פורום זכויות רפואיות - יש לך שאלה?

שלום שמעון, בפורטל beok, בו אתה נמצא יש פורום מקצועי המיועד לנושאי ביטוחי בריאות, והמשיבים שם הם מומחים בתחום. מכיוון ששאלך היא ספציפית מאוד לתחום הביטוח אני מציעה שתפנה אותה כלשונה לפורום ביטוחי בריאות.

מעין

שלום שמעון.

על קצה המזלג אנסה להשיב על שאלותיך.
לחברת הביטוח יש סמכות עפ"י פוליסה לבדוק מבוטח באובדן כושא עבודה מעת לעת בכדי לבחון את מצבו.

אומנם על פי ההלכה יש להגיש תביעה תוך 3 שנים מיום "המקרה הביטוחי", אך במקרה זה מאחר וחברת הביטוח הכירה בנכות ומשלמת על פיה, הרי שהעילה תקום רק לאחר דחיית התביעה מסיבה כלשהי.

בשלב זה וכל עוד אתם מקבלים תשלום מלא, אני ממליץ לא לעשות דבר.

ראשית תודה לכם.

האם מדבריך אפשר שהחולה יוכל לספק את האישור הרפואי אפילו כל יותר מ-3 שנים מתום תקופת
הנכות הזמנית וחברת הביטוח לא תוכל לטעון התיישנות?
ורק מרגע שחברת הביטוח תדחה ולא תאשר נכות תתחיל תקופת ההתיישנות ?

תיאורטית וכפי שכתבתי לך תביעת ביטח מתיישנת תוך 3 שנים מיום קרות העילה ובית המשפט העליון אמר את דברו בצורה ברורה.

במקרה שלך חברת הביטוח הכירה האירוע והיא משלמת אך שמורה לה הזכות לבדוק את המבוטח מעת לעת.
אם וככל שחברת הביטוח תפסיק לשלם מאחר ואהמבוטח לא מצוי במצב של אובדן כושר עבודה, תקום עילת התביעה עם נוספת.

שלום לעו"ד בועז.
מאחר והנושא נורא חשוב ולא נותן מנוח נועצנו בעוד אנשים ובין השאר שאלנו עוד עו"ד לגבי נושא ההתיישנות
וזאת תשובתו ככתבה וכלשונה:
"תקופת התיישנות בתביעות ביטוח היא 3 שנים.
כך למשל אם חברת הביטוח לא משלמת ניתן להגיש את התביעה עד 3 שנים מהמועד בו הופסק התשלום. אם תוגש התביעה במועד מאוחד יותר תפסיד את החודשים שיצאו מתוך ה 3 שנים.
ניתן גם לערער על קביעת רופא החברה בבית המשפט אבל אם מו\דובר רק על ערעור על הזמניות לא שווה את הטרחה."
ע"כ תשובתו.
האם דבריו מדוייקים והחלטיים בחוק (לפחות לגבי העניין -שאם תוגש התביעה לאחר 3 שנים מהמועד בו הופסק התשלום -נפסיד את החודשים שיצאו מתוך ה-3 שנים).

תודה רבה רבה

אינני רוצה להתייחס לדבריו של עורך הדין מאחר ואינני יודע בדיוק למה התייחס ומה הייתה השאלה המדויקת שהופנתה לו.

תשובותיי בעניין היו מספקות.
אני אחזור ואומר כי חברת הביטוח מודה "בזכות" מודה שהוא במצב של אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח משלמת את התשלומים, מכאן שהכל תקין. אם יסרבו לשלם תקום העילה.

היא צריכה להגיש את התביעה פעם נוספת בצירוף מסמכים עדכניים, אם וככל שישנם כאלה.
יש לבדוק בדיוק כמה זמן היא שההתה בחו"ל, מאחר ובאופן עקרוני אין אפשרות לקבל קצבה כשאתה בחו"ל.

שלום תמי,
אם בעלך מאושפז במוסד תוכלו לקבל את כל המידע בנוגע לזכויות שלכם מהעובדת הסוציאלית של המוסד. אנא פני שוב אם את נתקלת בבעיה.

מעין

קופת חולים מחוייבת לממן טיפול או בדיקה רק במסגרת בתי חולים ומרפאות איתן יש לקופה הסדר. כיום בית החולים תל השומר אינו נכלל בהסכם הנ"ל ולכן קופת חולים אינה מחוייבת לממן טיפול או בדיקה בבית החולים הזה.

