פורום ביטוח בריאות - יש לך שאלה?

אשמח לסייע.
לרשותך תמיד

תערכי סקר מחיקים בין כמה סוכני ביטוח.

מעיין שלום,

בכדי לסייע לך להבין את תנאי הפוליסה הסיעודית של אמך, נא צייני באיזו פוליסה מדובר.

לרשותך תמיד

ערב טוב,
ישל בדוק בהגגרות הפוליסה אשר משתנות בין חברות הביטוח השונות.

חס שלום,

ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית ובתנאי שלא חלפו 3 שנים מהמועד בו הפכה אמך לסיעודית.
הנני ממליצה לך לפנות לחברת הביטוח ולהגיש את התביעה, לרבות כל המסמכים הרלוונטיים היכולים להעיד על מועד קרות מקרה הביטוח (המועד בו ניתן להוכיח כי לא יכלה לבצע בכוחות עצמה פעולות יומיומיות).

לרשותך תמיד

על התשובה המהירה !!! לדעתי עדיין לא עברו שלוש שנים מאז ההחלטה שאימי סיעודית . ומה הכוונה ש - לרבות כל המסמכים הרלוונטיים היכולים להעיד ...

חווה שלום

קראתי את הודעתך ואשמח להתייחס לשאלתך,

אנחנו חיים בתקופה מורכבת. תוחלת החיים הולכת ומתארכת ויוצרת מציאות חדשה בתכלית. לגידול זה בשנות החיים, השלכות רבות נוספות, מעבר למשמעויותיו המבורכות ואחת מהן היא הסיכון הגדל להפוך לסיעודי ולהישאר במצב זה במשך שנים.

תוחלת החיים של חולה סיעודי הייתה בתחילת שנות ה- 2000 כפולה מזו שבתחילת שנות ה- 50. חולים דמנטיים חיים 15 שנים ויותר. ברור שתוחלת החיים תלך ותתארך עם התקדמות והתפתחות הטכנולוגיה הרפואית.

רבים סבורים כי הוצאה חודשית של כמה מאות דולרים, עבור עובד זר, מספיקה לטיפול בחולה סיעודי. בפועל, ההוצאה גבוהה הרבה יותר ומגיעה לכדי 10,000 ₪ בחודש ואף למעלה מכך. ועד 20,000 ₪ ויותר במוסד.

הכיסוי הניתן במסגרת הפוליסות הקולקטיביות של קופות החולים מהווה פתרון בסיסי לצורך שיש לכל אחד ואחת מאתנו לכיסוי סיעודי, אולם מדובר ברובד בסיסי בלבד ובכיסויים שאינם מספיקים, תקופת הפיצוי בביטוח בקופות החולים מוגדרת, סכומי התגמול והמסלולים קבועים מראש ואין למבוטח אפשרות להחליט על סכום כיסוי או תקופה המתאימה לצרכיו.

אשר על כן הכיסוי בקופות החולים הוא רק חלק מקווי ההגנה לו זקוק כל אחד ואחד מאיתנו.

בברכה,
בעז קרלר
מנהל מקצועי ביטוחי בריאות, כלל בריאות

ערב טוב
יש לפנות אליהם ולבקש את חידוש הפוליסה.
כבר נתקלתי לא במעט מקרים שבהם הם ביטלו את הפוליסה ללא סיבה.

לפנות לבמחלקה המשפטית בביטוח דיקלה זו משימה בלתי אפשרית! והפלא ופלא... הפקידה בקופ"ח השיגה אותם בנוכחותי וביקשה ליצור איתי קשר....אבל ללא הואיל הם לא נענו! לא הבהרת לי צה זה ערך מסולק......אודה לך . אני מניחה שמכתב מעו"ד יעשה טוב יותר את העבודה בתודב מראש

אני בטוח שכן.
בהצלחה.

מאיה שלום,

עפ"י חוק חוזה ביטוח, חברת הביטוח אינה יכולה לבטל לך את הפוליסה, אלה רק לאחר ששלחה לך מכתבי התראה על אי תשלום ונתנה לך הזדמנות לשלם את החוב.

במידה ולא קיבלת, הנני ממליצה לך לפנות בכתב לחברת הביטוח.

לרשותך תמיד

ערב טוב,

ממליץ בחום לפנות בחום לעו"ד.
נתקלתי לא בהרבה מקרים מסוגך אשר בעזרת טיפול נכון, המצב תוקן.
כידוע לך, לפוליסת סיעוד ישנה חשיבות לעתיד.

