פורום צינתור, צינתור לב, צינתורים - יש לך שאלה?

יוסל שלום.
אין ספק שיש לטפל בבעיה שיש לך בעורק המפשעה. את הבעיה יתכן שניתן לפתור בקלות באמצעות צנתור, ולכן רצוי לפנות בהקדם לרופא כלי דם כדי שיפנה אותך למצנתר המבצע פעולות מסוג זה. בהחלט זה יכול לגרום לאימפוטנציה, אך פתיחת ההיצרות בעורק הרגל לא בהכרח תעזור לבעיה זו. בכל מקרה, זהוא תחום של רופאי כלי דם ולכן כדאי לך להתייעץ עם רופא כזה ולא עם קרדיולוג.

דני שלום.
אין כל בעיה לקחת ויאגרה עם התרופות שאתה מתאר. הבעיה היחידה עם ויאגרה היא בנטילתה עם תרופות מרחיבות כלי דם מסוג ניטרטים (ניטרו בספריי איזוקט, ניטרו גליצרין, מונוניט, מונוקורד, מונולונג וכו'). פרט לקבוצה זו, אין כל בעיה עם תרופות אחרות.

דני שלום.
אין כל בעיה בנטילת ויאגרה עם התרופות שהזכרת. הבעיה היחידה עם ויאגרה ותרופות אחרות נוגעת לתרופות ממשפחת הניטרטים (ניטרוגליצרין, מונוניט, מונולונג, מונוקורד, איזוקט). אין כל בעיה עם תרופות אחרות.

כמה זמן אחרי נטילת איזוקט מותר לקחת ויאגרה?

באופן עקרוני, קשה לי לדעת מה חומרת הדלף שיש לך במסתם, אולם מתוך הנחה שהדלף הוא אכן קטן או מינימלי, אין כל סיכון כמעט ביצירת זיהום במסתם, ובמידה ולרופא יש ספק לגבי הסיכון, הרי שהוא ימליץ לך על טפול אנטיביוטי מונע חד פעמי לפני ההשתלה. אגב, השתלת מפרק ירך אינה כרוכה בזיהום נדיר יחסית. בכל מקרה יש להתייעץ עם הרופא המנתח לפני הניתוח.

ראובן שלום.
השתלות מסתם אאורטלי בגישה מילעורית (דרך העור, בצנתור), מבוצעות כעת במספר מרכזים בארץ, כאשר המובילים בהם הם איכילוב, תל השומר, בילינסון, הדסה ירושלים ושערי צדק. ברוב המרכזים מתמקדים בשיטה שבה נכנסים כמו בצנתור רגיל דרך המפשעה וזו הגישה הטרנספמורלית. במיעוט מן המרכזים מבצעים גם את השיטה הטרנסאפיקלית, כלאמר דרך חוד הלב. שיטה זו מצריכה פתיחה מסויימת של בית החזה על ידי כירורגים, ולכן שיטה זו בשימוש אך ורק אצל חולים שאצלם לא ניתן להבצע את הפעולה דרך עורק המפשעה או העורק התת בריחי. אם אתה מעוניין בפרטים נוספים, תיצור איתי קשר ואשמח להשביר לך. במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), אני אחראי על התחום המדובר.

אייל שלום.
מדובר אכן בטיפול חדשני אבל לא כזה הניתן במקום צנתור. אנסה להסביר בצורה הכי פחות מורכבת.

כלי הדם בלב נוטים להסתם עקב טרשת עורקים אותו תהליך כרוני שגורם לאורך שנים להתפתחות הצרויות בעורק ומואץ בהשפעות גורמים כמו עישון, שומני דם , יתר לחץ דם וסוכרת.

חולים אלה עם מחלת לב כלילית , כלומר טרשת עורקים הסותמת או מצרה את העורקים הכליליים המזינים את הלב עצמו מבצעים צנתור אבחנתי שמטרתו אבחון הבעיה ואם קיימת תכנון הטיפול.

