פורום זכויות רפואיות - יש לך שאלה?

שלום מלי,
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי חייבת המדינה באמצעות קופות החולים לספק תרופות וטיפולים רפואיים הכלולים בסל הבריאות המתעדכן מדי שנה. הטיפולים מותווים בסל למחלות מסויימות ולשלבי טיפול מסויימים וכן נקבעים על פי פרמטרים נוספים. כאשר מדובר על טיפולים שאינם בסל יש שתי דרכים לקבל מימון שלהם -
- באמצעות ביטוח בריאות פרטי או ביטוח משלים (שלצורך העניין הוא אותו דבר כמו ביטוח פרטי, כלומר, לקופת החולים יש את הזכות לבנות את הפוליסה ולבחור מה להכליל בסל, באילו תנאים ובאיזה שיעור השתתפות עצמית).
- דרך ועדת חריגים בקופת החולים. ועדות החריגים נועדו לאפשר לחולים הזקוקים לטיפולים ותרופות שאינן בסל אפשרות נוספת לקבלת המימון מקופת החולים. ועדת החריגים בוחנת מספר פרמטרים לפיהם נקבע אם הקופה תיקח על עצמה את מימון התרופה או הטיפול המבוקשים למבוטח - האם מדובר בטיפול מציל או מאריך חיים או לחילופין טיפול שהשפעותיו על איכות החיים הם משמעותיות. האם הטיפול מוכר ומאושר בארצות אחרות (אירופה או ארה"ב), האם מוצו כל החלופות המוצעות בסל, ולבסוף, מהי השלכת הרוחב התקציבית של מימון הטיפול למבוטח (כיוון שחוק ביטוח בריאות ממלכתי מחייב שיוויון, אישור טיפול למבוטח מסויים מידית מאשר טיפול זהה לכל מבוטח אחר במצבו, ולכן נבחנת כמות המבוטחים הזקוקים לטיפול מסויים כחלק משיקולי הועדה.)

לפי מה שאת כותבת הבחירה שלך בחלופה האנדוסקופית היא משיקולי אסטטיקה, ולא משיקולים בריאותיים. (כלומר את יכולה לעבור את הניתוח הכלול בסל), ולכן, ולו רק מטעמי עניין מיצוי החלופות, קשה לי להאמין שועדת חריגים תעתר לבקשתך.
לעומת זאת יתכן שיש השתתפות מסויימת של הקופה בניתוח כזה מתוקף הפוליסה שלה (כללית מושלם), וכדי לברר את זה עלייך לפנות למוקד השירות ולבקש לברר את הנושא.

רפואה שלמה
מעין

תנאי הזכאות של שמירת היריון קובעים כי על מנת שתוכלי להיות זכאית לקצבה את צריכה שלא לקבל כל תשלום מ"גוף אחר", משמע גם מחברת הביטוח.
מאידך חברת הביטוח משלמת רק מהיון ה -90 והמוסד לביטוח לאומי מההתחלה .

שאלתך לא כ"כ ברורה. על כל פנים אני מציע לך לפנות לקופת חולים של בנך ולשאול את השאלה. על פניו לא צריכה להיות בעיה.

שלום דרלין,
אני מציעה לך כדי לקבל תשובה לפנות או לעובדת הסוציאלית במחלקה בה ילדך מטופל או לחילופין לפנות למוקד השירות של קופת החולים בה הוא מבוטח, הם יוכלו לתת לך מענה מדוייק לשאלתך.
אם את נתקלת בבעיה כלשהי בנוגע למימון העזרים אנא פני אלי שוב דרך הפורום או דרך מייל העמותה.

רפואה שלמה
מעין

לצערי הרב אינך זכאית עפ"י המוסד לביטוח לאומי לגמלת שמירת הריון באם הינך מקבלת פיצוי מגוף אחר.

הזכויות באות בכפוף לקביעת נכות רפואית של (זמנית או צמיתה). אם תעבור קריטריונים שנקבעו אזי תקבל פטור ממס הכנסה ולו לזמן קצוב.

אשמח לדעת מהם הקריטוריונים של ביטוח לאומי

לקבלת מידע ראשוני אני ממליץ לך להיכנס לאתר של המוסד לביטוח לאומי אגף נכות כללית .

http://www.btl.gov.il/Pages/default.aspx

שלום סמדי,
על אילו תרופות מדובר? האם התרופות נכללות בסל הבריאות? האם את מטופלת על ידי קופת החולים או על ידי משרד הבריאות?
ללא תשובות לשאלות האלו, בתור התחלה, לא אוכל לסייע לך.