בהחלט.

אבי שלום,

לפני רכישת הביטוח הסיעודי, יש לבחון את המצב ולהבין את נקודת ההתחלה.

אדם סיעודי במדינת ישראל זקוק לסכום חודשי בסך 6,000 ש"ח - 8,000 ש"ח במידה והוא שוהה בביתו או בסכום חודשי של 16,000 ש"ח עד 26,000 ש"ח לסיעוד במוסד.

לפני רכישת הביטוח, צריך לבדוק את היכולת של המשפחה לעמוד בסכומים אלו.
מה גובה הפנסייה שהמבוטח עתיד לקבל?
האם יש ברשותו מקורות הכנסה נוספים כגון נדל"ן מניב?
האם יש ברשותו חסכונות, קרנות, אג"ח וכד'?
האם יש ברשותו ביטוח סיעודי באמצעות קופ"ח ומה תגמולי הביטוח שהוא נותן.

לאחר קבלת התמונה המלאה אודות היכולת הפיננסית, המבוטח צריך לבחון את מצבו הרפואי. האם הוא בראי ויוכל לבטח עצמו בתנאים רגילים או לחילופין חולה ועתיד להצטרף לביטוח עם החרגות רפואיות או להידחות.

המוצר הביטוחי עצמו, הוא כמעט זהה בקרב חברות הביטוח השונות וכן, המחירים מאוד דומים.

אני מציעה לך לרכוש ביטוח סיעודי אצל אחת מהחברות הגדולות.
יש לקחת בחשבון שהביטוח הסיעודי הוא מוצר מאוד יקר, אך לצערינו, גם מאוד חיוני.

לרשותך תמיד

נכון,התעריפים יקרים,אך משתלמים מאד כהשקעה לעתיד
אחד משלושה לאחר גיל 65 כנראה יגיע למצב סיעודי לאור העלייה בתוחלת החיים
חלק מהתשלום הופך לערך מסולק במקרה של הפסקת תשלומים
כלל ביטוח מעלה תעריפים בראשון ליולי ולכן צריך להזדרז.כולן העלו תעריפים בשנה האחרונה

הי,
תבדוק את התעריפים בין החברות
האם התעריף משתנה כל שנה או קבוע לכל חיי הפוליסה
האם סכום הביטוח הוא לתקופת תשלום מוגבלת או לכל החיים
בדוק האם לפי הצהרת הבריאות שלך אתה אמור לשלם תוספות רפואיות ומהן?
אשמח לעזור

יעל שלום,

לצערי, אינני בטוחה שיש חברת ביטוח שתסכים לבטח אותך בביטוח סיעודי.
ניתן לפנות לסוכן ביטוח ולבקש להגיש בקשות הצטרפות למס' חברות ולבחון את תנאי החיתום המוצעים (אם יוצעו)
מעבר לקופ"ח אחרת לא יועיל לך.

לרשותך תמיד

היי יעל,

לפי דבריך אני חושב שהייתי בשנית את הסיכוייים להגשת תביעה מול דקלה.

על מנת לעזור לעזור לך, אנא השיבי בבקשה על השאלה ממה נגרם מקרה הסיעודי?

האם המקרה הסיעודי קרה בשל בעייית השמיעה?

האם התייעצת עם מומחה רפואי על מנת לבדוק את המקרה שאת מתארת?

ממתין לתשובתך.

אייל שלום,שאלת ממה נגרם המקרה הסיעודי? לא ברורה לי השאלה. הסחרחורות שהתלוננתי בעבר לא נקבע חד משמעי מהיכן. הסברה שנובע מירידה בשמיעה.בשל שיווי משקל באוזן. יחד עם זאת שלחתי היום לחברת הביטוח בדיקת יציבה והבדיקה הראתה שהכל תקין. האם עניתי על שאלתך? י

חג שמח יעל,

הבנתי שחברת הביטוח דחתה את התביעה שלך להכרה במצב סיעודי.

לפיכך, על מנת לסייע לך אשאל אותך שתי שאלות:

האחת, האם ידוע ממה נגרם המקרה/המצב הסיעודי? או שמא לא ידוע על מחלה ו/או בעייה שגרמה למקרה סיעודי? למשל, רצף של בעיות רפואיות מהם סובל מבוטח.

השנייה, כמה פעולות מתוך כמה פעולות אינך יכולה לבצע?