הטיפול יכול להיות:
תרופתי ( במקרים קלים של חסימות לא משמעותיות כדי למנוע את התקדמותם.
הרחבה על ידי באלון ו/או סטנט ( תומכון) באותם מקרים בהם הדבר אפשרי , למעשה ברוב המקרים הדבר אפשרי.
ניתוח מעקפים . מיועד כאשר אין אפשרות טכנית להרחבה של העורק על ידי סליל תומך או כאשר הסיכון לכך גבוה מידי

יש קבוצעה של חולים עם מחלה טרשתית קשה ומפושטת שלא ניתן לטפל בהם לא על ידי צנתור טיפולי ולא על ידי ניתוח. בחולי אלה נעשה ניסיון טיפולי על ידי הרקה ישירות לב של חומר ביוכימי שגורם למיחה של כלי דם חדשים. מדובר במחקר בלבד הניתן בשלב זה רק לאוטם חולים שלא מועמדים לא לצנתור טיפולי וגם לא לניתוח.

טובי

בכל זאת מצורפת תשובה

נראה לי שהשאלה מעט מאוחר מידי. את הקומדין יש להפסיק לפחות 4 ימים טרם הצנתור, ולעבור לטיפול בזריקות קלקסאן, אותן מפסיקים ביום הצנתור. במידה והצנתור אכן מחר, יש לדחות את הצנתור ולקבל הוראות מדוייקות מן הרופא המצנתר.

קרין שלום.

השפעה של קומדין נמשכת שלושה עד ארבעה ימים לאחר נטילת הכדור . השפעת הכדור גורמת לפגיעה במנגנון קרישת הדם באופן שלא מאפשר לבצע צנתור המחייב דקירה של עורק גדול.

מסיבה זו למעט מקרי חרום דחופים בייותר ( הבמהלך אוטם חד כאשר חי החולה בסכנה מיידית ללא התערבות דחופ) מקובל להפסיק את הטיפול בקומדין ארבעה עד חמישה ימים לפני הצנתור. באותם חולים שחיבים לקבל תרופות נוגדות קרישה (חולים עם מסתם מלאכותי למשל) מחליפים את הקומדין בזריקות שהשפעתן נמשכת שעות מספר כך שניתן לבצע את הצנתור ללא השפעתן וחדשה מיד לאחר הצנתור.

טובי

אורן שלום.
כאבים לאחר השתלת סליל תומך הינם שכיחים, ונובעים פעמים רבות על רקע פציעת העורק בזמן ההרחבה. במקרים אלו, שיקול דעתו של שרופא המצנתר חשובה, למרות שבמספר מקרים יתכן שארעה חסימה של העורק המטופל, אולם אז חייבים להיות סימנים מובהקים שיעידו על אוטם שריר הלב. ברוב המקרים כאמור, אין כל בעיה למרות הכאב שנמשך מספר ימים וחולף בהמשך.

רונילי שלום.
במידה ואכן אמך בת ה-86 סובלת מהיצרות קשה של המסתם האאורטלי, מומלץ ורצוי לעבור השתלה או החלפה של המסתם. בשל גילה המופלג, הסיכון הניתוחי גבוה יחסית, ולחולים אלו אנו מציעים לעבור את הפעולה במהלך צנתור. זו טכנולוגיה חדשה יחסית, הקיימת רק ב-4 השנים האחרונות, והיא מבוצעת במספר מרכזים בארץ, כולל במרכז הרפואי תל-אביב (איכילוב) בו אני וצוות רופאים מבצעים את הפעולה. במידה ואת מעוניינת לשמוע יותר על הפעולה, ולראות אם אמך מתאימה לפעולה זו, נא צרי עימי קשר בטלפון 052-4266855, ואשמח לעזור לך.

טועים הרוקחים וכל שאר היועצים.

שימוש באספירין (קרטיה=אספירין ) מקובל מאד לפני הצנתור ואפילו לפני ניתוחים של הלב וכלי הדם. יש שיפור משמעותי בתוצאות תחת אספירין בעיקר אם החשד למחלת לב כלילית גבוה.

