פורום זאבת, לופוס - יש לך שאלה?

ענת שלום
למעשה המהלך האופייני של פיברומיאלגיה הוא מהלך של עליות וירידות עם תקופות טובות יותר ופחות. נראה שתקופה של חוסר פעילות, משנית לסיבה אחרת כמו למשל אשפוז, עשוייה לגרור החמרה במצב. מאידך גיסא יש לציין שפיברומיאלגיה איננה מחלה פרוגרסיבית ולמרות העליות והירידות אין התדרדרות לאורך זמן.
המלצתי החמה היא לנסות לחזור לפעילות גופנית באופן הדרגתי בעקבות האשפוז עם דגש על פעילות אירובית מתונה אך סדירה. הליכה, שחייה או רכיבה על אופניים עשויים להתאים להגדרה זו. בנוסף יש כיום מספר תרופות עם יעילות מוכחת לפיברומיאלגיה וביניהן ניתן למנות את הליריקה, הסימבלטה והמילנאציפראן (איקסל). מומלץ להבדק על ידי ראומטולוג ולדבר איתו על היתרונות והחסרונות של תרופת אלו במקרה שלך.

מוטי שלום
בדיקות המעבדה שציינת אינן מעידות על קיומה של מחלה ספציפית. יש לזכור שפיברומיאלגיה איננה מחלה דלקתית ואינה מאופיינת בנוכחות של סמנים כלשהם בדם. מצד שני נוכחות של נוגדן כמו שהזכרת (ANA) היא ממצא שכיח אצל אנשים רבים שאינם חולים. אמנם נכון שנוגדן זה מופיע אצל חולים הסובלים מזאבת ומחלות אוטואימוניות נוספות אך ברוב המקרים הנוגדן אינו מעיד על קיומה של מחלה. בהקשר זה הקליניקה היא החשובה: רק אם קיימים סימפטומים המחשידים לקיומה של מחלה אוטואימונית יש להוסיף ולחפש מחלה כזו.

הסימפטומים שאתה מתאר נשמעים מתאימים ללחץ על עצבים ברמת עמוד השדרה המוקרן לרגל. אינך מפרט את תוצאות בדיקות ההדמייה אך לרוב קיימים בעיות של דיסקים ובעיות דומות הקשורות לגיל והשאלה היא לפענח את משמעותן הקלינית. יתכן שבדיקות EMG יכולה לעזור כי בדיקה זו תדגים את ההולכה החשמלית בגפיים התחתונות ותראה אם אכן הבעייה מתאימה לבעייה של לחץ על עצב ואז ניתן יהיה לנסות לאתר את איזור הלחץ. במקביל יתכן שיש מקום לבצע בדיקות דם נוספות כדי לחפש מקורות לדלקת וזאת בהתאם לסימפטומים נוספים מהם את ה (אולי) סובל. בשורה התחתונה נראה שיש צורך בבדיקתך הפיזית על ידי ראומטולוג כדי לקדם את האבחנה באופן משמעותי.

יעל שלום
תלונה כמו שלך עשוייה להגרם על ידי מחלות שונות לרבות מחלות דלקתיות המערבות שרירים ורקמות חיבור (למשל מחלה הנקראת Polymyalgia rheumatica) וכן מחלות בלתי דלקתיות כמו פיברומיאלגיה. כמו כן מצבים נוספים כמו שימוש בתרופות שונות או הפרעות אנדוקריניות (הורמונאליות) עשיות לתרום לבעייה. מומלץ לבצע בדיקות דם בסיסיות כולל שקיעת דם , CRP, תפקוד בלוטת התריס ו - CPK ולהמשיך בבירור בהתאם לתוצאות. בדיקת ראומטולוג עשוייה להיות צעד הגיוני להמשך הבירור לאחר ביצוע הבדיקות.