רפואה שלמה
מעין

שלום לילי, שאלתך דורשת ידע רפואי, ואף אחד משני מנהלי הפורום כאן אינו רופא ולא יוכל לתת לך תשובה מקצועית. אנא פני לפורום אורטופדיה או שיקום אורטופדי בפורטל

רפואה שלמה
מעין

לילי שלום !

אומנם אינני רופא, אך מניסיוני הרב בניהול תיקים מהסוג הזה, אני יכול לומר לך שכן, קיימת אפשרות כי בעיות בעמוד שדרה יופיעו כתוצאה מפגיעה שכזו.

מי שבסופו של דבר יצטרך לקבוע את הקביעה הזו הינה מומחה רפואי מטעם בית המשפט.

שלום מילי,
אני מציעה לך לפנות למייל העמותה עם פרטי המקרה בכדי שנוכל לעשות בירור מעמיק יותר של המצב ונוכל לבחון האם אנחנו יכולים לסייע.

שלום חנה. שאלתך היא כללית מאוד. החלטות בעניינים כאלה ניתנות בהתאם למספר רב של פרמטרים. אני מציעה לך לפנות ישירות לביטוח לאומי או לעובד הסוציאלי במחלקה בה את מטופלת כדי לברר את הנושא.

מעין

רוב הסיכויים כי תקבל אחוזי נכות נוספים. יחד עם זאת במסגרת נכות כללית הקצבה הינה זהה בי ןאם מדובר בנכות של 50 70 או 90 אחוז.

אם תקבל נכויות נוספות תהא זכאי להטבות בארנונה מס וכיוצ"ב.

הכל תלוי בנסיבות העניין ובשיעור הנכות.

שלום יותם,
האם אתה שואל על זכויות טיפוליות (קרי זכויות רפואיות - הזכות לטיפול רפואי, מה נכלל בסל וכו')
או האם אתה שואל על זכויות ביטוח לאומי ומיסים?

מעין

שלום יעל,
לגבי מה שכלול בסל הבריאות אין עניין של תקופת הקפאה, זכויותיך נשמרות מרגע המעבר לקופה. כאשר מדובר בכל הנושא של ביטוחים משלימים, לכל קופת חולים יש תנאים שונים, תקופות הקפאה שונות והסדרים אחרים, כמו כן לכל ביטוח משלים יש את סל ההטבות והשירותים שלה.
אני מציעה לך לפנות ישירות לקופות החולים עם השאלות האלו בכדי לקבל מידע מדוייק ומלא.

בהצלחה
מעין

מירי שלום !

שאלתך כללית מדי ולא ניתן ללדעת ממנה למה כוונתך.
עזרה כלכלית תלויה בנסיבות העניין באופי המחלה בגילה של אמא וכיוצ"ב.

בשלב הראשוני ניתן לברר זכויות במוסד לביטוח לאומי.

שלום ישראל,
כפי שעניתי לפונה לפניך לפורום, השאלה שלך היא שאלה כללית מאוד וכוללת מספר תחומים.
האם השאלה שלך היא לגבי הטיפול הרפואי המגיע לו?
או שהשאלה שלך היא על הזכויות הביטוחיות שמגיעות לכם, ועל הטבות במסים?
אלה שני תחומים שונים.

כמו כן, הזכויות השונות המגיעות לכן תלויות בפרמטרים רבים ושונים. לא ניתן לענות על שאלה זו באופן כללי.

אני מציעה לכם דבר ראשון לשבת ולברר מול העובדת הסוציאלית במחלקה בה בנך מטופל מה מגיע לכם מהגופים השונים ואיך ניתן לפנות אליהם. העובדות הסוציאליות אמורות להיות מעורות בכל הפרטים האלה ובכל הפרוצדרות ולתמוך במשפחות המטופלים בעניינים אלה. כמו כן גם בפניה לביטוח לאומי עצמו תוכלו לקבל פרטים.

במידה ואתם נתקלים בבעיה מולם אני מציעה לנסות ולפנות לעמותה לזכויות החולה.

במידה ואתה כן מעוניין לברר לגבי טיפולים רפואיים להם בנך זכאי - זהו כן נושא הטיפול של הפורום ואשמח אם תוכל לחדד ולהבהיר את השאלה.

