בסיכוי להישנות פרפור - או שזה נשאר לרוב זהה?
מודה לך מאוד על התשובה!