יורי שלום,
אם בדיקת הקריאוגלובולינים היתה חיובית בכייל משמעותי כפי שאתה מתאר, יחד עם RF חיובי (שאופייני גם הוא במקרים של המצאות קריאוגלובולינים) סביר להניח שלא מדובר בממצא מקרי. זאת בייחוד לאור ההסתמנות הקלינית של אקרוציאנוזיס. ממצאים אלו אכן מעלים חשד למחלה הנקראת קריאוגלובולינמיה - מחלה שאמנם קשורה במקרים רבים להפטיטיס אך - לא תמיד. הייתי ממליץ להבדק על ידי ראומטולוג ולבצע בירור סרולוגי מלא (כלומר בדיקות דם מקיפות יותר) כדי לנסות להגיע לאבחנה מדוייקת. כמובן העובדה שהממצא ידוע כבר 6 שנים ולא קרה שום דבר רע - היא מרגיעה לגבי חומרת המצב.

מיכל שלום רב
סימבלטה אכן עלולה לגרום תופעות לוואי שונות מצד מערכת העיכול, כאשר השכיחה ביותר היא בחילות. התופעות נוטות לחלוף בהדרגה, אם כי כאשר הן מאד קשות לא ניתן להתמיד בנטילת התרופה. מומלץ לרוב ליטול את התרופה בשעות הערב על קיבה מלאה (ליתר דיוק לא על קיבה ריקה) ואז ללכת לישון. כמו כן מומלץ להתחיל את הטיפול במינון נמוך של 30 מ"ג ורק בהמשך לעלות למינון המלא של 60 - 120 מ"ג. בכל מקרה יש להדגיש שסימבלטה אינה התרופה היחידה לפיברומיאלגיה ואם הטיפול אינו עולה יפה עקב תופעות הלוואי - ניתן לשקול החלפה עם תרופה אחרת (כמו למשל ליריקה).

ענת שלום,
קשיים בבליעה כתוצאה מפעילות לקוייה של הוושט עשיים להופיע במספר מחלות אוטואימוניות ("מחלות של רקמת חיבור") כאשר הן אופייניות ביותר למחלת הסקלרודרמה. גם בדרמטומיוזיטיס תופעות כאלו אינן נדירות כלל ונובעות מפקוד לקוי של השרירים (הרצוניים והבלתי רצוניים) בוושט ובלוע. הקלה חלקית במצב ניתן להשיג על ידי שימוש בתרופות המפחיתות ייצור חומצה בקיבה, מכיוון שחלק מהנזק קשור לחזרה של תוכן קיבה חומצי לתוך הוושט (עקב חולשה של השריר הסוגר בחלק התחתון של הוושט) אשר גורמת נזק נוסף לוושט. מדובר בתרופות כמו אומפרזוול (לוסק, אומפרדקס בשמות המסחריים) וכדומה. גם הרמת מראשות המיטה, על ידי הגבהה של הרגליים האחוריות של המיטה מסייעת להקטין את התופעה. כדאי להתייעץ גם עם מומחה לגסטרואנטרולוגיה הבקיא בסיבוכים אלו של מחלות רקמת החיבור.
עוד יש לציין, שבדרמטומיוזיטס בכלל ובנוכחות בעיות כאלו בפרט, יש מקום לבצע בירור על מנת לשלול מחלת רקע שגרמה להתפרצות המחלה. כך למשל יש מקרים בהם מחלת הדרמטומיוזיטיס מתפתחת משנית למחלה ממארת כלשהיא (חשוב להדגיש שזה לא תמיד המצב והמחלה עשוייה להתפרץ גם ללא כל מחלת רקע). כך שבמקרה כזה צריך לשקול גם בדיקות הדמייה נוספות של מערכת העיכול, כמו גסטרוסקופיה ואף קולונוסקופיה (אם בדיקות אלו לא בוצעו בעבר הקרוב).
בברכה,
ד"ר אבלין
(ג"כ מזיכרון יעקב)

ד"ר אבלין, תודה רבה על תשובתך המקפת ועל הסיוע. כל הבדיקות שהזכרת לעיל אכן נעשו וכעת אמא שלי מאושפזת בראומטולוגיה ומקבלת מינון גבוה של סטרואידים ב- i.v. אנו מקווים לטוב למרות שהאבחנה בביה"ח אינה מעודדת כלל ועיקר. תודה רבה לך ושבת שלום, ענת

על פניו, הממצאים שמתוארים בבדיקת ה - CT מתאימים לאבחנה של סקרואילאיטיס. זוהי דלקת מפרקים המערבת את המפרקים האחוריים של האגן ואשר קיימת במחלות מסויימות כמו Ankylosing spondylitis, בדלקת המפרקים המלווה פסוריאזיס ועוד. דלקת כזו אינה קשורה לזריקה שקיבלת. אם אמנם זו האבחנה כדאי להתייעץ עם ראומטולוג שיבדוק אותך וישקול טיפול ארוך טווח לבעייה. כיום יש מספר תרופות אנטי דלקתיות יעילות למחלות מסוג זה (בעיקר מקבוצת תרופות ביולוגיות הנקראת אנטי TNF).