חג שמח.

אייל שלום וחג שמח. אני אישה בת 58 שמתפקדת רגיל.אין פעולות שאינני יכולה לעשות. לא ידוע בברור ממה נובעת הבעייה של סחרחורות וחסר יציבה. משערים שמהאוזניים מפני שיש לי ירידה בשמיעה. כאמור, בדיקת היציבה שעשיתי הראתה שהכל בסדר. מה עלי לעשות? כיצד עלי להאבק שיחזירו אותי לביטוח הסיעודי של קופת חולים? אם בכלל יש סיכוי?

שבוע טוב וחג שמח יעל,

קשה לי לקבוע באופן חד משמעי סיכויים להשבה לביטוח על סמך ההתכתבויות, אולם הייתי כן בודק את המסמכים ואת ההחלטות של חברת הביטוח לביטול הפוליסה.

אולם על מנת לסייע לך אשאל אותך כמה שאלות קצרות:

איך את מרגישה ללא ביטוח?

איך את מרגישה עם התנהגות זו של חברת הביטוח?

אם חס וחלילה יקרה מצב בו תהפכי לסיעודי, איך תוכלי לשלם את ההוצאות על הטיפול הסיעודי?

לאחר שתעני על שאלות אלו, את צריכה לשאול את עצמך אם את מעוניינת להלחם בחברת הביטוח ולהשיב את הביטוח בחזרה.

אם כן, גשי מחר בבוקר לטפל בעניין.

בוודאי שמעונינת להמשיך עם הביטוח הסעודי של קופת חולים. תחושה של ביטחון.תחושה של עצמאות ולא תלות בילדיך. בינתיים שלחתי מכתב על בקשה של המשכיות הביטוח וצרפתי את הבדיקה של יציבות שהיא תקינה. אני רק עכשיו יצאתי לגמלאות.לא אוכל להסתדר ללא ביטוחים. התחושה שלי כלפי החברה כעס ואכזבה גדולה. מה עלי לעשות? כיצד עלי לנהוג? המון תודה

היי יעל,

אני ממש מזדהה עם המצב שלך.

התנהגות כזאת ממש מקוממת. חברת הביטוח מתעוררת ביום אחד ומחליטה לבטל את הכיסוי הביטוחי.

לצערי, זאת התנהגות שגרתית של חברת הביטוח. עם התנהגות כזאת את מאבדת את תחושת הביטחון, את היצבות ואת הוודאות שרכשת במהלך השנים.

למעשה, את צריכה לשאול את עצמך עוד שאלה איזה חברת ביטוח תבטח אותך במצבך הרפואי כרגע?

הייתי מציע להיאבק מול חברת הביטוח ולא לאבד את התקווה.

אשמח לסייע לך במידת הצורך.

שבוע טוב.

נירית שלום,

מדוע בעינייך הדבר נראה כאבסורד?

ביטוח, פירושו לכסות סיכון מסויים שייתכן ויתרחש בעתיד ולא לכסות מחלות קיימות.

מבוטח אשר מודע לכך שהוא סובל מלחץ דם גבוה, כולסטרול, דיכאון או כל מחלה אחרת ובוחר שלא להצהיר, בעצם מרמה את חברת הביטוח ובסופו של דבר מרמה רק את עצמו.

מומלץ להצטרף לביטוח בריאות בגיל מוקדם ובמצב רפואי תקין ולא להמתין עד שצרה זו או אחרת תיפול עלינו ונאלץ לשקר...

לרשותך תמיד

ערב טוב,

קרו לא מעט מקרים בהם מבוטחים לא הצהירו על מצב רפואי ובעיות רפואיות מהם סבלו מסיבות שלא תלויות בהם וחברת הביטוח חויבה לשלם.

למשל, אתן לך דוגמא למקרה בו טיפלתי וחברת הביטוח כן חויבה לשלם.
מבוטחת שלא הצהירה על כך כי היא חולה במחלת נפש, אולם האירוע הסיעודי קרה בשל מחלה אחרת.

בעזרת תכנית עבודה אותה ערכתי ללקוחה, חברת הביטוח כן חויבה לשלם לה.

על כן יש לבדוק כל מקרה לגופו של עניין ולא לקבל כל החלטה על דחיית תביעה כמובנת מאליו.