מעין

תודה .
התרופות נמצאות בסל הבריאות ושמם : לפיטור ואיזיטרול את שניהם אני מקבלת עקב אוטם שעברתי ואשר הוכר כתאונת עבודה .
אני מטופל ע"י קופת חולים כללית .

הי סמדי,
אני מתקשה להבין את שאלתך. אם התרופות נמצאות בסל הבריאות למצבך, ואת מקבלת אותם מקופת חולים כללית בה את מבוטחת, במחיר ההשתתפות העצמית בלבד, מדוע את זקוקה למימון התרופות על ידי ביטוח לאומי?
אנא פרטי את שאלתך.

מעין

שלום ותודה לתגובתך המהירה .
אני מקבלת בגלל התאונה את התרופות :
אספרין - החזר מלא .
נורמיטן - החזר מלא .
עבור התרופות ליפיטור ואיזירול אני משלמת 67 שקל כל חודש ולא מקבלת החזר כספי .

מדוע אינני יכולה לקבל גם פטור מלא עבור 2 התרופות האלה הרי אני מקבלת אותם בגלל התאונה ולא קיבלתי אותם לפני כן .
הקופה טוענת שהם תרופות מניעה , אני טוענת שמגיע לי החזר מלא עבור כל התרופות גם אם הם מניעה , לא ?
תודה
סמדי

שלום סמדי,
קופת חולים רשאית על פי חוק לגבות השתתפות עצמית בתרופות לפי אחוזים ממחיר התרופה. יתכן שעל התרופות שהזכרת את משלמת את ההשתתפות העצמית? אם כך אין אפשרות לעשות משהו בנוגע לכך, הפטור מהשתתפות עצמית מוגבל למצבים מסויימים בלבד.

מעין

תודה לתשובתך .
אינני מבינה , על קופת חולים לכסות לי את התרופות שאני מקבלת בגלל התאונה או לא ?
מה הקשר להשתתפות עצמית ?
אני לא משלמת את מלוא הסכום בגלל שאני משלמת ביטוח משלים ולא בגלל התאונה .
כנ"ל לא ברור לי מדוע קופת חולים מכסה במלואו חלק מהתרופות וחלק היקרות הם מתרצים שהתרופות הם תרופות מניעה ,
כעקרון , הם חייבים לכסות לי את התרופות בגין התאטונה או שלא ובאם כן מה עלי לעשות ומי מחליט איזה תרופות מכוסות ואיזה לא , האם יש רשימה כזו .
תודה
סמדי

שלום סמדי.
אם מדובר בתרופות שכלולות בסל הבירואת ומוגדרות בהתוויה שלהן בסל כתרופות למצבך אז לא משנה אם אלו תרופות לטיפול או מניעה, את אמורה לקבל אותן בתשלום השתתפות עצמית בלי קשר לנסיבות.
אם מדובר בתרופות שאינן בסל הבריאות, אז זה כבר תלוי בתנאי הביטוח המשלים ובפוליסה שיש לך וזה למעשה כמו ביטוח פרטי. קופת החולים רשאית במסגרת הביטוח המשלים, שכאמור הוא למעשה ביטוח רפואי שאינו קשור לסל הבריאות, להתוות את הכללים שהיא בוחרת, ולקבוע אילו תרופות ינצתנו ולאילו מקרים.

בכדי שאוכל לתת לך תשובה מדוייקת יותר אצטרך לקבל ממך חומר רפואי ולהעביר אותו לצוות המשפטי של העמותה (עמותת קרן דולב) ושם נוכללבחון האם יש מה לעשות עבורך.
את מוזמנת לעשות את זה באמצעות מייל

מעין

מעין שלום .
שלחתי את המידע הבריאותי המפורט יותר למייל שצירפת לי
תודה
סמדי

שלום סמדי,
קיבלתי את החומר והעברתי להתייעצות לצוות המקצועי שלנו, אחזור אליך במייל עד סוף השבוע.

מעין

אתחיל מהסוף ואומר לך כי עליך לפנות לעורכי דין כמונו שמתמחים בתחום הנזיקין . הבדיקה הראשונה שאנ ועושים במקרים הללו הם פנייה למומחה אשר יקבע את סיבת המחלה והקשר בין המחלה לעבודתך.

