פורום זכויות רפואיות - יש לך שאלה?

בנסיבות מסוימות (בעיקר אם אינך עובד) קצבה מהמוסד לביטוח לאומי וכמו כן יש הטבות בארנונה ובמסגרות מוניציפאליות שונות , קופ"ח, משרדי ממשלה וכיוצ"ב.

אנה שלום רב,
עליך לפנות אל קופת החולים שבה אימך חברה ובקש ממנה התחייבות כספית לביצוע הבדיקה (טופס 17). על פי הנהלים הרגילים הדבר נבדק על ידי וועדה המאשרת/דוחה בקשות אלה. בנסיבות המתוארות על ידך, אינני רואה מניעה לקבלת האישור.
בריאות ורפואה שלמה לאימך.
בברכה,

לא הסברתי נכון.
למרות כל הטיעונים האלו נענו בשלילה פעמיים.
אנחנו אובדי עצות, מה עלינו לעשות?
תודה מראש

1. להגיש ערעור בהתאם לנהלי הקופה (תבקשי מהמזכירות את התקנון).
2. לפנות לערכאות השיפוטיות בבקשה לחייב את הקופה בביצוע הבדיקה, או לבצעה באופן פרטי ולדרוש את החזר העלות.
3. פני להערכה פרטנית אצל עו"ד. הבקיא בתחום.
אני לרשותכם בכל עת.
בריאות ורפואה שלמה.

ריקי שלום,
תרופת ה- byetta אינה נמנית בין התרופות בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות),בשונה מאינסולין.
אם היתה מופיעה התרופה בצו בשמה הגנרי (בשונה מאינסולין) הרי שניתן היה לקבל פרשנות שלך לקבל אחת מן התרופות, לפי שיקול דעתכם (בהנחה ואין שוני חריג במינון החומרים המורכבים, דבר המייקר את עלויות התרופה).
יחד עם זאת, אני מציע לך לבחון את הנושא לעומק למול משרד הבריאות.
במידה ובכוונתך להגיש ערעור, את רשאית לפנות אל קופת החולים בה את חברה ולבקש לעיין בתקנון הליכי אישור. לכל קופה חייב להיות תקנון הקובע את זכויות החברים ובו דרכים לבירור תלונות ובירורם. מעבר לכך, את רשאי לפנות לערכאות השיפוטיות בתביעה כנגד הקופה.
רפואה שלמה ובהצלחה !
בברכה,

שמעיה שלום רב,
שאלתך אינה ברורה.
אנא פרט טוב יותר שאלתך על מנת שאוכל לסייע.
בברכה,

שלום, לצערי לא תוכל למצוא תשובה בפורום זה . מדובר בפורום משפטי/ רפואי.

הנכויות נתינתות בהתאם לדרגת התפקודיות של הלב ומאחר ואינני רופא ואין בידי כל חוות דעת רפואית לא אוכל להעריך את אחוזי הנכות.

הייתי ממליץ בנסיבות העניין להעמיד אותו לוועדה רפואית לשם קבלת פטור ממס הכנסה, תחת קבלת קצבה כלשהי.

כיצד פונים לוועדה וכיצד מקבלים את הקצבה? למי לפנות?

ניתן לעשות זאת באמצעות הגשת תביעה לנכות כללית בביטוח לאומי או דרך מס הכנסה.

האם הוא סיעודי בעקבות המחלה? בכל מקרה ממליצה לך בנוסף להתייעץ גם בפורום כאן, לי עזרה שם מאוד עו"ד סיגל רייך,, רפואה שלמה לאביך.

אינני יודע על וועדה כלשהי, אך שמעתי כי הוגשה תביעה ייצוגית בעניין.

הקונקרטיים המשתנים והנעלמים שעשויים להשפיע על התשובה?

שלום ל,
שאלתך באופן מובהק היא שאלה הנוגעת לתחום הביטוח הרפואי, אני מציעה לך להפנות אותה לפורום העוסק בתחום כאן בפורטל

מעין

שלום ל',
איני מבינה את שאלתך. האם זו שאלה על מימון ביטוחי? על שיקום? על טיפול פסיכולוגי? על טיפול מיידי אחרי תאונה?

לא שואלת על מימון ביטוחי, לא שואלת על טיפול פסיכולוגי ולא שואלת על טיפול מיידי אחרי תאונה.
1. אני שואלת על הזכויות הרפואיות בשיקום מטעם קופת חולים שלא ממומשות בכלל או לא ממומשות בזמן סביר בגלל מימון ביטוחי לטיפול פסיכולוגי עד הרבה אחרי התאונה.
2. אני שואלת על זכויות של נפגע שהופכים אותו לחסוי ושיקול דעתו בקשר לעצמו לא נחשב.
3. אני שואלת על הזמן הרב והזכויות שאבדו .