רפואה שלמה
מעין

בנך יכול וצריך לפנות למוסד לביטוח לאומי אגף נכות כללית ולהגיש תביעה.

שלום זיו,
זכויות הנובעות מהביטוחים השונים (בקופת החולים, ביטוח לאומי, ביטוחים משלימים וכן הלאה) נקבעות על פי קריטריונים שונים, לא ניתן לתת תשובה על שאלה כזו מבלי לדעת את הפרטים, האבחונים, הצרכים הטיפוליים וכן הלאה. אני מציעה לכם להעזר בעובד/ת הסוציאלי/ת במקום בו מאושפזת החולה.

מעין

פניתי לעובדת הסוציאלית במקום האשפוז והיא אמרה לי שהיא דואגת לחולים להוסטלים וכו"ו ושאני אפנה לרווחה בעירייה !!

אשמח אם את תוכלי קצת לפרט כי רציתי לפנות למרכז למימוש זכויות (לבנת פורת) והתגובות פה לא היו משהו טוב במיוחד .

אז אם אפשר לקבל קצת כיוון !

שלום זיו.
תחום העיסוק העיקרי של הפורום הוא זכויות רפואיות - כלומר זכויות הנוגעות לטיפול רפואי ולא זכויות ביטוחיות - כלומר זכויות הנובעות מהסכם ביטוחי כלשהו ובאות למעשה לפצות ולתמוך בנפגעים. הזכויות הרפואיות נובעות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, וממומשות בעיקרן דרך קופות החולים (מקצתן נובעות מחוקים אחרים וחוזרי מנכ"ל ומטופלות באמצעות משרד הבריאות), בעוד שזכויות ביטוחיות מטופלות על ידי גורמים כגון ביטוח לאומי וביטוחים פרטיים.
כשאתה שואל על מכלול הזכויות המגיעות לחולה כלשהו הנושא מורכב - האם אתה שואל על הטיפולים המגיעים לו? האם אתה שואל על עלויות הטיפול וההשתתפות העצמית? האם אתה שואל על זכויות ביטוחיות - כלומר קצבאות שונות מביטוח לאומי? האם אתה שואל על הקלות והטבות במסים? לא כל אלו הם תחום ההתמחות של פורום זה. ומעבר לכך, התשובות לשאלות האלו מותנות בהיכרות מעמיקה יותר עם המקרה, עם איבחונים, קריטריונים שונים של החולה, מצבו והטיפול בו ולכן לא ניתן לענות לשאלה כללית כזו.

החברה למימוש זכויות רפואיות הינה חברה עסקית לכל דבר ועניין המתמחה בתחום תמורת שכר. איני מעורה בתנאי ההסכמים מולם ואיני מעורה בתחומי העיסוק המדוייקים שלהם, ולכן אין הרבה שאני יכולה להגיד לך עליהם.

מפליא אותי לשמוע שלא קיבלתם את התמיכה מהעובדת הסוציאלית במקום האשפוז.
בכל מקרה אני מציעה לכם לפנות לעמותת עוצמה - פורום ארצי של נפגעי נפש ומשפחותיהם, שם פעילים מומחים לנושא, ובעמותה יש ידע רב שיעמוד לשירותכם ושם תוכלו לקבל מידע מדוייק יותר לגבי הזכויות השונות המגיעות לכם.

מעין

שלום חגית, אני מציעה לך להפנות את השאלה לפורום ביטוחי בריאות בפורטל בכדי לקבל מענה ממומחים בתחום.

מעין

אני מציעה דבר ראשון לדבר עם שתי קופות החולים ולראות מה ניתן לעשות ישירות דרכם.
במידה ואתה נתקל בבעיות אנא פנה שנית לפורום.

מעין

שיחה עם שתי הקופות והסבר הבעיה הביאה אותה על פיתרונה, למרות שלא האמנתי שהבעיה שלי טיפול על אוזן קשבת.

תודה

שלום דוד,
ברמת העיקרון מאחר וכל אחד מכם מבוטח בפני עצמו ואינו תלוי מבחינה ביטוחית בבן זוגו, ומאחר ששניכם זכאים להחזרים על טיפולי פריון, אכן מגיע לכל אחד מכם החזר מקופת החולים שלו על הטיפולים. אתם מבוטחים כיחידים ולא כזוג.
במקרה ואתם נתקלים בבעיה אנו פנו שוב לפורום.

מעין