אם המומחה מוצא כי קיים קשר ועוזר לנו לבסס אחריות כנגד המוסד, אנו מתקדמים להערכת נכות ולאחר מכן להגשת תביעה.

הסיפור שלך לכשעצמו מאוד מעניין, ואינני יכול להעריך מכאן את אחוזי ההצלחה.

ראשית שאלתך הינה בתחום דיני העבודה ולא בתחום הנזיקין . יחד עם זאת אומר לך כי רופא תעסוקתי ממליץ ולמשרד החינוך הזכות לבדוק אותך.

אם ימצא שאינך כשירה לצמיתות לעבודתך בהוראה ישקל המשך העסקתך.

אנסה לעשות לך סדר "בבלאגן"...

מומחה של בית המשפט קבע 5% וזהו שיעור הנכות עליו יתבסס הפיצוי מחברת הביטוח.

כל סכום שהיה מתקבל מביטוח לאומי אגף נכות מעבודה, היה מנוכה מסכום הפיצוי אותו שעתיד היה להתקבל.

ערעור לבית הדין הינו בשאלות משפטיות בלבד והטענות לא יכולות להיות רופא א' קבע לי 10% ורופא מטעם הועדה קבע לי 0% .

יתרה מכן, 5% נכות צמיתים לא מזכים בפיצוי מהביטוח הלאומי (9% ומעלה כן) ועל כן גם אם תצליח ויקבעו לך 5% נכות כמו שקבע מומחה בית המשפט, אזי לא עשית כלום לכן לא כ"כ בטוח שהמלחמה במקרה זה מוצדקת.


אם לצורך העניין הערעור בבית הדין יצליח והתיק יוחזר לועדה רפואית שתקבע 10% נכות, הרי שהסכום שיתקבל מהביטוח הלאומי ינוכה מהפיצוי שיתקבל מחברת הביטוח, כאמור לעיל, ויש לקחת את הדבר במסגרת השיקולים.

הנכות הצמיתה שנקבעה לו מזכה במענק חד פעמי של הביטוח הלאומי.
אם שיעור הנכות איננו מקובל והינכם סבורים שהנכות המשקפת הינה גבוהה יותר באפשרותו להגיש ערעור.

המוסד אליו התייחסת בשאלתך הינו מוסד עם כוונות רווח !

באותה מידה את יכולה לפנות לעו"ד מומחה בתחום ולקבל ייצוג.

שלום אשר,
מאחר שמעורבים פרמטרים רבים בקביעות האלו, אני מציעה לך לפנות לסיוע העובד הסוציאלי במחלקה בה עובד הרופא המטפל שלך. העובד הסוציאלי יוכל לתת לך לא רק פירוט של הזכויות המגיעות לך אלא גם הדרכה איך לפעול בכדי לממש אותם.
עובד סוציאלי תוכל למצוא גם בסניף קופת החולים שלך

מעין

מגיעות לך זכויות במסגרת המוסד לביטוח לאומי.
עליך להגיש תביעתך לאגף נכות כללית .
אני מציע לך להעזר בעזרת עורך דין. מניסיוני אני יכול לומר כי המקרה שלך יכול להיות גבולי כי מעבר לשיעור הנכות שלך יש לבחון האם איבדת עקב הנכות את יכולתך לעבוד.

שלום שני,
כדי לתת לך תשובה על שאלתך אני זקוקה למידע נוסף.
אני מזמינה אותך לפנות לסיוע העמותה בטלפון 054-6665442 או במייל [email protected]
אז אוכל לבחון את הנושא מול הצוות המקצועי שלנו ונראה מה ניתן לעשות עבורכם והאם ניתן לעזור.

מעין

שלום נורית,
כדי למצוא רופא המתמחה בתחום, דבר ראשון פני לקופת החולים ובקשי לקבוע תור לרופא ממומחה לתחום בדרך המענה האנושי, הם יוכלו לסייע לך ולהכווין אותך. בנוסף אני מציעה לך לפנות ולחפש מידע בפורומים המוקדשים למחלה או למחלות דומות.
לגבי מידע על זכויותיך מבחינת ביטוח לאומי - בכל סניף קופת חולים יש עובד/ת סוציאלי/ת, שהתמחותם היא בסיוע לחולים לברר ולפעול למימוש זכויותיהם. בנוסף את יכולה לפנות ישירות למוקד השירות של ביטוח לאומי ולשאול אותם, הם יוכלו להכווין אותך.

מעין