ההודעה הראשונה היתה:

אני חושבת שלמרות החוק החדש חוזרת על עצמה טעות שפוגעת בנפגעי ת.ד.
ראיתי עכשיו בטלוויזיה את אבא של שחר גרישפן מספר על איך החברת ביטוח לא משלמת או משהו כזה ואיך מייעצים לו איך להתמודד עם חברת הביטוח. קופת החולים אמורה לשלם את זה , לא?
אני יודעת רק שכשיצאתי מבית החולים השיקומי אמא שלי דיברה עם הפסיכולוגית של בית החולים ונתנו לי שיקום ביחידת פסיכולוגים שהיו אמורים לתמוך בי, ושבדיעבד גיליתי שבמקביל נשלח למשרד של קופת חולים הנחיה לשיקום בקהילה טיפול קוגניטיבי בריפוי בעיסוק, ואת זה בכלל לא קיבלתי אז. אני רואה שאנשים תובעים הרבה כסף מחברות הביטוח ונבדקים על ידי רופאים מטעמם ומפספסים שיקום מדוייק שמגיע להם מעצם היותם מבוטחים בקופת חולים, בגלל שהם תובעים את חברת הביטוח של הנהג.אני מאוד אשמח לקבל תגובה על ההודעה שלי

שלום ל',
תחום הזכויות הרפואיות הינו תחום רחב ומורכב ומסכת הזכויות נגזרת פעמים רבות מהנסיבות הקונקרטיות של המקרה, אז ניתן לבחון את זכאותו הספציפית של מבוטח אל מול סל התרופות וקופות החולים, אל מול ביטוחים משלימים, אל מול ביטוחים פרטיים, אל מול ביטוח לאומי וכו'.
השאלה שאת מעלה הינה כללית מאוד והאחריות הרפואית עשויה ליפול בתחום טיפולים של גורמים שונים בהתאם לנסיבות העניין ולא ניתן לתת תשובה גורפת באשר להיקף הזכויות האלה ובאשר לגורם האחראי להם.
אין באפשרותי במסגרת פורום זה לתת מענה על סוגיה כה רחבה, מבלי שידועים לי הפרטים הקונקרטיים, וחיווי דעה מסוג זה שאת מבקשת אינו מקצועי בעיני מאחר שישנם משתנים ונעלמים רבים שעשויים להשפיע על התשובה.

מעין

הייתי מבקש לומר כי יש להבדיל בין תביעה לחברת הביטוח לבין הטיפול הרפואי במסגרת הקופה. חברות הביטוח מעודדות קבלת הטיפול במסגרת שירותי הבריאות הציבוריים וכך גם בית המשפט. אם קיימת בעיה רפואית מיוחדת שלא ניתן לקבל אותה במסגרת הקופ"ח אז ינתן פיצוי מתאים.

אם רופאים ממליצים על קו רפואי מסוים יש ללכת בו בין אם מדובר בקופ"ח או טיפול פרטי. בכל מקרה הרופאים הממליצים הינם בלתי תלויים.

הבעיה היא שההמלצות הרפואיות לא הגיעו כולן לאמא שלי, מה גם שהמלצה לטיפול פסיכולוגי איננה רפואית.

הקו הרפואי שקיבלתי היה מצויין , אבל הנחיה שנשלחה מבית החולים ע"י המרפאה בעיסוק לקופת החולים לא הגיעה לרופא המשפחה ונשארה במשרד עד שהגיעה לארכיון כי לאמא שלי לא היה מושג שהיא היתה צריכה ללכת למשרד של קופת חולים כי עד אז למעשה סבתא שלי ז"ל היתה הולכת איתי לקופת חולים ומנהלת את הטיפול בי בעיקר ואמא הלכה לעבוד. הטיפול הפסיכולוגי לא היה שיקום מתאים עבורי, וכן ההשמה התעסוקתית במסגרתו. הפסדתי טיפול קוגניטיבי בריפוי בעיסוק שהיה יכול לעזור לי מאוד בלימודים ובכלל, ובדיעבד קיבלתי בגיל שלושים ומשהו זכאות קצרה לשיקום כזה וזה היה כמובן מאוחר מדי ומעט מדי.

אני מרגישה זעם על המדינה ועל קופת חולים ועל ביטוח לאומי ועל הפסיכולוגית בבית החולים שלא ידעו את אמא שלי כדי לתת לי שיקום בצורה נכונה . כמובן שאני זועמת גם על אמא שלי אבל זה אבוד כי באמת היא לא ידעה.