הסכנה של דמם נמוכה ביותר.בצנתורים טיפוליים מקובל, תוך כדי הצנתור לתת נוגדי קרישה חזקים הרבה יותר ללא סכנה משמעותית לדמם.

טובי

ממצאי הבדיקה מעידים עם מחלת לב כלילית, כלומר הצרויות בעורקים המזינים את הלב וגורמים קיפוח בזרימת הדם לשריר הלב באופן שפוגע בתפקודו.

בהתחשב בעובדה שהנבדק בן 52 וממצאי האקו לב מלמדים על פגיעה בינונית בתפקוד חדר שמאל יש צורך בביצוע צנתור בהקדם. יש סיכוי סביר שניתן יהיה לבצע רוסקולרזיציה ( חידוש אספקת הדם דרך העורקים המוצרים) בין אם על ידי צנתור טיפולי ( באלון וסטנט) ובין אם בניתוח.

ללא צנתור יש סיכון גבוה לפיו תתפתח בהקדם אי ספיקת לב ואפילו הפרעות קצב מסכנות חיים.

צר לי שאני לא איש בשורות. לא ניתן לחזות את התקדמות המחלה. יתכן ויעברו ימים, שבועות ,חדשים ושנים ולא יקרה דבר ( לא תהייה החמרה) מאידך המצב עלול להחמיר במהירות.

אנא גש לרופא קרדיולוג בהקדם עוד לפני החג.
טובי

צר לי אך התופעה לא מוכרת לי בוודאי לא מתחומי הקרדיולוגיה. לא ציינת בשום מקום אם אתה סובל ממחלת לב ואם עברת צנתור. מהשאלה כפי שנסחת אותה ניתןל הבין שכן אך דרושים פרטים נוספים כמו ממצאי הצנתור אם בוצע וכו.

שאלה אחרת. האם ביצעת בדיקות דם כולל ספירת דם והאם היו תקינות?

טובי

כן נעשתה בדיקת דם כולל ספירת דם והתוצאות תקינות .
לא בצעתי בעבר צינתור .

היות וכך אני מציע לך לפנות למומחה בתחומי הרפואה הפנימית לברור התסמינים עליהם אתה מתלונן. בתחומי הקרדיולוגיה אני לא נתקלתי בצבר כזה של תלונות המלמד על בעיה לבבית. כמומחה לרפואה פנימית אני יכול לומר לך שתלונותיך אכן מחייבות ברור ככל הנראה בכיוון אנדוקריני או רוימטולוגי.
טובי

אין צורך כעת לפנות לנוריולוג. תבקשי הפניה לבדיקת הולכה עצבית מהאורטופד או מרופא המשפחה. למיטב ידיעתי אין כל בעיה לבצע בדיקת הולכה עצבית עם קוצב לב. יתכן ויבקשו אישור קרדיולוג לכך. הבדיקה הצמה לא משפיעה על הקוצב. הקוצב רגיש בראש ובראשונה לשדות מגנטיים.
טובי

דר' טובי רסין

אני מאד מודה לך על המענה המהיר, תשובותיך המקצועיות והמקיפות ובמיוחד לאמפטיה למצבה של אמי.

תודה

מצטער מאד לקרוא על אימך. מהתיאור שלך עולה כי עיקר בעייתה היא בברך ולא כל כך בירך. כדי שתביני למה אני מתכוון אני מבקש לתת לך מספר הסברים קצרים.

המטומה גדולה במפשעה עלולה לגרום נזק תפקודי בשלוש מנגנונים שונים.
א. פגיעה בעורק שדרכו נעשה הצנתור באופן שגורם הצרות וקיפוח בזרימת הדם. במקרה כזה אימך היתה מתלוננת על כאב לאחר מאמץ הליכה. הברך לא היתה קורסת.
ב. פגיעה בעצב שעובר ליד העורק עקב לחץ של ההמטומה הגדולה שנוצרה במקום. במקרה כזה היתה מתלוננת על הפרעות תחושה ולא רק הפרעה בעמידה וישור הברך.
ג. פגיעה בשרירי הירך עקב לחץ של ההמטומה על השרירים וגרימת איסכמיה ונמק חלקי שלהם. במקרה כזה באמת היתה מרגישה חולשה של ישור הברך והברך היתה קורסת.