סופיה שלום
מדובר בתרופה טבעית שמקורה בהודו ואשר על פי המסורות הודיות שונות עשוייה להועיל למגוון רחב של מחלות כולל מחלות מפרקים. לאחרונה יש מספר מחקרים בבעלי חיים בנסיון לבדוק אם לתרופה יש באמת פעילות אנטי דלקתית, אך נכון להיום אין הוכחה שמדובר בתרופה יעילה (או אפילו בטוחה) לטיפול בדלקות מפרקים ולכן לא ניתן להמליץ על טיפול זה ובוודאי לא על הפסקת הטיפולים הרגיל.

קרן שלום
ממצא של ANA חיובי ותופעת רינו אינם מספיקים לאבחנה של לופוס. לופוס היא מחלה רב מערכתית המתבטאת בתופעות קליניות ומעבדתיות רבות נוספות. כמו כן הן תופעת רינו והן ממצא של ANA חיובי הם ממצאים שכיחים גם אצל אנשים שאינם חולים בלופוס או במחלה אוטואימונית אחרת. יחד עם זאת אני חושב שיש מקום להרחיב את הבירור ולבצע בדיקות נוספות כדי לראות אם אכן מדובר בביטוי של מחלה אוטואימונית ואם כן - איזו.

אופירה שלום
אם אכן האבחנה של סקרואילאיטיס ברורה בבדיקת ה - MRI, שהיא בדיקה מצויינת לנושא זה, סביר להניח שבכל זאת מדובר באבחנה נכונה. בדיקת ה - ANA אינה רלבנטית אגב לנושא זה כיוון שאין קשר בינה לבין מחלת ה - Ankylosing spondylitis לבין בדיקה זו. אם אמנם קיימת התלקחות של המחלה צריך לשקול טיפול אנטי דלקתי בתרופת יעילות כמו התרופות מקבוצת ה אנטי TNF. תרופות אלו ניתנות לשימוש בהריון למרות שאין נתונים חד משמעיים לגבי בטיחותן - בדומה לרוב התרופות. (יש בכלל תרופות מעטות ביותר שבטיחותן ידועה בצורה חד משמעית בהריון. יש כמובן תרופות מסויימות שאסורות לחלוטין, ואילו הרוב - לא קיים לגביהן מידע חד משמעי). מומלץ להבדק על ידי ראומטולוג ואם אכן הדלקת פעילה מבחינה קלינית - לשקול את המשך הטיפול אם על ידי ניקורים מקומיים ואם על ידי תרופות סיסטמיות.

סיגל שלום,
אם אכן קיימת אבחנה חד משמעית של סקרואילאיטיס, דלקת של מפרקי האגן האחוריים, נראה שמדובר בסוג של דלקת מפרקים המערבת מפרקים אלו. הדלקת הקלאסית שפוגעת במיקום הזה נקראת Ankylosing spondylitis אך גם דלקת המפרקים המלווה פסוריאזיס, והדלקת המלווה מחלת מעי דלקתית (כמו מחלת כרון) יכולים להתבטא בצורה דומה. מדובר בדלקת מפרקים שהיא לרוב כרונית ודורשת טיפול לאורך שנים. יחד עם זאת באמצעות טיפול נכון ניתן לצמצם מאד את הכאב ואף את הנזק הנגרמים על ידי דלקות אלו. כיום, הטיפול היעיל ביותר למחלות אלו הוא באמצעות תרופות מקבוצת התרופות הנקראת אנטי TNF. אלו הן תרופות ביולוגיות הניתנות בזריקה או בערוי. ישנן 3 תרופות בקבוצה זו כיום והן ואלו שמותיהן:Remicade, Humira, Enbrel.
יש לציין שהסלזופירין היא תרופה עם יעילות חלקית לטיפול במחלת ה - Ankylosing spondylitis אך למרבה הצער יעילותה היא בעיקר בנוגע למיקרים בהם יש פגיעה גם במפרקים היקפיים, כלומר מפרקים בגפיים העליונות והתחתונות (ברכיים, מרפקים וכו'). כאשר מדובר בסקרואילאיטיס, כלומר במעורבות של מפרקי האגן, הסיכוי לשיפור בעזרת הסלזופירין הוא נמוך.