זה אבסורד כי יש תחושה שלא משנה מה תעשה בסוף חברת הביטוח תתחמק מתשלום

האם מקרה הסיעוד נגרם ישירות או כתוצאה מהבעיות הרפואיות שלכאורה לא ציינה אותם בהצהרת הבריאות?

היי נירית,

עדיין חברות הביטוח משלמות תביעות יותר מאשר הם דוחות.

ברור שחברת הביטוח היא עסק כלכלי ויש לה אינטרס לשלם מעט ככל האפשר, כמו שיש למבוטח אינטרס לשלם כמה שפחות.

אולם אסור להתייאש מחברת הביטוח ויש להתמודד עימה.

בהצלחה.

בוקר טוב יעל,

לפי מה שאת טוענת, לחברת הביטוח אין סמכות לבטל את פוליסת הביטוח.

אני לא הייתי ממליץ לך לפעול להשבת הכספים, אלא להתמודד מול חברת הביטוח בהשבת הכיסוי הביטוחי, זאת לאור העובדה כי כיסוי ביטוח סיעודי חשוב לך ועשוי לסייע לך במקרה שתהיה סיעודית חו"ח.

אולם אם תבחרי בהשבת הכספים, יהיה תוכלי לדרוש מחברת הביטוח את הכספים ששולמו לה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית.

אשמח לסייע במידת הצורך.

שבוע טוב,

באיזה סוג פוליסה מדובר?

שבת שלום יעקב,

לעניין המוסד לביטוח לאומי בפניך עומדת שתי אפשריות להגשת תביעה:

האחת, לפנות לביטוח לאומי ולבקש מביטוח לאומי כי יכיר בפגיעה כתוצאה מעבודה, זאת במסגרת הליך מיוחד שנקרא מיקטראומה (פגיעה איטית שנגרמה לברכיים כתוצאה מעבודתך).

לחלופין, אם הנך לא יכול לעבוד, באפשרותך להגיש תביעה לנכות כללית למוסד לביטוח לאומי.

לעניין שאלתך לפיצוי פיטורים- התפטרות עקב מצב בריאותי לקוי הוכרה כפיטורין. לפיכך, הנך זכאי לפיצויים מהמעסיק.

יעל שלום. אני ממליצה לך לפנות לעו"ד המתמחה בתחום מימוש הזכויות מול חברות ביטוח. לרשותך תמיד

שלום רב יעל,

לפי דבריך לא נשאלת על כך כי יש סחרחורות וחוסר יציבות.
לפיכך, בהתאם לפסיקת בתי משפט שאלה שעליה לא נשאל מבוטח, חברת הביטוח לא יכולה להסתמך עליה, כלומר: בתי משפט במצבים כמו שלך חייבו את חברת הביטוח לשלם למבוטח כספים בהתאם לתנאי הפוליסה.

הייתי מציע לך לא לוותר ולהאבק מול חברת הביטוח ולהיוועץ עם עו"ד הבקיא בתחום.

במידה ויש לך שאלות, אשמח לעזור לך.

שלום אייל. תודה על התשובה.עודדת אותי מאוד. אכן לא נשאלתי שאלה ספציפית על הסחרחורות. בטופס שמלאתי כשהצטרפתי לביטוח המושלם נשאלתי אם יש מום מלידה .למרות שאני לא שומעת באוזן אחת בכלל. לא התייחסתי לזה כמום.הרי תפקדתי כרגיל ועוד במקצוע ההוראה.כמו כן, נשאלתי אם יש מחלות אוזניים. גם לזה לא התיחסתי. הכוונה לטבלה שבטופס בקשה להצטרפות כללית משלים.האם הם יכולים להאחז בזה? הרי הם טענו שאני לא הצהרתי שאני סובלת מסחרחורות וחוסר יציבות (אגב, עשיתי בדיקת יציבות ממחושבת לפני מספר חודשים ונמצאתי שאין לי בעיה של חוסר יציבות.כנראה הכל נובע מהאוזניים.) יש סיכוי שאם אאבק יחזירו אותי לתוכנית הסיעודית? תודה ושבת שלום

שלום רב,

ניתן להגיש תביעה לביטוח במקום העבודה זאת בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.

לעניין תביעה לנכות כללית, הרי שעל מנת להיות זכאי לקצבת נכות כללית, עליך לעמוד בתנאי הסף של המוסד לביטוח, קרי נכות רפואית בסך של 60%, או נכות בת 40% שבה קיימת נכות מוכרת עם סעיף של 25% לאחד הליקויים.

בהצלחה.