מעין
הבעיה היא שכילדה שנפגעה לא היתה לי נגישות לכל המידע הזה, וכשהשגתי אותו זה היה מעט מדי ומאוחר מדי. כמו כן לא ענית לי אילו גורמים קונקרטיים חסרים לך ואילו משתנים ונעלמים למשל עשויים להשפיע על התשובה.

שלום ל',
הפרטים האלו כוללים בין היתר את הרקע הרפואי, האבחנה הרפואית, מהלך הטיפול עד כה, הטיפול המומלץ להמשך וכן הלאה.
צר לי, אך מאחר שמדובר במשהו שקרה בעבר, ואיני משהו שקורה עכשיו, ומאחר שלא מדובר בשאלה קונקרטית אלא בקשה להבעת דעה, אני חוששת שלא אוכל לתת לך תשובות אחרות מאלו שנתתי לך על גבי הפורום.


מעין

שכחתי לציין שאני מטופל גם שנים רבות בחרדה

עבורה לא. יש אופציות להגדלת קצבה ע"י תביעה לשירותים מיוחדים סיעוד וכיוצ"ב.

בדיקות אובייקטיביות , ממצאים רפואיים בלתי תלויים, בדיקה קלינית ואף תלונות סובייקטיביות של המבוטח . כמו כן מדובר ברופאים מומחים שזו אמורה להיות התמחותם.

לגבי הפרעה נפשית שציינת, התקנה מדברת על הפרעה חריגה בכושר הסוציאלי והתעסוקתי, אז אם הבנאדם עובד באופן מלא ומקיים חיי משפחה מלאים וטובים יהיה קשה לומר כי הוא סובל מ - 30 אחוז נכות.

התשובה יכולה לקחת זמן, תלוי במורכבות של העבודה מאחורי הקלעים.
בד"כ הרופא מסכם את הדיון מיד לאחר הבדיקה ואז מעבירים את המסקנות לסניף הרלבנטי בכדי לעדכן נכויות ולעלות על המחשב. זה מה שלוקח זמן.

שלום רב,

יש לך הרבה שאלות ולעיתים את מבלבלת בין המושגים, אך בכל מקרה אנסה לעזור.

1.אם לאדם יש נכות של 10 אחוז בצוואר ו-10 אחוז ביד. סך הנכות הינה בשיעור של 20, אך לצורכי חישוב בביטוח הלאומי תהא נכותו 19% בלבד, שהינה הנכות המשוקללת.

החישוב: לוקחים את האדם הבריא (100 אחוז) ומורידים את העשרה האחוזים הראשונים. נותרו 90 אחוז. עשרה אחוז מ - 90, הינו 9 ולכן נכותו המשוקללת של האדם היא 19 אחוז (10+9).

2. אחוזי הנכות נקבעים בהתאם לרשימה של הביטוח הלאומי ואם מדובר בתביעה לקצין התגמולים קיימת שם רשימה דומה.

אין קשר בין שיעור הנכות הרפואית לבין העובדה שאדם עובד או לא.

3. אם נקבע לאדם מעל 90 אחוז נכות רפואית הוא זכאי לקבלת פטור ממס הכנסה עד חסך של 550000. הקלה בארנונה מגיעה לאדם שזכאי לקצבה במסגרת נכות כללית.

4. תלוי באיזה אגף. נכות מעבודה תוך 12 חודשים מהפגיעה. נכות כללית בכל שלב אבל התשלום יהיה רק ביחס לתקופה מוכרת בחוק. משמע אם אדם איבד כושר עבודתו לפני 5 שנים ורק עכשיו נזכר לתבוע הוא לא יקבל רטרואקטיבית את הפיצוי.

אני אף פעם לא אוהב לצאת מנקודת ההנחה כי חברת הביטוח צודקת . מדובר בגוף כלכלי המעוניין למקסם את הרווחים שלו וזה נעשה על חשבון המבוטחים, ללא עירוב של ענייני "לב". יחד עם זאת אומר כי ההסכם בין המבוטח לחברת הביטוח הינו חוזה לכל דבר ועל כן לא ניתן לצפות כי חברת הביטוח תיתן יותר ממה שהיא צריכה... אני הייתי בודק לעומק את שתי הפוליסה ומחפש פרצה וכן הייתי בודק את הקביעה לגבי המשכיות הפוליסה והיות המחלה דהיום "חדשה".

לצערי הרב, אינני יודע מה כוונתך ואינני יכול לעזור.