ד"ר אבקש לדעת אייך יודעים שזה לא כרון הילד נתפס בגב ביקיצה של הבוקר האם יש בדיקות מסויימות שאפשר לעשות? האבחנה נעשתה רק ע"י סיטי גב, בדיקות הדם היו תקינות בתודה מראש סיגל

סיגל שלום
האפשרות של מחלת כרון עולה כאשר יש סימפטומים "חשודים" כמו שלשולים, כאבי בטן, דימומים ממערכת העיכול, וכו'. מחלה זו מלווה לרוב גם באנמיה ועלייה בשקיעת הדם. אם אין שום רמז קליני לקיומה של מחלת מעי דלקתית הרי שלא נראה שיש צורך לבצע בדיקות נוספות בכיוון זה.

רציתי להודות לך ד"ר אבלין על ההיתייחסות והתשובות המהירות מאחלת לך שבת שלום ושוב הרבה תודה סיגל

יתכן מאד שאכן מדובר בדלקת גידים מקומית שנגרמת על ידי המאמץ החדש והממושך שכרוך בנשיאת התינוק. אפשרות זו נתמכת על ידי העובדה שהכאב מוקל לאחר מנוחה. רק אם הכאב יתמיד ויחמיר הייתי מחפש סימנים של דלקת מפרקים. אפשרות נוספת שצריך לציין היא של Carpal tunnel syndrome - כאב הנגרם עקב לחץ על עצבים בשורש כפות הידיים. תופעה זו מתפתחת לעיתים קרובות בהריון אך משתפרת לרוב לאחר הלידה ולכן פחות סבירה במיקרה שלך.

איילת שלום,
לצערי קשה לקבוע ממה סובלת אימך על סמך נתונים אלו. אמנם, אם אכן קיימים עיוותים משמעותיים במפרקים, יתכן שמדובר במחלת מפרקים דלקתית כמו דלקת מפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) אך מצד שני יתכן גם שמדובר במחלה שאינה דלקתית כמו אוסטאוארטריטיס (הקשורה לשחיקת סחוסים). בדיקת ראומטולוג בודאי רצוייה, אבל אם התור מאד ארוך ניתן להתייעץ עם רופא המשפחה או עם אורטופד לגבי המשמעות של בדיקות המעבדה ושל הצילומים. אם הבדיקות תקינות ואם הצילומים מראים סימני שחיקה, יתכן שמדובר באמת באוסטאוארטריטיס, שבה ניתן לטפל גם באמצעות משככי כאב וגם באמצעים נוספים כמו פיזיותרפיה וטיפולים במסגרת של מרפאת כאב. אם בדיקות הדם מראות סימנים ברורים של דלקת ואם רופא המשפחה או האורטופד מתרשמים מנוכחות סימני דלקת ברורים, כדאי לנסות להגיע בדחיפות רבה יותר לבדיקת ראומטולוג ולרוב ניתן להתקבל באופן דחוף בעזרת פנייה אישית של רופא המשפחה.

טל שלום,
יש מקרים בהם זריקה מקומית של סטרואידים גורמת דווקא להחמרת הכאב ביום - יומיים הראשונים כתוצאה מתגובה דלקתית שיוצר החומר בו מומסת התרופה. תופעה זו נפוצה יותר בתכשירים מסויימים מאשר באחרים ולרוב משתפרת כאמור כעבור יום - יומיים. ניתן להיעזר בתרופות נוגדות דלקת כמו אתופן. לאחר מכן צפוי שיפור, כתוצאה מפעילות הסטרואידים עצמם. במקרים נדירים יותר יתכנו תופעות לוואי חמורות יותר של הזריקה, כמו למשל זיהום מקומי או פגיעה בגיד.