כל המנגנונים הללו אינם תיאורטיים אלא סיבוכים אפשריים מוכרים וידועים של המטומות גדולות בירך. ממליץ על פנייה לאורטופד שיבדוק את הענין.

מאחל לאימך רפואה שלמה במהרה.
טובי

לדר' טובי תודה רבה על תשובתך המהירה והמעמיק

אמי אמרה לי שבנוסף לכך שהברך קורסת לה כשהיא נוגעת ברגל יש לה תחושה מוזרה כאילו זו לא הרגל שלה. ההרגשה מאד לא נעימה וזה כמובן עד היום כלומר כבר כמעט 5 חודשים. חוסר התחושה הזו מתחיל מהברך ומטה. האם בעקבות כך היא זקוקה לרופא נוירולוג וגם אורתופד? בנוסף לכל גם שתלו לה קוצב לב האם זה יכול להוות בעיה בבדיקות עם מכשיר EMG?

נוסף לכך, האם ישנם מקרים רבים שלאחר צינתור קורה דבר כזה כפי שקרה לאמי ?

ב''שוק'' יש מספר רב יחסית של יצרני סלילים תומכים. בעקרון יש שני סוגי סלילים תומכים. כאלה המשחררים תרופה וכאלה ללא תרופה. הסוג הראשון של סליל תומך משחרר תרופה קרוי סייפר ולכן שם זה הפך ל''מותג''.במקור סייפר מיטווצר על ידי חברת גונסון את גונסון אבל יש סלילים משחרר תרופה אחרים המיוצרים על ידי יצרנים אחרים והם טובים לא פחות. בעקרון החלוקה היא כאמור לפי סוג הסליל התומך משחרר תרופה או ''רגיל''.

ההבדל בין בין סליל משחרר תרופה לרגיל קשור לסיכון של הצרות חוזרת בפרק זמן של כתשעה חודשים מהצנתור. הסיכון עומד על סביב 40% בסלילים תומכים רגילים וכעשרה אחוז בסלילים מצופים. לסליל מצופה חסרון בגלל היותו משחרר תרופה והוא סיכון של ''טרומבוזיס'' לכן חולים לאחר השתלת סליל תומך משחרר תרופה חייבים לקחת תרופות לדילול דם ( אספירין וגם פלביקס) לפחות לשנה ורצוי יותר. שילוב זה לאורך זמן מעלה סכנה של דמם.

בכל המחקרים שהשוו בין סוגי הסלילים התומכים לא נמצא הבדל בסיכון למוות. כלומר השימוש בסוג אחד לא מהווה יתרון השרדותי על הסוג השני.

בקיצור לכל סוג סליל תומך יש יתרונות וחסרונות. ההחלטה איזה סוג אינה כלכלית ( המצופה עולה פי 6 בערך מהרגיל) אלא רפואית ואנגיוגרפית. כלומר מבוססת על מחלות הרקע סוג ההצרות, קוטר העורק ואורל ההצרות. סליל מהסוג שציינת הוא סליל רגיל לא משחרר תרופה. הוא נחשב סליל תומך מעולה.
טובי

לאחר הצינטור שעברתי קיבלתי מרשם לפלביקס אך קופת החולים אמרה לי שהיא לא בסל ונתנה לי תחליף של תרופה בשם קלופידוגרל .
האם יש הבדל בתרופה ?והאם כדי לי לקנות פלביקס באופן אצמאי?

דורית שלום.
בהחלט ניתן לבצע זאת, אך זה תלוי בגודל וסוג המסתם. דברי איתי בטלפון כדי שאוכל לקבל פרטים מלאים. 052-4266855.